胸腔穿刺治疗同意书Microsoft文档

合集下载

胸腔穿刺手术同意书

杨家中心卫生院
手术同意协议书
科别：病案号：
姓名：性别：年龄：病房：床号：
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉：预定手术时间：年月日
术者：助手：
根据您的病情，需要实施胸腔穿刺术，该操作是一种有效的治疗手段。

一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，个体差异及某些不可预料的因素，穿刺过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致生命危险。

现告知如下：
1．麻醉过敏致呼吸、心跳骤停：
2．穿刺不成功，穿刺部位局部血肿、皮下气肿；
3．周围组织、神经损伤，淋巴漏；
4．误伤大动脉，导致出血、出血性休克；
5．血栓形成及栓塞；
6．心律失常；
7．血气胸；
8．胸膜反应及复张后肺水肿，严重致心衰、呼衰可危及生命；
9．导管遗留、堵塞、滑脱；
10.局部感染或败血症，其他不可预料的意外；
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。

患者或被委托人签字：与患者的关系：
经治医师签字：手术前签字时间：年月日。

胸腔穿刺同意书

胸腔穿刺同意书
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（胸腔穿刺同意书）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为胸腔穿刺同意书的全部内容。

大竹县人民医院
胸腔穿刺知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号患者因入院。

目前初步考虑为 .为了明确诊断及治疗,需实施胸腔穿刺术。

胸腔穿刺术中及术后可能发生：
1。

局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等.
2.局部药过敏，药物毒性反应。

3.穿刺部位局部血肿,皮下气肿。

4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。

5.胸膜反应：心悸、胸部压迫、头晕。

出汗、低血压休克.
6.穿刺失败
7。

损伤肺脏或其他组织、器官。

8。

渗液、渗血。

气胸、血气胸、皮下气肿.
9。

其他.
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险.本人已经明白并且同意医师进行骨髓穿刺术检查.
患者签名：年月日
患者家属签名：与患者关系：年月日告知医师签名: 年月日。

胸穿同意书

中心医院
胸腔穿刺(胸膜活检)知情同意书
住院号：姓名性别Fra bibliotek年龄科别
床号
诊断
胸腔穿刺和胸膜活检术是一种创伤性检查和治疗手段，大多数病人手术过程顺利、安全，但有少数病人在麻醉、术中及术后可能发生以下意外或并发症：
1.麻醉药过敏或麻醉意外；
2.局部出血，感染，疼痛，病灶播散，皮肤窦道形成不愈合等；
3.损伤血管引起出血，造成皮下淤血、肺出血、血胸等；
4.气胸、纵隔气肿、脓胸等；
5.胸膜反应：头晕、出汗、心慌、恶心、呕吐、晕厥等；
6.复张性肺水肿：气短、气喘、呼吸困难、咳嗽、紫绀等；
7.患者潜在的心肺疾患在刺激下诱发，引起心跳、呼吸骤停；
8.其它反应：急性缺氧、血压升高、术后发热、胸痛等；
9.其它不可意料的特殊情况。
如果发生以上情况，医生会积极处理和抢救，尽可能将损伤减小至最低。若家属同意操作并对所发生情况表示理解，请签字为凭。
医师：时间：年月日
第一次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日
第二次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日
第三次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日
第四次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日
第五次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日

胸腔穿剌术知情同意书

胸腔穿剌术知情同意书患者姓名：性别：年龄：（岁）科室：床号：住院号：门诊号：本人因等不适症状到该医院检查。

经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查。

经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为。

为了明确诊断或治疗，医师告诉我需要实施“胸腔穿剌术”。

我经过考虑同意接受胸腔穿剌术。

在我明确接受检查（治疗）方案之前，医师已经将检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局麻药过敏，药物毒性反应；2、局部感染或败血症：局部穿剌点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；3、穿剌部位局部血肿，皮下气肿；4、心血管症状：穿剌期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5、穿剌部位渗液、渗血；6、胸膜反应：心悸、头晕、出汗、低血压休克；7、气胸、血气胸、皮下气肿；8、损伤肺脏或其他组织、器官；9、胸膜粘连；10、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。

医师已用通俗易懂的的语言向我详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险。

这些并发症发生后有可能需要重新穿剌，也可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

本人明白了医师告知的危险以外，检查（治疗）中有可能出现的其他危险，并且在该过程中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人的利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定交纳一切费用。

由该检查（治疗）引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

胸腔穿刺术知情同意书

胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
尊敬的患者:
您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。

