职业病诊断文书书写表格模板
企业诊断职业病诊断文书
企业诊断职业病诊断文书
尊敬的企业领导：
根据您的委托，我们对贵企业进行了一次职业病诊断。
经过仔细观察和检查，我们发现了一些问题和隐患，现将诊断结果如下：
一、工作环境问题：
1. 缺乏通风设备，空气质量不佳；
2. 工作场所摆放杂乱，存在绊倒风险；
3. 噪音和振动较大，影响员工身体健康。
二、员工健康问题：
1. 长时间久坐导致腰椎压力过大；
2. 积极适应性应激反应不足，缺乏心理调节能力；
3. 长期加班导致员工过劳。
基于以上诊断结果，我们建议贵企业采取以下措施改善现状：
1. 安装通风设备，改善空气质量；
2. 组织员工整理工作场所，减少事故风险；
3. 减少噪音和振动，保障员工身体健康；
4. 设置站立办公桌，鼓励员工适度运动；
5. 加强心理健康教育，提升员工心理调节能力；
6. 合理安排工作时间，避免过度加班。
希望贵企业能重视职业健康问题，保障员工身心健康，提高工作效率和生产力。
如有任何疑问或需要进一步帮助，请随时与
我们联系。
谨致敬意！此致
敬礼。
职业病诊断证明书
职业病诊断证明书职业病诊断证明书是一种重要的医学文件，用于确认患者是否患有特定的职业病。
根据相关法律法规的规定，职业病诊断证明书是职业病患者获得工伤保险、劳动能力鉴定、劳动争议处理等权益的重要依据。
本文将详细介绍职业病诊断证明书的标准格式及其内容要求。
一、职业病诊断证明书的标准格式职业病诊断证明书普通采用A4纸大小，纸张的左上角应标明“职业病诊断证明书”字样。
具体的标准格式如下：1. 页眉部份页眉部份应包括以下内容：- 医疗机构名称：填写出具该证明书的医疗机构的全称。
- 医疗机构地址：填写医疗机构所在地的详细地址。
- 电话：填写医疗机构的联系电话。
- 邮编：填写医疗机构所在地的邮政编码。
2. 主体部份主体部份应包括以下内容：- 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、出生年月日、身份证号码等。
- 工作单位信息：填写患者所在工作单位的名称、地址、行业性质等。
- 职业病病种：填写患者所患职业病的具体病种。
- 诊断依据：填写医生对患者进行诊断的依据，可以包括病史、体格检查、辅助检查等。
- 诊断日期：填写医生对患者进行诊断的具体日期。
- 诊断结果：填写医生对患者所患职业病的诊断结果，包括病情程度、病情稳定性等。
3. 页脚部份页脚部份应包括以下内容：- 医生签名：医生在证明书上签字，并注明医生的职称和医师执业证书号码。
- 出具日期：填写医生出具该证明书的具体日期。
二、职业病诊断证明书的内容要求职业病诊断证明书的内容应准确、详细，以便于相关部门和个人核实和使用。
以下是职业病诊断证明书的内容要求：1. 患者基本信息患者基本信息应包括患者的姓名、性别、出生年月日、身份证号码等。
这些信息是确认患者身份和进行后续工伤保险等申请的重要依据。
2. 工作单位信息工作单位信息应包括患者所在工作单位的名称、地址、行业性质等。
这些信息有助于确认患者的工作环境和职业暴露情况。
3. 职业病病种职业病病种应准确填写患者所患职业病的具体病种。
职业病诊断文书书写表格模板
记录人：
编号： 第 页共 页
注 1：本记录任何一项不够填写，均可附页。 注 2：本记录由诊断机构留存。
图A.3 职业病诊断讨论记录
医师签名：
3
A.4 职业病诊断证明书见图A.4。
姓名 用人单位名称
职业病危害因素接触史： 诊断结论：
职业病诊断证明书
性别
编号： 身份证号码
处理意见：
诊断医师： （签名）
年月日
诊断机构： （公章） 年月日
注：如对本诊断结论有异议，可在接到本证明书三十日内向 定。
省（区、市） 市（区）卫生局申请设区的市级职业病鉴
图A.4 职业病诊断证明书
A
4
□职业性眼病 □职业性耳鼻喉口腔疾病 □职业性肿瘤 □其他职业病
劳动者职业 病危害因素 接触史（不 够填写可附 页）
起止时间
年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月
工作单位
劳动者提供的资料： □劳动关系证明材料；□劳动者的身份证复印件； □职业病诊断资料 本人声明提供的所有资料是真实的。
