胸腔穿刺、腹腔穿刺共35页文档
胸腹腔腔穿刺[五篇范例]
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胸腹腔腔穿刺[五篇范例]第一篇：胸腹腔腔穿刺胸腔穿刺术［适应证］胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸水压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸水需胸腔内注入药物者。
［禁忌证］病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。
［用品］胸腔穿刺包l件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50m1注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。
［方法］１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。
重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
２、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。
包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。
３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。
左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。
助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。
５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
［注意点］１、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。
２、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
３、抽液量。
抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。
以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200mL。
４、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。
内科四大穿刺
适应症 1．外伤性血气胸。
2．诊断性穿刺。
3．气胸、胸腔积液。
禁忌症（相对） 1．病情垂危者。
2．有严重出血倾血，大咯血。 3．严重肺结核及肺气肿者。
第 一部分 操作步骤
方法步骤
１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患 者可在病床上取斜坡卧位。 ２、气胸穿刺部位一般取病侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺部位宜取胸部 叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包 裹性积液，宜根据超声检查所见决定穿刺部位。 ３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、 铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 ４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指 与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当 穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液 （气）。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入 胸腔。 ５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
第 一部分 禁忌症
禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、肠梗阻。 6、非腹腔积液者。 7、凝血机制障碍。 8、穿刺部位皮肤软组织感染。 9、妊娠。
第 一部分 操作步骤
1、 部位选择 （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～ 2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈 合 （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界 处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺 多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2、 体位参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服， 以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者 行实验性穿刺，取侧卧位为宜。
四大穿刺,骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺
潍坊市人民医院 肾内科 徐新伟
目标要求
掌握胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓 穿刺术、腰椎穿刺术的方法及注意事项
目的 基本方法 注意事项
用于检查胸腔积液的性质、抽液 减轻压迫症状或通过穿刺给药等。
适应症
1．外伤性血气胸。 2．诊断性穿刺,以确定积液性质。 3．胸腔积液。 4．脓胸。 5.胸腔内注射药物或人工气胸治 疗。
4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入 胸腔，始终保持胸腔负压。
5）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透 膈损伤腹腔脏器。
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观察病情
术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出 冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等“胸 膜反应”情况 。
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术后观察病人呼吸、脉搏、血压情况，观察 有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发 症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。
目的 基本方法 注意事项
㈠适应症
1．诊断性
⑴检查脑脊液的性质成分，对诊断颅 内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性 脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神 经系统疾病有重要意义。
⑵测定颅内压力，了解有无颅内压增 高或减低。
⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内 是否阻塞及其程度。
⑷注入造影剂或核素等介质以行神经 影像学检查。
目的 方法 注意事项
1.）腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时 损伤充盈膀胱。
2.）体位 :患者多取平卧位或斜坡卧位。
３）选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂 前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损 伤腹壁动脉； ② 脐与耻骨联合连线中点 上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无 重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平 线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于 诊断性穿刺;④少量积液，尤其有包裹性 分隔时，须在B超指导下定位穿刺。