1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。

2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。

3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。

4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。

5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险：
a. 穿刺部位感染
b. 引起出血或血气胸
c. 胸部器官损伤
d. 穿刺不准确、效果不佳或无效
6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状
况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。

7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您
的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。

8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了
我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。

9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我
们会在充分讲解之后再进行操作。

10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院
将不承担任何责任。

以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。

如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。

谢谢！。

胸腔穿刺治疗同意书MicrosoftWord文档

1、胸腔穿刺术知情同意书胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已见告我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。

□胸腔积液是因为浑身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与汲取的动态均衡，以致胸膜腔内液体形成过快或汲取过缓，临床出现胸膜腔内液体增加。

积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超出0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大批积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

□气胸是因为任何原由惹起的胸膜破坏，空气进入胸膜腔。

患者常有持重物、屏气、激烈运动等惹因由素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。

张力性气胸因为胸腔内突然高升，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环阻拦，可出现情绪烦躁、紫绀、盗汗、脉快、虚脱、甚至存心律失态、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确立诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减少和预防胸膜粘连、增厚；□减少肺不张；术后症状缓解的状况取决于胸腔积液或气胸能否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。

关于一些肿瘤原由惹起的胸腔积液术后很可能再次出现。

气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺连续漏气而症状不可以缓解。

手术暗藏风险和对策：医生见告我以下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生议论相关我手术的详尽内容，假如我有特其余问题可与我的医生议论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或浑身感染如发热、寒战等；2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其余麻醉不测；3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4)心血管症状：穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律失态、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)穿刺失败；6)术中、术后出血、渗液、渗血；7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9)肺水肿；10)伤害肺脏、局部神经或其余组织、器官；11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必需时需要置管引流；12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必需时需要置管引流；4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病也许有吸烟史，以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。

胸腔穿刺同意书

患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，家属联系方式：
家属地址：
医生签字：签字日期：20年月日
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查/治疗项目：胸腔穿刺
一、检查/治疗目的：
明确胸腔积液性质，同时/或行胸膜活体组织检查以明确病因；进行排放胸腔积液/气体；胸腔内注射药物；胸腔内冲洗等治疗。
二、检查/治疗的适应症：
□不能确定性质的胸膜病变；
□不能确定性质的胸体；
五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
□需向胸腔内注射药物进行治疗；
□胸腔冲洗术；
□其它。
三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1.麻醉副反应；2.胸膜反应；3.损伤肋间肌肉或神经；4.诱发哮喘；5.低氧血症；6气胸；7.血胸与咯血；8.胸腔感染或结核播散；9.气体栓塞；10.心跳、呼吸骤停；11.其它。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

胸腔穿刺术知情同意书

胸腔穿刺术知情同意书我已经详细阅读并理解了以下内容，包括胸腔穿刺术的目的、过程、风险及可能的并发症。

我通过签署本同意书，确认我已经自愿选择接受胸腔穿刺术。

胸腔穿刺术的目的胸腔穿刺术是一种医疗程序，用于排除或确诊胸腔内液体或气体的异常积聚。

通过穿刺胸腔，并将医疗器械或药物引入胸腔，医生可以获取必要的信息或治疗相关疾病。

胸腔穿刺术的过程胸腔穿刺术通常在手术室或医疗诊所进行。

在穿刺过程中，医生将会使用局部麻醉药物麻醉穿刺点，然后通过皮肤上的小切口，插入一根细长的针或导管。

医生会引导针或导管到胸腔内，并收集液体样本或排除胸腔内过多的液体或气体。

整个过程通常需要几分钟至数十分钟。

胸腔穿刺术的风险和可能的并发症胸腔穿刺术是一种常规的医疗程序，但仍然存在一些风险和可能的并发症。

这些风险和并发症包括但不限于：1. 出血：穿刺过程中可能会发生出血，可能需要进一步处理或治疗。

2. 感染：由于穿刺过程会打破皮肤的完整性，存在感染的风险。

医生会采取必要的防护措施来减少感染风险。

3. 损伤：在穿刺过程中，可能会意外损伤到附近的器官或组织，例如肺部、心脏或血管。

这种情况虽然很少发生，但仍然存在风险。

4. 疼痛或不适：在穿刺点周围可能会出现短暂的疼痛、不适或肿胀。

此外，还可能存在其他在特定情况下出现的风险和并发症。

在进行手术之前，我已经与医生进行了详细的讨论，并得到了解释。

同意和放弃权利我已经充分理解并知晓上述的胸腔穿刺术的目的、过程、风险和可能的并发症。

我已经提出了我所有的问题，并得到了满意的解答。

我是自愿接受这项医疗程序的，我理解我有权利拒绝接受这一过程。

我同意胸腔穿刺术，并将遵守医生的建议和指示。

我明白胸腔穿刺术可能无法彻底解决或治愈我的问题，但我仍然愿意接受。

请在下面签名确认接受以上内容：_________________（患者签名）日期：__________________________________（医生签名）日期：________________。