1. 劳 动 者 职 业 史 和 职 业 病 危 害 接 触 史 （ 包 括 在 岗 时 间 、 工 种 、 岗 位 、 接 触 的 职 业 病 危 害 因 素 名 称 等 ）。
（）
2.劳动者工作场所职业病危害因素检测结果。
（）
3.劳动者职业健康检查结果（如系粉尘接触者，应提供相隔 6 个月以上合格的高仟伏胸片或数字化摄影胸片(DR)至
常用职业病诊断文书及格式
A.1 职业病诊断就诊登记表见图A.1。
劳动者姓名
职业病诊断就诊登记表
性别
年龄
编号：
联系电话
身份证号码
职业病诊断鉴定流程、记录、申请表、清单、委托书、鉴定书示范文本模板
附件1职业病诊断鉴定流程图附件2申请职业病诊断鉴定须知一、当事人对职业病诊断有异议的，可以在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向作出诊断的医疗卫生机构所在地市级卫生健康主管部门申请首次诊断鉴定。
当事人对首次诊断鉴定结论不服的，可以在接到职业病诊断鉴定书之日起15日之内，向省级卫生健康主管部门申请最终诊断鉴定。
卫生健康主管部门可以指定办事机构，具体承担职业病诊断鉴定的组织和日常性工作。
职业病诊断鉴定实行两级诊断鉴定制，省级职业病诊断鉴定结论为最终鉴定。
二、申请职业病诊断鉴定必须如实提交以下各项材料：（一）职业病诊断鉴定申请书；（二）职业病诊断证明书；（三）申请省级诊断鉴定的还应当提交市级职业病诊断鉴定书。
当事人应一并提交身份证明材料，并提供身份证明原件查验。
当事人为单位的，办理人应提交单位授权委托书。
当事人应对其提交的材料的真实性负责。
提交的材料为复印件的，应加盖单位公章或加捺指模并签名确认，注明提交日期和“与原件相符”字样。
三、当事人在职业病诊断鉴定办事机构规定的期限内不能提供必要的材料，书面说明正当理由的，职业病诊断鉴定办事机构不予受理当事人的职业病诊断鉴定申请。
四、职业病诊断鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断鉴定有关的资料。
五、如当事人不按照相关规定提供材料的，承担不利后果。
当事人签名（或盖章）：年月日附件3职业病诊断鉴定办事机构职业病诊断鉴定工作流程记录）卫职鉴〔20 〕号附件4附件5职业病诊断鉴定材料提交清单职业病诊断鉴定办事机构：现有□本人（请填写姓名）/□本单位（请填写单位名称）提交关于（请填写姓名）的以下职业病诊断鉴定材料：1、资料□原件/□复印件共页；2、资料□原件/□复印件共页；3、资料□原件/□复印件共页；4、资料□原件/□复印件共页；5、资料□原件/□复印件共页；6、资料□原件/□复印件共页。
提交者签名（或盖章）：提交时间：年月日职业病诊断鉴定办事机构职业病诊断鉴定申请回执职业病诊断鉴定申请当事人：你方于今天向我办提出职业病诊断鉴定申请，并提交上述“材料提交清单”所列的材料。
因工负伤或职业病劳动能力鉴定表
年月日
申请人所在单位盖章
年月日
医疗检查情况：（应根据申请人提出的鉴定项目作必要的医疗检查，并将医疗检查单据、报告等粘贴在本栏）
检查医师签名（盖章）：
日期：年月日
医院门诊办公室（医务科）盖章
日期：年月日
劳动能力状况技术鉴定组意见：
鉴定人签名：
盖章
日期：年月日
职工劳动能力鉴定委员会结论：
审核人签名：
因工负伤或职业病劳动能力鉴定表
申请人姓名：身份证号码：
现居住地址：
邮编：联系电话：
所在居委会地址：
邮编：所在区县：
申请人所在单位名邮编：
单位代码：所在区县：
贴近半年一寸报名照
因工负伤或患职业病的具体情况
1、因工负伤或职业病初次诊断时间：
2、因工负伤或患职业病的简要经过：
3、因工负伤主要部位或职业病名称：
盖章
日期：年月日
(完整版)14：职业病涉及的所有文书格式
