糖尿病周围神经病变病例分享
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病例分享
攀枝花市第二人民医院 代莉
A
1
病例一资料
A
2
体格检查
A
3
实验室检查
A
4
辅助检查
A
5
入院诊断
A
6
治疗经过
A
7
治疗经过
A
8
治疗结果
A
9Biblioteka Baidu
体会
❖一、糖尿病周围神经病变的诊断标准 ❖Ø 明确的糖尿病病史； ❖Ø 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； ❖Ø 临床症状和体征与DPN的表现相符； ❖Ø 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： ❖①温度觉异常； ❖②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； ❖③振动觉异常； ❖④踝反射消失； ❖⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢。 ❖----排除其它病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎 退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性 病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引 起的神经毒性作用以及A 肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损1伤0 。
经病变临床诊断方法的价值评估，中国糖尿病杂志, 2014,22(2),122-124.）
❖ 该患者停用二甲双胍等口服药物，改为胰岛素强化血糖控制，是缓解 糖尿病周围神经症状的基础。
❖ 多种治疗手段联合使用，有效缓解神经疼痛症状。 ❖ 针对DPN的诊治，早诊断、早治疗、联合治疗。
A
16
谢 谢！
A
17
✓ 唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制，可预防或延缓1型糖尿病患者
DPN和CAN的发展，以及减慢某些2型糖尿病患者神经病变的进展。（2015年ADA
新推荐）
❖ 通常采用以下顺序治疗DPN患者的疼痛症状：甲钴胺和α-硫辛酸、传统 抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药物、阿片类止痛药、 物理治疗等。
体会
❖二、糖尿病周围神经病变最常见的分型如下： ❖Ø 远端对称性多发性神经病变 ❖Ø 局灶性单神经病变 ❖Ø 非对称性的多发局灶性神经病变 ❖Ø 多发神经根病变 ❖Ø 自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、 消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
最近， Russo GT等人发现在服用二甲双胍的2型糖尿病病人 中，糖尿病神经病变与同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12水平 和MTHFR C677T基因突变无明显关系。二甲双胍治疗与轻度 维生素B12水平降低有关,与DPN无关。
Diabetic neuropathy is not associated with homocysteine, folate, vitamin B12 levels, and MTHFR C677T mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin. J Endocrinol Invest. 2015 Aug 2. [Epub ahead of print]
A
13
体会
四、二甲双胍与DPN的关系 ❖国内外学者观点有争议
❖国内、外学者认为二甲双胍可能减少消化道对叶酸和VitB12 的吸收，进而引起或加重DPN 的发生。
尹苓． 二甲双胍对血清维生素B12水平及糖尿病周围神经病变的影响［D］． 山东大学， 2010．
ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes: an Asian Pacific perspective .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255-266.
觉阈值测定( VPT)等。
A
12
体会
三、DPN的管理和治疗基于三个原则: ❖ 强化血糖控制(即使该证据的益处对2型糖尿病患者具有争议) ❖ 对因治疗（改善循环、抗氧化应激、神经修复、改善代谢等） ❖ 对症治疗
(Saad Javed, Uazman Alam， Rayaz A Malik，et al. Burning through the pain: treatments for diabetic neuropathy.Diabetes, Obesity and Metabolism)
A
14
体会
五、DPN治疗新进展 ❖红细胞生成素类似物 ❖血管紧张2型II受体拮抗剂 ❖鞘内药物注射 ❖新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他 等。
A
15
治疗结果评价
❖ 该患者诊断DPN明确，属于远端对称性多发性神经病变，是糖尿病周 围神经病变最常见类型。
❖ MNSI与神经传导速度NCV有较高的一致性，MNSI≥2.5分时，诊断ＤＰ Ｎ价值较好，且诊断价值相当，NCV操作相对繁琐，耗时较长，患者 不易配合,MNSI操作相对简单、耗时短.（鲍娟.唐彦.谈跃等，糖尿病周围神
A
11
体会
❖ 三、DPN的筛查方法和神经电生理检查：
❖ 临床评分系统：神经症状／神经缺陷评分（ＮＳＳ ／ＮＤＳ）、密歇根神经病变筛选法（ＭＮＳＩ） 和多伦多临床评分系统（ＴＣＳＳ）等。
❖ 神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV) ❖ 形态学检查－皮肤活检、神经活检 ❖ 其他诊断和评估方法：定量感觉检查( QST)、振动
攀枝花市第二人民医院 代莉
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病例一资料
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体格检查
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实验室检查
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辅助检查
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入院诊断
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治疗经过