胸腔穿刺术知情同意书

4..我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
九宫山镇卫生院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
操作潜在风险和对策：
医师告知我如下腹腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：1.可能诱发肝性脑病及肝昏迷等2.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；3.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；4.穿刺部位局部血肿，皮下气肿；5.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；6.穿刺失败；7.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术，8.留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9.穿刺损伤腹腔大血管及肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；10.损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；11.腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；12.穿刺放液后可致血压下降或休克；13.术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；14.术中大出血，导致失血性休静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；16.其它目前无法预计的风险和并发症等。

胸腔穿刺同意书

XXXX医院新生儿科
胸膜腔穿刺术知情同意书
姓名性别年龄床号病案号
临床诊断：
患儿现因病情危重，呼吸困难，需进行胸膜腔穿刺术进行抽气（或抽液），缓解患儿呼吸困难，现将胸膜腔穿刺术的风险告知如下：
1、穿刺时出现呼吸、心跳骤停，危及患儿生命，甚至死亡。

2、穿刺困难，需反复多次穿刺。

3、穿刺时损伤肺组织，导致出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿（特别是颈部皮下气肿）压迫气管危及患儿生命。

4、第一次穿刺后又出现胸腔积液或气胸，需再次行膜腔穿刺术抽气（或抽液）。

若家属（或委托代理人）已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解，经慎重考虑并决定：
同意医务人员按医疗规范对患儿行胸膜腔穿刺术。

不同意医务人员按医疗规范对患儿行胸膜腔穿刺术。

家属（或委托代理人）签名：年月日上\下午点分
医务人员签名：年月日上\下午点分。

胸腔穿刺同意书

知情同意书
病人姓名＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿岁住院号＿＿＿＿床号＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿经医生研究后提出可做＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。

我们考虑以后，决定选择此治疗。

已被告知可能出现如下情况：
１．麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭。

心脑血管意外。

２．损伤神经血管之可能。

３．损伤肌腱之可能。

４．切口感染之可能。

５．肌腱粘连导致患肢功能活动受限之可能。

以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作。

同意治疗。

对以上可能发生的问题能够谅解。

患者本人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者委托人签字＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医师：
年月日。

胸腔穿刺术知情同意书

休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼
吸骤停等；
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；

胸腔穿刺术知情同意书

胸腔穿刺术知情同意书本文档为胸腔穿刺术的知情同意书，目的是确保患者对进行胸腔穿刺术的过程、风险和可能的后果有充分的了解，并在理解后自愿同意接受该手术。

胸腔穿刺术的定义和目的胸腔穿刺术是一种医疗过程，通过在患者的胸腔区域插入一根细长的针管，以获得胸腔内的液体或气体样本或进行治疗。

该手术主要用于确诊或治疗相关疾病，包括但不限于胸腔积液、胸腔感染和肺部疾病。

手术过程胸腔穿刺术将在医疗专业人员的监护下进行。

手术前，您将被要求提供详细的医疗历史并进行身体检查。

在手术过程中，您将被要求坐或躺下，并保持尽量不动。

医生将在胸腔区域进行局部麻醉，并通过一根细长的针管插入您的胸腔。

医生可能会使用X射线等成像技术来引导针管的进入位置。

风险和并发症胸腔穿刺术是一种常规的医疗过程，但仍然存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于以下内容：1. 出血：可能发生在穿刺点或在胸腔内的血管中。

2. 感染：虽然操作过程中将采取一定的消毒措施，但仍有可能导致感染发生。

3. 气胸：在穿刺过程中，气体可能会进入胸腔，导致肺部疼痛或部分肺萎缩。

4. 损伤：穿刺操作可能会导致其他器官或组织受到损伤，如肺组织、心脏、血管或神经。

5. 过敏反应：使用的麻醉药物、消毒剂或药物样本可能引发过敏反应。

后果和效果胸腔穿刺术的预期效果是确诊疾病或治疗相关问题。

然而，手术的结果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。

同意声明我明白并同意：1. 我已经收到并阅读了胸腔穿刺术的相关信息，对手术过程、风险和可能的后果有了充分的了解。

2. 我已经向医生提供了准确的医疗历史，并接受了身体检查。

3. 我已经被告知胸腔穿刺术存在一定的风险和可能的并发症，并理解这些风险与并发症可能对我的健康造成的影响。

4. 我理解胸腔穿刺术的效果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。

5. 我是自愿接受胸腔穿刺术，并在理解手术过程和风险的情况下作出了这个决定。

胸腔穿刺术知情同意书

打造全网一站式需求
医师签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
枣庄市立医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已经告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ行胸腔穿刺术。
胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术知情同意书

