手术申请审批表.doc
内科医生手术权限申请审批表
内科医生手术权限申请审批表申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 职称：[申请人职称]
- 所属医院：[申请人所属医院]
- 联系方式：[申请人联系方式]
申请手术信息
- 手术名称：[手术名称]
- 手术类型：[手术类型]
- 手术目的：[手术目的]
- 手术时间：[手术预计时间]
- 病情描述：[患者病情描述]
申请理由
请在此提供申请手术权限的具体理由和依据，包括但不限于以下方面：
1. 申请人的临床经验和专业背景；
2. 该手术对患者康复的重要性和必要性；
3. 相关的临床指南和研究成果支持；
4. 申请人的培训和资质证明。
手术风险评估
请根据申请手术的特点和患者的病情，对手术风险进行评估，并提供相应的措施和计划，确保手术的安全性和成功性。
其他相关材料
请提供以下附加材料：
1. 患者的医疗报告和检查结果；
2. 相关手术的技术指南和操作要点；
3. 其他与手术申请相关的材料。
审批结论
审批人评估后，会在合理时间内根据申请的具体情况做出审批决定，并将结果及时通知申请人。
注意事项
- 申请人须确保提供的信息真实、准确，如有虚假信息，将取消申请资格；
- 审批结果将依据申请人的资质和手术的风险程度进行决定，结果具有法律效力，申请人需接受结果并履行相应义务。
请填写完整并妥善保管申请表及相关材料，并在申请前确保已详细阅读以上内容。
感谢您的合作！。
手术权限申请表
医教部签章：
年 月 日
管理委员会意见：
主 任:
年 月 日
注：1。请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页,复印统一使用A4纸)。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3。开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术医师手术权限申请审批表
姓 名
性 别
年龄
最高学历
职 称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专 业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√)
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术级别(√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□新手术□
ห้องสมุดไป่ตู้申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施,对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年 月 日
眼科医生手术权限申请审批表
眼科医生手术权限申请审批表
一、基本信息
- 医生姓名：
- 医院/诊所名称：
- 执业注册证号：
- 手机号码：
- 职称：
二、申请手术权限的眼科项目
请列出您希望申请的眼科手术项目，并提供相关详细信息：
三、专业经历与技能评估
请提供您的专业经历，并评估您在所列手术项目上的技能水平。
- 教育背景（包括学位、学校名称、专业）：
- 曾就职的医院/诊所（按时间倒序，包括医院名称、任职期间）：
- 在所列手术项目上的工作经验（包括手术数目、手术类型、
并发症情况等）：
四、专业发展与继续教育
请提供您的专业发展及持续教育情况。
- 近五年内参加的相关学术会议及培训课程：
- 近五年内发表或参与合著的相关眼科领域论文或专著：
- 持续教育及培训计划（如有）：
五、道德及法律承诺
请在下方确认以下承诺事项：
- 我将尊重患者的权益，保护患者的隐私；
- 我将依法行医，严格遵守医疗伦理规范；
- 我将按照相关标准进行手术操作，确保患者安全；
- 我将积极参与医疗质量改进和不断研究的活动。
六、注意事项及提交材料
- 请务必提交以下材料：执业注册证复印件、学位证书复印件、近期照片。
- 请确保填写内容真实、准确，如有虚假信息产生的后果由申
请人自负。
申请人须自愿按上述要求提交申请，并承诺如实填写相关信息。
申请人签名：____________________
日期：____________________。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术权限申请审批表及手术资质授权书
Last revised by LE LE in 2021
手术医师手术权限申请审批表
注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院_______ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。
手术申请审批表
手术申请审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：___________ 性别： _年龄：_________ 联系方式：__________________ 身份证：__________________________ 住址：____________________________________ 术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
病情简介：
术中、术后可能发生情况:
重大及疑难手术申报审批表
院外专家会诊申请书______________________ 医院：
患者_____________ 性别______ 年龄______ 科室 ______ 床号_____ 住院号__________ 入院诊断：___________________________________________________________________ 我自愿申请院外专家来院对匚我/匚患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