四大穿刺
4 腰椎穿刺术
腰椎穿刺术
【适应症】 1、了解脑脊液性质明确诊断。 2、测颅压。 3、了解蛛网膜下腔是否梗阻。 4、鞘内注射药物。 【禁忌症】 1、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。 2、休克、衰竭、濒危状态或有明显出血倾向。 3、穿刺部位皮肤炎症。 4、颅后窝占位性病变。 5、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
1 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术
【适应症】 1、抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌 及病理学检查。 2、缓解胸水引起的压迫症状。 3、胸腔内注射药物。
【禁忌症】 1、严重心肺功能不全。 2、严重出血倾向。 3、穿刺部位肺大泡。 4、单侧全肺切除而对侧胸腔积液。 5、严重肺结核及大咯血。
注意事项
2017
四大穿刺
诊断教研室
四大穿刺
胸腔穿刺
腹腔穿刺
腰椎穿刺
骨髓穿刺
胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺俗称临床“四 大穿刺”，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医 疗人员在临床工作中必须掌握的基本功之一。
目的要求
目的 要求
一 掌握胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓 穿刺术的操作方法和操作步骤及无菌观念。 熟悉胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓
3
骨髓穿刺术
骨髓穿刺术
【适应症】 1、血液病的诊断。 2、血液病治疗中疗效观察。 3、恶性肿瘤怀疑骨髓转移者。 4、寄生虫学检查。 5、骨髓液的细菌学检查。
【禁忌症】 1、血友病。 2、严重凝血功能障碍者。 3、穿刺部位有感染者。
注意事项
1、术中注意观察患者有无头晕心悸等不适症状。 2、骨穿针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺 针。 4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不 可强行进针，以免断针。 5、抽取骨髓涂片检查时应缓慢增加负压，当注射器内见血 后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。取下注射器时，应迅速 插回针芯，以防骨髓外溢。
《胸腹腔腔穿刺[五篇范例]》
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《胸腹腔腔穿刺[五篇范例]》第一篇：胸腹腔腔穿刺胸腔穿刺术［适应证］胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸水压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸水需胸腔内注入药物者。
［禁忌证］病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。
［用品］胸腔穿刺包l件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50m1注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）。
［方法］１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。
重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
２、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。
包裹性积液，宜根据x线或超声检查所见决定穿刺部位。
３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。
左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。
助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。
５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
［注意点］１、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。
２、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
３、抽液量。
抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。
以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。
４、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。
四大穿刺技术
位
穿 刺 部
位
选叩诊为实音及 听诊呼吸音明显 减低处，一般常 选腋后线与肩胛 下角线之间第7～ 9肋间，也可在腋 中线、腋后线第 6～8肋间、腋前 线第5～6肋间穿 刺。 现术前多作超声 检查确定穿刺点 及进针深度，并 注意参照X线检查 结果及查体情况。 包裹性积液及少 量积液者，则必 须于X线检查及超 声检查标记定位 后穿刺或超声引 导下穿刺。
人冲洗胸腔用）等。
病 人 准 备
向患者说明穿刺目的，消除 顾虑；对于精神紧张者，可于 术前半小时给地西泮（安定） 10mg或苯巴比妥（鲁米那钠） 100mg等肌注以镇静。剧烈咳 嗽者可给予止咳剂（如可待因、 氨酚待因等，同时具有镇痛作 用）。
体
1. 患者多取坐位。面向椅背，两手 交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上， 使肋间隙增宽； 2.不能坐起者，可采取半卧位，举起 患侧上臂。
腹 腔 穿 刺
腹腔穿刺：用穿刺针经腹壁刺入 腹膜腔的穿刺技术。 诊断性腹腔穿刺，1880年Mikulicz 首次应用于临床。本方法简便经 济，痛苦甚小，罕有并发症，诊 断价值较大。 一般腹腔积液(血)200ml，腹腔穿 刺即可得到阳性诊断结果。是临 床常用的辅助诊断方法。
适 应 症
内科： 1.明确腹腔积液的性质，找出病原， 协助诊断。 2.大量腹水导致呼吸困难，适量的 抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压 力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸 困难等症状，减少静脉回流阻力， 改善血液循环。 3.经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或 治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、 利尿药等。 4.注入定量的空气(人工气腹)以增加 腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺， 减小肺活动度，促进肺空洞的愈合， 在肺结核空洞大出血时，人工气腹 可作为一项止血措施。 重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗 引流以减少有害物质的吸收，为重 症胰腺炎的一种辅助治疗方法。
临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿
2、向患者说明穿刺目的，消除顾虑；交代可能出现的并发症，签署 穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴 比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨 酚待因。
3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少 15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
