手术申请审批表.doc

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手术申请审批表

科室：床号：住院号：

患者姓名：性别：年龄：联系方式：

身份证：住址：

术前诊断：

拟行手术名称：

麻醉方法：麻醉师：

手术时间：术者：助手：

病情简介：

术中、术后可能发生情况：

患者及家属意见：患者签字：

家属签字：与患者关系：年月日科室主任意见：

签名：年月日医务科意见：

签名：年月日院领导意见：

签名：年月日

重大及疑难手术申报审批表

科室患者姓名性别年龄

床号住院号单位

初步诊断拟行手术名称

拟行麻醉方法手术时间申请医师

病情简介：

拟行手术方案：

科室主任意见

签名：年月日医务科长意见

签名：年月日业务院长意见

签名：年月日备注：

院外专家会诊申请书

医院：

患者性别年龄科室床号住院号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对我/患者进行会诊

1、申请院外专家会诊原因：

（1）进一步明确诊断；

（2）来院治疗、手术。

2、申请专家：

医院，医师，职称。

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

申请人签字：时间：年月日时分

（患者家属请写明有效证件号码）

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：年月日时分

医务科意见：

科主任：

时间：年月日时分

院长意见：

签名：

时间：年月日时分

常规手术审批表

姓名：性别：年龄：

科室：床号：住院号：

目前诊断：

拟行手术名称：

手术日期：

手术指征：

经治医师：上级医师：

科主任：院办（必要时）：

审批日期：年月日

医院特殊手术审批单

申报科室：申报日期：年月日

患者姓名性别年龄床号住院号

临床诊断手术名称麻醉方式

手术日期手术类别□甲□乙□丙□丁

手术医师手术者：助手：

1. 患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。

2. 患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知

名人士、□民主党派负责人。

3. □ 各种原因导致毁容或致残；□性器官切除手术（性器官恶性肿瘤

者除外）。

4. □ 可能引起医疗纠纷的。

特殊手术类 5. □同一病人 24 小时内需再次手术者；□既往反复手术者；□在同级

型（在□中外院拒绝手术转来者。

打√） 6. 高风险手术（□患者年龄超过70 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□新技术手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。

7. □外院医师来院参加手术者。□异地行医必须执业医师法有关规定

执行。

8. □器官移植。

9. □使用免疫抑制剂、抗肿瘤药物等特殊治疗的患者。

10. □有精神症状或明确诊断精神疾病者。

术前讨论结

果：

（包括针对

特殊情况的

处理、患者

对手术耐受

性的评估、

术中可能预

见情况及处

理预案）

患者知情

同意情况

科主任

签署意见签字：日期：

医务处

意见签字：日期：

院领导

意见签字：日期：

备注：特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批。异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。