胸腔穿刺-闭式引流知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
××医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策（若发生下述风险或意外，医师会采取积极应对措施）：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外。
3.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
5.穿刺失败。
6.术中、术后出血、渗液、渗血。
7.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克。
8.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命。
9.肺水肿。
10.损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官。
11.穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流。
12.术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
13.其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现。
医师陈述：我已告知患者及家属将要进行的手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。
医师签名签名日期年月日患者知情选择：医师已告知我将要进行的手术方式、可能发生的并发症和风险，解答了我有关手术的相关问题。
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
我同意将要进行的手术方式并同意医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日若患者无法签名，请其授权人或法定监护人签名：授权人或监护人签名与患者关系签名日期年月日第 1 页共1 页。
胸腔穿刺术知情同意书
侵入性检查/治疗知情同意书
门诊号:
科室:住院号:
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断：
检查/治疗项目：胸腔穿刺术（抽液、抽气）
目的:
1、穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断。
2、穿刺抽取胸腔积液/抽气减压，缓解症状。
3、减轻和预防胸膜粘连、增厚。
4、减轻肺不张。
5、胸腔内注射药物；胸腔内冲洗等治疗。
家属与患者关系：，
家庭地址：，电话：
医师签字：
签字日期： 年 月 日
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项手术经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受手术时可能出现以下情况:
1、胸膜反应；
2、血胸与咯血；
3、诱发哮喘；低氧血症；
4、气胸、皮下气肿及纵隔气肿；
5、麻醉药物过敏；
6、局部出血、渗水；
7、伤口感染；
8、穿刺不成功；
9、损伤局部神经；
10、其它。
患者、家属意见：
患者或其家属对胸腔穿刺术知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项手术，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次手术。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
医院知情同意书-胸腔穿刺术知情同意书
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
胸腔闭式引流术 手术同意书
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
主任或主治医师签名：住院医师签名：签名日期年月日
4）术中致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，胸腔积液等病情加重，必要时行手术探查止血；
5）置管过程中损伤其他组织、器官；
6）置管失败，或置管位置不佳、遗留、堵塞、滑脱等；
8）置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；
9）术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气或不能撤管；置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连、撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；如果患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同。
1）麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；
2）胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；
3）胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；
10）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________
胸腔穿刺知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
床位：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胸腔闭式引流术知情同意书
医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
X X X X医院
胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行
手术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。
胸腔穿刺知情同意书
郧西县XX卫生院
胸腔穿刺术知情同意书
患者性别年龄
入院诊断：
为减轻胸腔积液压迫症状，进一步明确诊断（抽胸水后化验，以确定病因），经患者及家属同意，拟于年月日时在医院手术室行胸膜腔穿刺抽液术，现将胸腔穿刺术可能出现的并发症及不良后果告知家属及患者，具体如下：
1、麻醉意外；
2、气胸；
3、出血；
4、咯血；
5、疼痛；
6、头晕、心悸、胸部压迫感、昏厥、心动过缓及低血压；
7、肺水肿；
8、感染；
9、肿瘤种植；
10、其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
患者家属签字：医生签字：
年月日年月日。
胸腔闭式引流术知情同意书
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
14）置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
胸腔闭式引流术之情同意书
胸腔闭式引流知情同意书性别：男性年龄：28岁病历号：85394患者姓名：沙吾来提疾病介绍和治疗建议医生已告知我的食____侧胸腔患有________，需在____麻醉下进行_____________手术。
胸腔闭式引流术是指经胸腔放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。
术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。
术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。
若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。
手术存在风险和对策医生告知我如下胸腔闭式引流术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉药过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；2）心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；3）胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；4）胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；5）术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危及生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；6）置管过程中损伤其他组织、器官；7）置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；8）留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9）置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；10）术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；11）胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；12）置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；13）除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者提醒患者及家属特别注意的其他事项，如_____________________________4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在手术或者术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胸腔穿刺知情同意书