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4
胸膜反应
胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反 射所致，精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起 疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸 膜反应的发生率明显高于再次胸穿者，年轻患者 对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高， 在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更 高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易 耐受各种刺激有关。操作不熟练，术前定位不准 确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均 是引起胸膜反应的原因之一。
②出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。 损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈， 以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：①立即 停止穿刺；②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次， 如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。
6、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。 7、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难
胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、导尿
一、胸腔穿刺术的操作步骤1.穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。
2.向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。
3.准备消毒器械及穿刺包。
4.扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。
5.一般选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。
6.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
7.检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。
8.2％利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。
9.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。
10.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。
11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。
12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。
13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。
14.抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。
稍用力压迫片刻，用胶布固定。
15.将抽出液送化验、记量。
16.术后嘱病人静卧。
告诉病人有不适立即通知工作人员。
17.整理物品。
重要提示：①严格无菌操作。
始终保持胸腔负压，穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭；避免在9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器；③一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；但如为脓胸，应尽量抽净。
--------------------------------------------------------------------------------------------------------二、腹腔穿刺术的操作步骤1.戴工作服、帽子、口罩，洗手。
2.病人说明穿刺目的。
3.备消毒器械及穿刺包。
4.告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。
5.病人坐在靠背椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位均可。
内科常用临床技能操作规范5种
内三科常用临床技能操作规范目录一、胸膜腔穿刺术二、腹腔穿刺术三、骨髓穿刺术四、腰椎穿刺术五、导尿术一、胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
1主要作用①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
2适应症状1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。
3禁忌症状1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2. 对麻醉药过敏。
3﹒凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或不合作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
4术前准备1．了解、熟悉病人病情。
2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
5操作步骤体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。
内科四大穿刺-胸穿腹穿腰穿骨穿
胸腔穿刺【适应证】为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。
【禁忌证】（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。
【胸腔穿刺的注意事项】（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。
（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。
（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。
并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。
（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。
（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。
并应随时观察患者的变化。
如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。
并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。
另根据病情做相应处理。
（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。
必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。
（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。
（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内【如何选择胸腔穿刺定位点】(1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X 线及B超定位。
穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。
(2)包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。
(3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。
因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。
【胸腔穿刺的全过程】1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
图文并茂 胸腔穿刺、腹腔穿刺
第 一部分 操作步骤
一、术前准备
⒈实习医师的准备：查阅病历，了解腹部B超结果及穿刺目的，重点测血压、 脉搏等生命征，量腹围，检查腹部移动性浊音。其他准备同胸腔积液穿刺 术前准备。 ⒉患者准备：嘱其排空尿液以防穿刺损伤膀胱。其他注意事项同胸腔穿刺。 3.物品及器械准备：腹腔穿刺包、治疗盘 （内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、局 麻药-2%利多卡因）、注射器、帽子、 口罩、无菌手套（两副）、0.1％肾上 腺素、容器、试管等。
内科四大穿刺
胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术
郝柯
第 一部分 浆膜腔的概念
人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为浆膜腔，分别由壁层胸膜、腹膜、心 包膜和脏层胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。 在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出， 并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。正常成人胸 腔液<20ml，腹腔液<50ml,心包腔液30-50ml，在腔内 主要起润滑作用。 当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液， 分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。 当胸膜腔、腹膜腔内 出现气体时，分别称 为气胸、气腹。
第 一部分 操作步骤
8.穿刺： 右手握持穿刺针（无菌纱布包裹），将三通活栓转到与胸腔关闭处（或用血 管钳夹闭硅胶管），将穿刺针尖斜面向上。 以左手食指、中指固定并绷紧穿刺部位的皮肤(此时告知患者穿刺过程中不要 讲话和咳嗽，有不适即摇手示意)，右手持针经穿刺部位所在肋间隙的下一肋 骨上缘沿麻醉针进针路线垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失 时，表明已进入胸膜腔(此时可见硅胶管与 针头相接处有液体)。 接上50ml注射器，转动三通活栓使其与胸 腔相通（或令助手放开止血钳），并用止血 钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移 动。术者用注射器抽液。
肿瘤科四大穿刺术
注意事项
穿刺针及抽吸针必须干燥，以免溶血 抽取骨髓液一瞬间有特殊疼痛。 涂片见到骨髓小粒，初步可判断取材良好。 胸骨穿刺时要特别注意穿刺深度，以免刺透内板损伤心脏及主动脉。 一般将固定钮固定在1.0cm左右（小儿0.2-0.6cm之间），穿刺时应使针 与胸骨成30-40°角斜向进入。 2岁以内幼儿，以胫骨粗隆前下方为好，其他穿刺部位尚未骨化好。 穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针
并发症 1.出血与血肿 2.感染 3.血管损伤 4.血栓与栓塞 5.血气胸
胸腔穿刺个人体会
1.体位：坐位、弓背位，特殊情况：患者卧床：建议床旁彩超引导， 选择腋中线为佳 2.选择穿刺点：一定要结合彩超定位点及叩诊；方便患者； 3.进针：下一肋缘上方；边进针边回抽；进针4-5cm回抽不出就得重新 尝试； 4.扩皮：小心导丝打折； 5.抽出气体不要紧张，检查针头与注射器是否旋紧；
腹穿禁忌症
1．肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。 2．肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。 3．包虫病及卵巢囊肿者。 4、严重肠胀气。 5、躁动不能合作者
操作方法
1．体位 根据病人情况选择体位，患者可取适当体位如半卧位、平卧位，少 量腹水可取患侧侧卧位。 2．选择适宜的穿刺点 ①脐与左髂前上棘连线的中、外1／3交点，此处不易 损伤腹壁动脉，为腹穿最常用穿刺点；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、 偏左或偏右1.5cm处，此处无重要脏器且易愈合；③侧卧位可取脐水平线与腋 前线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少量腹水的诊断性穿刺； ④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸 甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 3．自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布 固定 4．用2％利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻醉。 5．术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针经麻醉处垂直缓缓刺 入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突然消失时，即可抽取腹水，如为诊断性 穿刺，可直接用50m1注射器及适当针头进行；如为腹膜腔内注药，待抽到腹 水后即可将药液注入腹腔。 6．放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定后嘱 患者静卧休息。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩 张引起血压下降或休克。
四大穿刺
操作方法（ 操作方法（四）
若欲了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验， 若欲了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验，即 在测初压力后，由助手压迫一侧颈静脉约10s,正常 在测初压力后，由助手压迫一侧颈静脉约10s,正常 10s, 时脑脊液压力立即上升1倍左右，解除压力后10 10时脑脊液压力立即上升1倍左右，解除压力后1020s又迅速将至原来水平 称为该侧动力试验阳性， 又迅速将至原来水平， 20s又迅速将至原来水平，称为该侧动力试验阳性， 表示蛛网膜下腔通畅。 表示蛛网膜下腔通畅。 若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力上升， 若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力上升，则为动 力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。 力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。
胸膜腔穿刺
禁忌症： 禁忌症： 包括不合作的病人； 包括不合作的病人； 未经纠正的出凝血异常疾病； 未经纠正的出凝血异常疾病； 呼吸功能不全或不稳定除非是行治疗性胸膜穿刺术 才能缓解； 才能缓解； 心脏血流动力学不稳定或心律不齐； 心脏血流动力学不稳定或心律不齐； 不稳定性心绞痛。 不稳定性心绞痛。 相对禁忌症： 相对禁忌症： 机械通气和大泡性肺疾病； 机械通气和大泡性肺疾病； 在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。 在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。
腰椎穿刺