附件2职业病诊断与鉴定文书（样式）1、职业病诊断申请书2、职业病诊断资料提交通知书3、职业病诊断受理通知书4、职业病诊断不予受理通知书5、职业病诊断延期通知书6、职业病诊断记录7、职业病诊断证明书8、职业病鉴定申请书9、职业病鉴定资料提交通知书10、职业病鉴定资料签收单11、职业病鉴定受理通知书12、职业病鉴定不予受理通知书13、职业病鉴定抽取专家通知书14、职业病鉴定专家抽取记录15、职业病鉴定调查取证记录16、职业病鉴定会通知书17、职业病鉴定双方当事人陈述记录18、职业病鉴定专家讨论记录19、职业病诊断鉴定书职业病诊断申请书编号：职业病诊断资料提交通知书__________________________：本诊断机构已于________年____月____日收到关于________（劳动者）的职业病诊断申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，请你们在收到本通知之日起10日内，向本诊断机构如实提供以下资料，务请协助。
本诊断机构地址____________________________邮编___________，联系电话___________，联系人__________职业病诊断机构(盖章)年月日附：一、用人单位应当如实提供以下有关资料并加盖单位公章：□该劳动者职业史、既往史；□该劳动者职业健康监护档案复印件；□该劳动者职业健康检查结果；□该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件；□如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张；□与该劳动者职业病诊断有关的其他资料。
二、劳动者也可以提供与职业病诊断有关的资料。
三、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，用人单位未按时、如实提供有关资料，导致职业病诊断无法进行的，应当承担法律责任。
备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
编号：职业病诊断受理通知书____________________________：本诊断机构于________年_____月_____日收到关于___________（劳动者）的职业病诊断申请书及所附资料，经审核，认为符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，决定予以受理。
职业病诊断证明书
职业病诊断证明书职业病诊断证明书是一种用于确认职工是否患有职业病的重要文书。
根据相关法律法规的规定，职业病诊断证明书是职工获得工伤待遇和相关权益的必备材料。
本文将详细介绍职业病诊断证明书的标准格式，包括文档标题、证明内容、证明要素等。
1. 文档标题职业病诊断证明书2. 证明内容本证明书依据《中华人民共和国职业病防治法》和相关法律法规的规定，经过专业医疗机构的诊断，证明以下职工患有职业病：姓名：XXX（职工姓名）性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX工作单位：XXX职业病名称：XXX诊断时间：XXX3. 证明要素3.1 职工基本信息职业病诊断证明书应包括职工的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等。
3.2 工作单位信息证明书中应包含职工所在的工作单位的相关信息，如单位名称、地址等。
3.3 职业病名称证明书应明确指出职工所患的职业病的名称。
3.4 诊断时间证明书应注明职工被诊断为职业病的具体时间。
4. 证明书格式职业病诊断证明书应采用标准的文书格式，包括文档标题、证明内容、证明要素等。
4.1 文档标题职业病诊断证明书4.2 证明内容在证明内容部分，按照上述要素填写职工的基本信息、工作单位信息、职业病名称和诊断时间。
4.3 证明要素在证明要素部分，按照上述要素的顺序逐一列出职工的基本信息、工作单位信息、职业病名称和诊断时间。
5. 其他注意事项5.1 专业医疗机构职业病诊断证明书的诊断应由具备相应资质的专业医疗机构进行，确保诊断结果的准确性和权威性。
5.2 法律法规依据证明书应明确引用《中华人民共和国职业病防治法》和相关法律法规的规定，以增加证明书的合法性和权威性。
5.3 盖章和签字证明书应由专业医疗机构的负责人签字，并加盖医疗机构的公章，以确保证明书的真实性和有效性。
综上所述，职业病诊断证明书是一种用于确认职工是否患有职业病的重要文书。
本文详细介绍了职业病诊断证明书的标准格式，包括文档标题、证明内容、证明要素等。
