产后访视回执单

产后访视回执单

尊敬的孕产妇及其家属

为了您和您宝宝的健康，您产后休养地的卫生院（社区卫生服务中心）的医生将为您和您的宝宝提供产后访视和新生儿访视保健服务。希望您出院后，您家属立即到您产后休养地（产后一个月内居住地）的卫生院（社区卫生服务中心）与妇幼保健医生取得联系，将《孕产妇保健手册》和《产后访视回执单》交给为您提供保健服务的医生，为您的《产后访视回执单》加盖乡镇卫生院（社区卫生服务中心）公章。

请您在您的宝宝出生一个月内到宝宝出生的医疗保健机构为其办理《出生医学证明》，同时请您携带《产后访视回执单》加盖公章。

为了减少您的麻烦，请您尽早为您的宝宝办理《出生医学证明》。谢谢合作！

以下信息由产后访视服务单位填写

产妇信息

产妇姓名分娩日期年月日

产妇建册情况：□否□是手册编号建册时间年月日建册地：省市（州）县（区）乡（镇、街道）产后休养地：省市（州）县（区）乡（镇、街道）

村（委、小区楼栋门牌号）产后访视服务单位（回收孕产妇保健手册）信息

单位名称（公章）：

联系人（接册人）：联系电话：

年月日