重大手术审批表(模板)
重大手术审报表
重大手术审报表
高度风险手术审批单
住院号：
注：凡手术科室科主任认定的存在高风险的任何级别的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科长自行审批或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
手术审批单
住院号：
注：凡一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术、二级以上手术须经科内
新技术新医疗服务项目申报表
科室：申报人：日期：
新技术新项目审批表（年度）编号：
注：1、本表一式两份，科室和医务科各保存一份。
2、未经审批的技术项目不能参与年终评奖。
手术分级管理手术级别审批表
科室医疗技术档案
科别：＿＿＿＿＿＿＿专业：＿＿＿＿＿＿＿建档日期：＿＿＿＿＿＿＿
医疗技术档案
科室现有技术现状（年）科别：年月日
医务人员技术档案
姓名：＿＿＿＿＿＿＿职称：＿＿＿＿＿＿＿所在科室：＿＿＿＿＿＿＿建档日期：＿＿＿＿＿＿＿
医务人员年度技术鉴定表
姓名：科室专业：年月日。
重大手术申请审批表
签名： 签名： 签名：
年
月日
年
月日
年
月日
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院外专 家会诊申请书
医院：
患者
性别
年龄
科室
床号
住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对
我/
患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，
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只供学习与交流
患者签字： 与患者关系：
年月日
签名：年月日Fra bibliotek签名：年月日
签名：
年月日
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科室 床号 初步诊断 拟行麻醉方法 病情简介：
重大及疑难手术申报审批表
患者姓名
性别
住院号
单位
拟行手术名称
手术时间
男 女 年龄 申请医师
拟行手术方案：
科室主任意见 医务科长意见 业务院长意见 备注：
医师，职称
。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、 市内交通费、 劳务费及其他相关费用。
申请人签字： （患者家属请写明有效证件号码）
时间： 年 月 日 时 分
科室意见：
主治医师： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分
医务科意见：
科主任： 时间： 年 月 日 时 分
院长意见：
只供学习与交流
签名： 时间： 年 月 日 时 分
资料收集于网络，如有侵权
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重大手术报告审批单
重大手术报告审批单申请日期：
申请科室
床号
患者姓名
性别患Biblioteka 年龄住院号入院日期
手术理由和科室讨论意见（包括病史及主要症状、体征、辅助检查与诊疗情况等）
报告医师：
入院诊断
手术名称
风险评估
□级
麻醉方式
麻醉师
手术日期
术者
助手
指导者
患方意见
患者（或代理人）签名
科室意见
科主任（或高级职称医师）签名
医务科审核
签名年月日
说明：1.按“重大手术报告审批制度”中界定的手术范围进行上报；认真逐项填写（最好机打方式，签名须手写）；若有空项，则不予审批，并由科室承担责任。
2.择期手术至少于手术24小时前完成报告；急症手术可在术后48小时内补办手续。
3.此表一式两份，一份由科室保管，一份交医务科留存。
重大手术审批单、疑难手术审批单
重大手术审批单
科室：患者姓名：性别：年龄：族别：住院号：
申报日期：
术前诊断：
术前准备情况：
术前讨论情况：
相关科室会诊情况：
手术名称及麻醉方式：
手术适应症：
患者及家属沟通意见：
手术者及助手：
手术日期：
科室主任签字：
医务科签字：
院长审批：
疑难手术审批单
科室：患者姓名：性别：年龄：族别：住院号：
申报日期：
医务科组织讨论日期：
术前诊断：
手术名称：
手术适应症：
专家讨论意见：
患者及家属沟通意见：
手术者及助手：
科室主任签字：
医务科主任签字：
主管院长审批：。
重大手术审批表
出血，休克，脂肪栓塞，下肢静脉栓塞，骨折复位、固定困难，心脑血管意外，感染，内固定断裂等。
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日
医务科意见：
签名：年月日
业务院长意见：
签名：年月日
XX中医医院重大手术审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：CCC性别：XX年龄：XX联系方式：XXXXXX
身份证：XXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXX
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：硬膜外麻醉师：XXX
手术时间：2013-09-06术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX
病情简介：患者，男，80岁，4天前骑自行车摔倒，致伤左髋部，伤后觉左髋部疼痛，不敢活动，在辛集卫生院拍片并口服药治疗，在家卧床休息，症状不缓解。来我院就诊，收入院。常胃胀、反酸，口服舒肝健胃丸、香砂旋短缩畸形。诊断：左股骨粗隆间骨折。
