糖尿病周围神经病变

指标 左足外观 临床表现 正常 异常 无 有 存在 得分 0 1 0 1 0 0.5 指标 右足外观 临床表现 正常 异常 无 有 存在 得分 0 1 0 1 0 0.5
左足溃疡
右足溃疡
左侧踝反射
存在/亢进
右侧踝反射
存在/亢进
消失
存在 左拇指振动觉
1
0
消失
存在 右拇指振动觉
1
0
减弱
消失
0.5
1 减弱 0.5 消失 1
3.
其他诊断和评估方法 QST定量感觉检查

QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有 髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能

VPT振动觉阈值测定

简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT> 25伏特作 为评判足溃疡风险的重要指标
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糖尿病周围神经病变的诊断
致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩 张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
10g

1.
神经系统检查
筛查方法


温 度 觉

踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下
128Hz音叉振动觉
肢深感觉的功能情况。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查
2.
神经电生理及形态学检查

神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)

适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者， 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗 飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。
减弱
消失
0.5
1 减弱 0.5 消失 1
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左足单丝检测
正常 0
右足单丝检测
正常 0
糖尿病周围神经病变的预防
Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy
控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 加强足部护理 定期进行筛查及病情评价
全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN
局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、
Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大 多数在数月后自愈。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy

症状及体征
3.
非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现
血管
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
病史

糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史


饮酒史
既往病史 等等
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长
因子（NGF）缺乏等
自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关
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糖尿病周围神经病变的病理改变
Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 有髓鞘 神经纤维


通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。

形态学检查

皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 NCV
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查
对症治疗：主要是针对疼痛的治疗
治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→
三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等
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糖尿病周围神经病变的治疗
Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
控制血糖
2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖
对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，
应该每隔3-6个月进行复查
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糖尿病周围神经病变的治疗
Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
对因Fra Baidu bibliotek疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段
血糖控制 神经修复：如甲钴胺 抗氧化应激：如α-硫辛酸 改善微循环：如前列腺素E2 改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂 其他：如神经营养
到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉
缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy

1.
神经系统检查
筛查方法

振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末 端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的 状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答 错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动 觉存在。
也即“狭义DPN”
Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005
症状及体征
1.
远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢

主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多
从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。

体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退 或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。
2.
单 丝 压 力 觉
痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应
温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。
以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)， 将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉
症状及体征
5.
自主神经病变：

心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗 死，心脏骤停或猝死。


消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。
泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、 阳痿、月经紊乱等。

其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导

目前尚无统一诊断标准 检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳 试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、 频谱分析等。
其他糖尿病自主神经病变

目前尚无统一诊断标准， 主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。
肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。
4.
多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近
端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深
度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并 在6个月后达到平台期。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
冠位MRI的T1加权像薄层（2－3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断
与确诊。
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糖尿病周围神经病变的诊断标准
Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与DPN的表现相符；
水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5 % ，感觉神经功能减 退的相对危险度( R R ) 降低4 0 %
即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱
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密歇根神经病变筛查表
Michigan Neuropathy Screening Instrument
筛查表病人版
由15个问题组成 由病人自己填写 1-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-15题每回答一个“
是”将加1分，7和13题每回答一个“否”将加1 分，4和10题不计分
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密歇根神经病变筛查表(NSS)
9、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？ 10、你大部分时间会感到虚弱无力吗？ 11、你的症状在夜间是否会更严重？ 12、你的下肢在走路时受过伤吗？ 13、你行走时能感觉到你的双足吗？ 14、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？ 15、你作过截肢手术吗？
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体格检查（密歇根筛查量表）
为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现
得分信息
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密歇根神经病变筛查表
请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题 : 1、你的下肢或足部有麻木感吗？ 2、你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？ 3、你的双足有感觉过敏的现象吗？ 4、你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？ 5、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？ 6、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？ 7、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？ 8、你曾经有过足部溃疡吗？
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查
3.
其他诊断和评估方法

神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成 的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量 表，多用于DPN的流行病学调查。

脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的
糖尿病周围神经病变
Diabetic Peripheral Neuropathies
什么是糖尿病周围神经病变？
糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，
DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现
周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。
最多见为：
慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变
以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：
① ② ③ ④ ⑤
温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；
振动觉异常；
踝反射消失； 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢
排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）
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糖尿病自主神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy 糖尿病性心脏自主神经病变
2
糖尿病周围神经病变有哪些类型？
Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy 远端对称性多发性神经病变
是糖尿病周围神经病变最常见类型
局灶性单神经病变
或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经
非对称性的多发局灶性神经病变
同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)
多发神经根病变
最常见为腰段多发神经根病变
主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状
自主神经病变
糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
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糖尿病周围神经病变的病因和发病机制？
Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy
节段性脱髓鞘
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性
无髓鞘 神经纤维 轴突变性
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病理生理改变
结构改变 神经 功能异常
末梢轴突消失 局灶性脱髓鞘 轴突神经胶质染色体脱离
神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 血小板及红细胞聚集
传导速率↓ 感觉阈值↑ 轴突转运↓ 感觉减退、感觉异常疼痛
血流 运动期间血流不能增加 神经内膜氧张力↓