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工种
岗位
接触的职业病危害因素 名称
。
当事人：（签章）
日期： 年
月日
代理人姓名 代理人签名：
代理劳动者（ ） 代理人身份证号码
代理用人单位（ ）
联系电话
日期： 年
月日
注 1.劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。 注 2.委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上签名确认。 注 3.资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。 注 4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。 注 5.提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。
记录人：
编号： 第 页共 页
注 1：本记录任何一项不够填写，均可附页。 注 2：本记录由诊断机构留存。
图A.3 职业病诊断讨论记录
医师签名：
3
A.4 职业病诊断证明书见图A.4。
姓名 用人单位名称
职业病危害因素接触史： 诊断结论：
职业病诊断证明书
性别
编号： 身份证号码
处理意见：
诊断医师： （签名）
机构（公章） 年月 日
图A.2 关于请提供职业病诊断有关材料的函
2
A.3 职业病诊断讨论记录见图A.3。
职业病诊断讨论记录
被诊断人姓名： 诊断事项： 参加诊断医师和人员： 诊断时间：________年___月___日 诊断地点：
一、诊断医师个人意见
二、综合分析
三、表决情况
四、依据的诊断标准
五、诊断结论
年月日
诊断机构： （公章） 年月日
注：如对本诊断结论有异议，可在接到本证明书三十日内向 定。
省（区、市） 市（区）卫生局申请设区的市级职业病鉴
图A.4 职业病诊断证明书
A
4
□职业性眼病 □职业性耳鼻喉口腔疾病 □职业性肿瘤 □其他职业病
劳动者职业 病危害因素 接触史（不 够填写可附 页）
起止时间
年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月
工作单位
劳动者提供的资料： □劳动关系证明材料；□劳动者的身份证复印件； □职业病诊断资料 本人声明提供的所有资料是真实的。
1. 劳 动 者 职 业 史 和 职 业 病 危 害 接 触 史 （ 包 括 在 岗 时 间 、 工 种 、 岗 位 、 接 触 的 职 业 病 危 害 因 素 名 称 等 ）。
（）
2.劳动者工作场所职业病危害因素检测结果。
（）
3. 个月以上合格的高仟伏胸片或数字化摄影胸片(DR)至
常用职业病诊断文书及格式
A.1 职业病诊断就诊登记表见图A.1。
劳动者姓名
职业病诊断就诊登记表
性别
年龄
编号：
联系电话
身份证号码
联系地址
用人单位
用人单位联系人
联系电话
单位地址
邮政编码
劳动者
既往病史
提起 诊断的 职业病 种类
□职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 □职业性化学中毒 □物理因素所致职业病 □职业性传染病 □职业性皮肤病
少 2 张）
（）
4.与诊断有关的其他资料
（）
如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章，以保证所提供资料的真实性。
如果你单位在规定的时间内没有提供上述有关资料，职业病诊断机构将依有关法律法规处理。
职业病诊断机构地址：
；
邮政编码：
；
联系人：
；联系电话：
；
传真：
。
抄送：（用人单位所在地安全生产监督管理部门、劳动者）。
1
A.2 关于请提供职业病诊断有关材料的函见图A.2。
图 1 职业病诊断就诊登记表
关于请提供职业病诊断有关材料的函
编号：
（用人单位）：
你单位
（先生/女士）要求进行职业病诊断。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断
工作需要，请你单位在 10 个工作日内向职业病诊断机构提供以下资料（打“√”部分）：