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治疗经过
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治疗结果
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9Biblioteka Baidu
体会
❖一、糖尿病周围神经病变的诊断标准 ❖Ø 明确的糖尿病病史； ❖Ø 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； ❖Ø 临床症状和体征与DPN的表现相符； ❖Ø 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： ❖①温度觉异常； ❖②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； ❖③振动觉异常； ❖④踝反射消失； ❖⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢。 ❖----排除其它病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎 退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性 病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引 起的神经毒性作用以及A 肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损1伤0 。
经病变临床诊断方法的价值评估，中国糖尿病杂志, 2014,22(2),122-124.）
❖ 该患者停用二甲双胍等口服药物，改为胰岛素强化血糖控制，是缓解 糖尿病周围神经症状的基础。
❖ 多种治疗手段联合使用，有效缓解神经疼痛症状。 ❖ 针对DPN的诊治，早诊断、早治疗、联合治疗。
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谢 谢！
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✓ 唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制，可预防或延缓1型糖尿病患者
DPN和CAN的发展，以及减慢某些2型糖尿病患者神经病变的进展。（2015年ADA
新推荐）
❖ 通常采用以下顺序治疗DPN患者的疼痛症状：甲钴胺和α-硫辛酸、传统 抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药物、阿片类止痛药、 物理治疗等。
体会
❖二、糖尿病周围神经病变最常见的分型如下： ❖Ø 远端对称性多发性神经病变 ❖Ø 局灶性单神经病变 ❖Ø 非对称性的多发局灶性神经病变 ❖Ø 多发神经根病变 ❖Ø 自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、 消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
最近， Russo GT等人发现在服用二甲双胍的2型糖尿病病人 中，糖尿病神经病变与同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12水平 和MTHFR C677T基因突变无明显关系。二甲双胍治疗与轻度 维生素B12水平降低有关,与DPN无关。
Diabetic neuropathy is not associated with homocysteine, folate, vitamin B12 levels, and MTHFR C677T mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin. J Endocrinol Invest. 2015 Aug 2. [Epub ahead of print]
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体会
四、二甲双胍与DPN的关系 ❖国内外学者观点有争议
❖国内、外学者认为二甲双胍可能减少消化道对叶酸和VitB12 的吸收，进而引起或加重DPN 的发生。
尹苓． 二甲双胍对血清维生素B12水平及糖尿病周围神经病变的影响［D］． 山东大学， 2010．
ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes: an Asian Pacific perspective .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255-266.
觉阈值测定( VPT)等。
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体会
三、DPN的管理和治疗基于三个原则: ❖ 强化血糖控制(即使该证据的益处对2型糖尿病患者具有争议) ❖ 对因治疗（改善循环、抗氧化应激、神经修复、改善代谢等） ❖ 对症治疗
(Saad Javed, Uazman Alam， Rayaz A Malik，et al. Burning through the pain: treatments for diabetic neuropathy.Diabetes, Obesity and Metabolism)
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体会
五、DPN治疗新进展 ❖红细胞生成素类似物 ❖血管紧张2型II受体拮抗剂 ❖鞘内药物注射 ❖新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他 等。
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治疗结果评价
❖ 该患者诊断DPN明确，属于远端对称性多发性神经病变，是糖尿病周 围神经病变最常见类型。
❖ MNSI与神经传导速度NCV有较高的一致性，MNSI≥2.5分时，诊断ＤＰ Ｎ价值较好，且诊断价值相当，NCV操作相对繁琐，耗时较长，患者 不易配合,MNSI操作相对简单、耗时短.（鲍娟.唐彦.谈跃等，糖尿病周围神
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体会
❖ 三、DPN的筛查方法和神经电生理检查：
❖ 临床评分系统：神经症状／神经缺陷评分（ＮＳＳ ／ＮＤＳ）、密歇根神经病变筛选法（ＭＮＳＩ） 和多伦多临床评分系统（ＴＣＳＳ）等。
❖ 神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV) ❖ 形态学检查－皮肤活检、神经活检 ❖ 其他诊断和评估方法：定量感觉检查( QST)、振动