胸腔穿刺术知情同意书我同意接受手术前的准备措施，如皮肤消毒等，以减少感染的风险。

如果出现局部感染或败血症，我会及时告知医生并接受治疗。

2)出血：手术过程中可能会出现出血，但医生会采取措施尽量减少出血，如在穿刺前进行彩超引导，选择合适的穿刺点等。

3)气胸：在穿刺过程中可能会发生气胸，但医生会及时处理，如进行胸腔引流等。

4)心肺功能不全：手术可能会对心肺功能造成一定的影响，但医生会在手术前进行评估，尽可能减少风险。

5)其他：手术还可能会出现其他不良反应，但医生会及时处理。

最后，我已经充分理解了手术的目的、潜在风险和对策，并自愿签署此知情同意书，同意接受胸腔穿刺手术。

2.麻醉药过敏、药物毒性反应以及其他麻醉意外是可能发生的风险。

3.穿刺部位可能出现局部血肿和皮下气肿。

4.在穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等心血管症状。

5.穿刺失败是可能发生的风险。

6.术中或术后可能出现出血、渗液或渗血。

7.胸膜反应可能包括心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克。

8.气胸、血气胸和皮下气肿是可能严重危及生命的风险。

9.肺水肿是可能发生的风险。

10.穿刺可能会损伤肺脏、局部神经或其他组织和器官。

11.穿刺处局部或胸膜腔感染是可能发生的风险，必要时需要置管引流。

12.术后胸腔积液或气胸再次出现是可能发生的风险，必要时需要置管引流。

4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.术后如果体位不当或不遵医嘱，可能会影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素：根据我的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：我已被告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。

胸腔穿刺手术同意书

××××医院
手术同意书
患者姓名：×××性别：×年龄：岁床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：局麻下右侧胸腔穿刺抽液术
术中术后可能出现：
1、麻醉意外：如过敏、休克等。

2、穿刺点感染、出血、愈合不良或延迟愈合等。

3、损伤肋间神经，肋间动、静脉血管，肺组织、膈肌及肝脏等，出现血胸，血气胸，肝脏出血，局部感觉异常（感觉迟钝或过敏）等，严重者危及生命。

4、胸膜反应，如胸闷、气短、心慌、出汗等。

5、胸腔感染、肺部感染，引起呼吸困难加重，严重者引起呼吸衰竭，危及生命。

6、胸腔积液可能一次无法抽取干净，需经多次穿刺抽取。

7、心脑血管意外，如脑出血、脑梗塞、心律失常等。

8、其他。

对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，但仍有发生上诉情况和其他意想不到的可能，甚至死亡，请您慎重考虑。

副主任医师：主管医师：
对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。

患者或家属意见：与病人关系：
时间：年月日。

胸穿知情同意书

株洲市天元区人民医院
知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1 麻醉意外。

2 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。

3 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停。

4 血、气胸。

5 出血、感染。

6 心血管其它不可预知的意外情况。

7 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查。

8 穿刺失败。

医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。

我对以上各条款均已了解清楚，同意接受胸腔穿刺手术，并愿意承担因手术带来的各种风险。

家属签名：医师签名：
签字时间：年月日时。

胸腔穿刺术诊疗知情同意书

成都市第一精神卫生防治院（老年一病区）
胸腔穿刺术诊疗知情同意书
姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁科室：＿＿床号：＿＿住院号：＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病员目前存在的重要情况或特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
存在的危险性及可能发生的意外和并发症：
1.麻醉意外
2.穿刺不成功
3.穿刺针气体逸漏产生的气胸
4.穿刺针损伤肋下血管所致的出血
5.空气栓塞
6.胸背部疼痛
7.感染
8.其他：
针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防和处理，尽量防止其发生和降低发生后的严重性，但意外和并发症有时难以避免，个别病例甚至会危及生命。

我们在治疗前将以上情况向患者和/或家属进行详细交待，患方知情表示理解并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。

患者意见：
签字：
家属意见：医生签字：
签字：
与患者关系：
（具有并承担独立法律责权）
时间：时间：。