腰椎穿刺术 常用于检查脑积液的性质，对诊断脑炎、 常用于检查脑积液的性质，对诊断脑炎、 脑血管病变、脑瘤等有重要意义； 脑血管病变、脑瘤等有重要意义； 亦可测定颅内压力，了解蛛网膜是否阻塞; 亦可测定颅内压力，了解蛛网膜是否阻塞 实行脊髓腔或脑室造影。 实行脊髓腔或脑室造影。 有时用于鞘内注射药物治疗等 。
操作方法（ 操作方法（二）
常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾， 常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾，用1﹪-2% ﹪ 普鲁卡因（先作皮试） 普鲁卡因（先作皮试）或2%的利多可因自皮肤至 的利多可因自皮肤至 椎间韧带作局部麻醉， 椎间韧带作局部麻醉，抽吸后注药以防注入血管 内。 术者用左手固定穿刺点皮肤， 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与 脊柱垂直的方向缓慢刺入。 脊柱垂直的方向缓慢刺入。 成人进针深度约为4-6㎝ 儿童则为2-4㎝ 成人进针深度约为 ㎝，儿童则为 ㎝。 当针头穿过韧带与硬脑膜时， 当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消 失。
四大穿刺
(一)胸腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3．胸腔内注射药物或行人工气胸治疗。
【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。
（一）操作规程1．操作前准备（1）明确需要胸腔穿刺的临床情况（适应证）：①诊断性穿刺，以确定积液的性质。
②穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。
③胸腔内注射药物或人工气操作胸治疗。
（2）判断患者是否可以进行胸腔穿刺：①相对禁忌证，出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
②绝对禁忌证，胸腔穿刺术原则上无绝对禁忌证。
（3）不同胸腔穿刺的适用情况（判断要进行何种胸腔穿刺）：①诊断性胸腔穿刺，胸腔积液量少，仅为明确胸腔积液性质，无需放液减压时可选择。
②胸腔穿刺抽液，中至大量胸腔积液，为明确胸腔积液性质及放液减压，解除患者呼吸困难症状时可行胸腔穿刺抽液。
③胸腔穿刺抽气：大于30％且小于50％压缩体积的闭合性气胸，或气胸急诊状态时可行胸腔穿刺抽气。
④胸腔内给药：结核性滲出性胸膜炎或肺癌胸膜转移的患者可以根据病情选择胸腔内给药。
（4）与患者和家属沟通，签署穿刺同意书。
告知患者可能的并发症：气胸、出血、感染、损伤周围组织，血管、神经、胸膜反应，药物过敏、手术不成功、麻醉意外、心脑血管意外、其他不可预料的意外。
（5）准备用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、可待因片、胶带、多余胸腔积液容器、弯盘等。
2．操作步骤（1）与患者沟通：介绍自己，核对姓名、性别、床号等，询问有无药物（特别是局部麻醉药）过敏史，同时嘱咐患者操作前注意事项（是否排尿等）。
（2）再次确认患者的病情、体征：测量脉搏和血压、再次胸部重点查体，查看X线片和检查报告（B超），确认需要的操作无误。
（3）选择合适的体位，确定穿刺点：①患者体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
三大穿刺术(胸穿、腹穿、腰穿)-文档资料
注意事项（共用）
消毒范围应以穿刺点为中心直径15cm区域。消毒顺序由 内至外。接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处。
络合碘消毒两遍，（碘酊消毒时，待干后，用70%的酒 精涂擦两遍。问碘过敏史），第二遍范围减小。
注意消毒铺巾过程中的无菌观念。
标本的留取
第一管－常规检查 第二管－生化、其他检查 第三管－细胞学（病理学） 第四管－不加抗凝剂，观察是否凝集 立即送检
6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力 压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
7.术后2小时内由操作者或助手完成操作记录。
胸腔穿刺注意事项：
1.术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸，不要说话 。
2.穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进行听诊 和叩诊进一步证实穿刺部位。
3.进针深度要做到心中有数，不要太深。如果麻醉针抽不出 液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。
操作－－消毒、麻醉
操作－－穿刺
穿刺：左手固定穿刺部皮肤 右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁 张口深吸气，针锋突破感 助手用消毒血管放液后，束多头腹带，以防止腹压骤降，
内脏血管扩张引起休克
注意事项
术中应询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切 观察患者呼吸、脉搏及面色。 上述症状明显时，应 立即停止操作，并予以相应处理。
4.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色 苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等 胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡 沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1 ％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
5.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后 每次不超过1000ml。
胸腔穿刺、腹腔穿刺共37页
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
胸腔穿刺、腹腔穿刺
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
内科五大穿刺
常用穿刺术（一）胸腔穿刺术【适应范围】1.为检查积液的性质，协助临床明确病原诊断。
2.放液以减轻积液所引起的压迫症状或用于积液难于吸收时。
3.为治疗目的的需要向胸腔内注入药物。
【操作方法】1.病人反坐于靠背椅上，两手平放在椅背上；头部伏于前臂。
不能起床的重病患者可取半坐半卧位，患侧前臂置于枕部。
2.以胸部叩诊最实处为穿刺部位。
一般常用肩胛角线或腋后线第7-9肋间，也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
3.常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用1%普鲁卡因在穿刺点的下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。
4.术者用左手食指和中指固定穿刺点皮肤，右手将针尾上连接三通活栓（需将胸腔相通处关闭）或套有橡皮管（需将管口用血管钳关闭）或套有橡皮管（需将管口用血管钳夹闭）的穿刺针沿肋骨上缘麻醉点缓慢刺入，待针锋抵抗感消失时，即表示已穿入胸腔。
取注射器接通活栓或橡皮管处，转动三通旋钮或取下血管钳胸腔相通，然后再抽取胸腔内积液。
上述操作可重复进行，直至所需胸水量为止。
5.积液盛于消毒量杯内，以记录液量，送检或培养。
6.放液毕即拔出穿刺针，盖上无菌纱布，用胶布固定。
【注意事项】1.操作中应仔细观察病人的面色与反应，一旦头晕、面色苍白、汗出、心悸、胸部压迫、剧痛、连续性咳嗽或昏厥等表现，应立即停止抽液并做相应处理。
2.放液不可过多、过快。
首次量不超过600ml，以后亦不可超过1000ml。
诊断性抽液50-100ml 即可。
3.穿刺或抽液时，应注意严密消毒、无菌操作和防止空气进入空腔。
（二）腹腔穿刺术【适应范围】1.为检查积液性质，协助临床明确病原诊断。
2.解除大量腹水所引起的严重压迫症等3.腹腔内给药。
【操作方法】1.想让病人排尽尿液以免损伤膀胱。
2.扶患者坐于靠背椅上，或取半坐半卧位，或平卧位稍向左侧倾斜。
3.穿刺以叩诊最实部位为准，穿刺点常位于左下腹脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3相交处。