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XXXXX医院危重病监护中心检查治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
1、患者诊断初步考虑双侧胸腔积液，拟行双侧胸腔穿刺引流术，以协助诊断、治疗。
2、该手术需在局麻下进行，术中、术后可能出现：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、
寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、
心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官（肝脏、脾脏）可能；
3、如果出现以上并发症，我院医务人员将尽力采取相应措施抢救病人，如输血、气管、插管等，使并发症对病人的损害降到最低。
我理解医生的解释，经慎重考虑，□同意、□不同意进行以上检查及治疗。
患者：日期：
家属/监护人：日期：
家属与病人的关系：
家属身份证号码：
主管医生：日期：。
胸腔闭式引流同意书
患者取斜坡卧位。
手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。
常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。
2．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。
作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。
引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。
[1]1．肋间插管法：(1)病人取半坐位或平卧位，如以引流液体为主，则患侧可抬高30度-45度。
以1%普鲁卡因20ml，先作插管处皮肤、皮下及肌层浸润；至少有一半麻醉药注射在胸膜外(注射针在抽得气体或液体时，为胸膜腔内，针头稍退出在不能抽得气体或液体处，即为胸膜外)。
(2)选择一根适当的引流管(引流气体则口径可稍小，引流浓液的口径宜大些)，引流管一端剪成弧形，距顶端1cm，再开一侧孔。
根据注射麻醉剂针头进入胸膜腔的距离。
可了解患者胸壁的厚度。
在引流管侧孔远端，在以胸壁厚度加1cm处，以丝线作标记，即引流管应插入胸膜腔之深度(丝线平皮肤处)。
(3)一切准备好之后，于皮肤浸润麻醉处切开1.5-2.0cm，以血管钳分离皮下组织、肌层，直至胸膜腔，并扩大胸膜上的裂口。
以血管钳夹住引流管弧形端，经切口插入胸膜腔。
将引流管与水封瓶连接。
观察有无气体或液体溢出。
如果引流通畅，将引流管调整至适当深度(即丝线标记处)，即可缝合皮肤切口，并固定引流管，以免滑脱。
切口以消毒纱布覆盖，并以胶布固定，引流管必须垂直于皮肤，以免造成皮肤压迫性坏死。
(4)水封瓶为一广口玻璃瓶，以橡胶瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿过长、短各一两根玻璃管。
长玻璃管一端，应与胸腔引流管连接，另一端应在瓶内水面下2cm。
引流瓶应较胸膜腔低50-60cm。
瓶内应放置消毒盐水或冷开水，放入水后应作标记。
根据引流瓶外的刻度(标记)，可以随时观察及记录引流量。
每日应更换引流瓶内消毒水一次。
引流管必须保持通畅。
胸腔闭式引流术同意书
胸腔闭式引流术同意书
xxx医院
胸腔闭式引流术知情同意书姓名病区床号住院号
胸腔闭式引流术，常用于检查胸膜病变及胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药;或气胸治疗等，为临床诊断、治疗提供了重要的价值。
但在进行上述操作时，可能发生以下并发症和意外:
1.麻醉药过敏。
2.胸膜过敏。
3.肺损伤，血胸、穿刺口出血。
4.感染:如胸壁蜂窝织炎、脓胸。
5.空气栓塞:极少、但可致死。
6.皮下气肿。
7.复张性肺水肿。
8.损伤其它脏器。
9.由于病情需要，需多次胸穿。
10.穿刺未成功。
11.其它意外:
我院医师保证将以良好的医德医术为患者行，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。
因患病经贵院详细检查和诊断后～认为需要施行胸腔闭式引流术。
有关术中、术后可能出现的各种并发症和可能发生的意外～经治医师已详尽作了说明～我们已充分理解～经慎重考虑～愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况～并全权负责签字～同意医师施行穿刺术。
患方签字: 与患者关系:
经治医师签字: 年月日时分。
胸腔闭式引流术知情同意书
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；
2)心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
3)胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；
4)胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；
5)术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
13)除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
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河源市德康医院
胸腔穿刺、胸腔闭式引流及留置管期间风险知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号：
一、病情、诊断和检查（治疗）方案
本人因等不适症状到该医院检查。
经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊，经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为：。
为了明确诊断或治疗，医师告诉我需要实施：□胸腔穿刺术□胸腔闭式引流术及留置管
我经过考虑同意实施该手术操作及治疗。
二、胸腔穿刺、胸腔闭式引流及留置管期间的并发症
在我明确表示接受该检查（治疗）方案之前，医师已经将检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告诉的内容已经清楚并理解，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
2.局麻药过敏，药物毒性反应。
3.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心脏呼吸骤停等。
5.穿刺及留置管失败。
6.留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。
7.渗液、渗血。
8.胸膜反应：心悸、胸部压迫、头晕、出汗、低血压休克。
9.气胸、血气胸、皮下气肿。
10.损伤肺脏或其他组织器官。
11.胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连。
12.除上述情况外，本列手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如： _____ ___________________________________________________________________________________ 。
医师已向我详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险。
这些并发症发生后有可能需要重新穿刺，也可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
三、穿刺中紧急情况处置授权
本人明白除了医师告知的危险以外，检查（治疗）操作中有可能出现的其他危险，并且在该过程中可能发生预想不到的情况。
在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。
四、免责同意
上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该检查（治疗）引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此检查（治疗）。
患者签名：
患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名：
告知医师签名：
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