重大疑难特殊手术审批表
重大疑难、特殊手术审批表申报科室：申报日期：年月日患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：年月日时分手术名称：手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：重大疑难手术类型（在□中打√）特殊手术类型（在□中打√）1.□《医院手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2.□预知预后不良或危险性很大的手术；3.□被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；4.□被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；5.□各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；6.□可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7.□邀请国内外著名专家来院参加的手术；8.□被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。
1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
2.□各种原因导致毁容或致残；3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；4.□同一病人 24 小时内需再次手术者；5.高风险手术（□患者年龄超过 80 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
6.□邀请外院医师来院参加手术者；7.□人体器官移植手术；8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
手术方式术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能出现情况及处理预案）患者或委托代理人意见术者及职称科主任签署意见医务处审批意见院领导审批意见患者或委托代理人签名助手及职称签字：日期：年月日签字：日期：年月日签字：日期：年月日注：重大疑难及特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务处审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
重大(特殊)手术报告审批表
辛运忠
性别
男
年龄
69岁
住院号
1142156
术前诊断
1.膀胱多发性尿路上皮细胞癌 2.泌尿系感染 3.高血压病，4.中重度贫血 5.老年瓣膜钙化性心脏病 主动脉瓣二尖瓣关闭不全，6.心房颤动，心功能II级
科 室
泌尿外科
手术方式Байду номын сангаас
膀胱部分切除术
手术日期
2016年09月23日
病情
摘要
因"无痛性肉眼血尿4+月,排尿困难1+月入院, 院外CT，彩超及膀胱镜示：膀胱左侧壁实性占位，大小6.3×4.0cm；；血常规示：HGB 血红蛋白 60↓g/L，尿常规示：RBC 红细胞 3560 个/ul，病检示：低级别尿路上皮细胞癌，心电图提示房颤,心脏彩超提示全心增大,BNP升高，请心内科会诊，诊断为：1.老年瓣膜钙化性心脏病 主动脉瓣二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能II级，手术风险较大；目前诊断为：1.膀胱多发性尿路上皮细胞癌 2.泌尿系感染 3.高血压病，4.中重度贫血5.老年瓣膜钙化性心脏病 主动脉瓣二尖瓣关闭不全，6.心房颤动，心功能II级，
□毁损性手术：可能导致毁容或致残的手术；可能导致功能障碍的重要器官切除术；严重影响患者生活质量的手术
□各种预知预后不良的手术
□“三无”患者手术；
□涉及医疗纠纷的手术；
□特殊患者手术：被手术者系外宾□；华侨□；港、澳、台同胞□；特殊保健对象□；知名社会人士如著名专家、学者□等；
□ 其它特殊情况
主刀医师
科室
讨论
意见
患者手术指征明确，可行经尿道前列腺电切术，但是患者高龄。基础疾病多，一般情况差，既往有脑梗病史，围手术期有再发脑梗的可能，手术风险很高
重大手术申请审批表培训资料
重大手术申请审批表
重、大手术申请审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
病情简介：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日医务科意见：
签名：年月日院领导意见：
签名：年月日
重大及疑难手术申报审批表
科室患者姓名性别男女年龄床号住院号单位
初步诊断拟行手术名称
拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介：
拟行手术方案：
科室主任意见
签名：年月日
医务科长意见
签名：年月日
业务院长意见
签名：年月日
备注：
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对我/ 患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，医师，职称。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分。