匚（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
_________________________ 医院，________________ 医师，职称 ________________ 。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
常规手术审批表
审批日期: 年月日
医院特殊手术审批单
申报科室：申报日期：年月日
备注：特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批。
异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。
外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
手术权限申请审批表及手术资质授权模板
手术医师手术权限申请审批表
令狐采学
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
医院申请继续手术审批表示例
医院申请继续手术审批表示例尊敬的审批部门负责人：
本院患者XXX因患有XXX疾病，近日在本院进行了手术治疗。
根据医疗团队的评估和患者的病情发展情况，我们申请继续对该患
者进行手术治疗。
首先，根据医疗记录和专家会诊意见，我们评估出XXXX疾
病的发展需要进行进一步的手术治疗。
手术将有助于解决患者目前
的症状并减轻其疼痛。
我们已经在医疗团队中讨论，并一致认为手
术是最适合该患者的治疗选择。
其次，根据病情的严重程度和治疗的紧急性，我们迫切需要帮
助患者尽快恢复健康。
如果无法及时进行手术治疗，患者可能面临
疾病进展、并发症风险的增加。
这可能导致更长时间的住院治疗，
增加治疗成本，并给患者带来不必要的痛苦和压力。
最后，医院愿意提供所有必要的医疗资源和支持，以确保手术
的顺利进行。
我们拥有经验丰富的医疗团队和现代化的手术设备，
可以高效并且安全地进行手术。
我们将尽最大努力为患者提供最优质的医疗服务，以帮助其早日康复。
我们诚恳申请贵部门的审批，允许我院继续对该患者进行手术治疗。
相信您对患者健康的重视与我们相同，我们期待得到您宝贵的支持与配合。
谢谢！
XXX医院
日期。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
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精品文档
手术申请审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
病情简介：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日科室主任意见：
签名：年月日医务科意见：
签名：年月日院领导意见：
签名：年月日
重大及疑难手术申报审批表
科室患者姓名性别年龄
床号住院号单位
初步诊断拟行手术名称
拟行麻醉方法手术时间申请医师
病情简介：
拟行手术方案：
科室主任意见
签名：年月日医务科长意见
签名：年月日业务院长意见
签名：年月日备注：
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对我/患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，医师，职称。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分
常规手术审批表
姓名：性别：年龄：
科室：床号：住院号：
目前诊断：
拟行手术名称：
手术日期：
手术指征：
经治医师：上级医师：
科主任：院办（必要时）：
审批日期：年月日
医院特殊手术审批单
申报科室：申报日期：年月日
患者姓名性别年龄床号住院号
临床诊断手术名称麻醉方式
手术日期手术类别□甲□乙□丙□丁
手术医师手术者：助手：
1. 患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。
2. 患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知
名人士、□民主党派负责人。
3. □ 各种原因导致毁容或致残；□性器官切除手术（性器官恶性肿瘤
者除外）。
4. □ 可能引起医疗纠纷的。
特殊手术类 5. □同一病人 24 小时内需再次手术者；□既往反复手术者；□在同级
型（在□中外院拒绝手术转来者。
打√） 6. 高风险手术（□患者年龄超过70 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□新技术手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
7. □外院医师来院参加手术者。
□异地行医必须执业医师法有关规定
执行。
8. □器官移植。
9. □使用免疫抑制剂、抗肿瘤药物等特殊治疗的患者。
10. □有精神症状或明确诊断精神疾病者。
术前讨论结
果：
（包括针对
特殊情况的
处理、患者
对手术耐受
性的评估、
术中可能预
见情况及处
理预案）
患者知情
同意情况
科主任
签署意见签字：日期：
医务处
意见签字：日期：
院领导
意见签字：日期：
备注：特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批。
异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。
外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。