手术授权申请审批表
手术申请审批表.doc
精品文档手术申请审批表科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：联系方式：身份证：住址：术前诊断：拟行手术名称：麻醉方法：麻醉师：手术时间：术者：助手：病情简介：术中、术后可能发生情况：患者及家属意见：患者签字：家属签字：与患者关系：年月日科室主任意见：签名：年月日医务科意见：签名：年月日院领导意见：签名：年月日重大及疑难手术申报审批表科室患者姓名性别年龄床号住院号单位初步诊断拟行手术名称拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介：拟行手术方案：科室主任意见签名：年月日医务科长意见签名：年月日业务院长意见签名：年月日备注：院外专家会诊申请书医院：患者性别年龄科室床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对我/患者进行会诊1、申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：医院，医师，职称。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请写明有效证件号码）科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分医务科意见：科主任：时间：年月日时分院长意见：签名：时间：年月日时分常规手术审批表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：目前诊断：拟行手术名称：手术日期：手术指征：经治医师：上级医师：科主任：院办（必要时）：审批日期：年月日医院特殊手术审批单申报科室：申报日期：年月日患者姓名性别年龄床号住院号临床诊断手术名称麻醉方式手术日期手术类别□甲□乙□丙□丁手术医师手术者：助手：1. 患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。
2. 患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
3. □ 各种原因导致毁容或致残；□性器官切除手术（性器官恶性肿瘤者除外）。
4. □ 可能引起医疗纠纷的。
特殊手术类 5. □同一病人 24 小时内需再次手术者；□既往反复手术者；□在同级型（在□中外院拒绝手术转来者。
手术授权申请表
姓名侯明强性别男年龄36职称副主任医师第一学历大学本科毕业学校遵义医学院毕业时间2004年 07 月最高学历毕业学校毕业时间专长泌尿外科微创技术！原展开手术级别 3 级申请展开手术级 4 级别专业培训、进修、 2011.03—2012.03重庆新桥医院胸外科进修学习；学习内容：《胸外科疾病继续教育起止时的诊治》；间、内容、单位2012.04-2012.07重庆新桥医院普外科进修学习；学习内容：《腹腔镜微创技术》；2014.09—2014.11 浙江省台州医院泌尿外科进修学习；学习内容：泌尿外科微创技术，包括经皮肾镜、腹腔镜、TVT-O;2015.12--2016.03 贵州省人民医院泌尿外科学习。
学习内容：《中华医学会基层医师腔镜专科培训》。
专业技术水平简从事泌尿外科工作12 年，擅长于泌尿外科疑难病例的诊治。
经过多次外出进修述学习，熟练掌握了经皮肾镜碎石术、腹腔镜肾切除术、TVT-O, 输尿管镜碎石术等泌尿外科常见微创技术。
专著、论文、科 1. 侯明强、杨桦、张朝军、杨学林、胡伦海. 《闭孔疝 11 例临床诊治分析》，研情况《重庆医学》 2012年 9 月第 41 卷第 25 期；12.侯明强、蔡启波、简久茂、周鲮鑫、石飞，《连枷胸手术与保守治疗的临床分析》，《中国临床实用医学》2015年 6 月第 22 卷第 2 期；3.侯明强，《后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石临床研究》，《健康文摘》 2015年 10 月；4.侯明强、简久茂、蔡启波、石飞、周鲮鑫，《老年中下段输尿管结石输尿管镜碎石术的疗效》，《健康世界》 2015年 10 月；5.侯明强、蔡启波、胡伦海、杨学林，《小儿坏死性胰腺炎误诊为阑尾炎1例分析》，《中国误诊学杂志》2012年 4 月第 2 卷第 12 期；6.侯明强、吴秋平、闵家新、姚珂、张在永，《食管胸膜瘘 63 例诊治体会》，《重庆医学》 2011年第 40 卷增刊 II ；7.侯明强、吴秋平、胡伦海、杨学林，《紫杉醇与奈达铂联合复方红豆杉胶囊治疗晚期非小细胞肺癌 150 例疗效观察》，《中华肺部疾病杂志》 2012年 2月第 5卷第 1期。
眼科医生手术权限申请审批表
眼科医生手术权限申请审批表
一、基本信息
- 医生姓名：
- 医院/诊所名称：
- 执业注册证号：
- 手机号码：
- 职称：
二、申请手术权限的眼科项目
请列出您希望申请的眼科手术项目，并提供相关详细信息：
三、专业经历与技能评估
请提供您的专业经历，并评估您在所列手术项目上的技能水平。
- 教育背景（包括学位、学校名称、专业）：
- 曾就职的医院/诊所（按时间倒序，包括医院名称、任职期间）：
- 在所列手术项目上的工作经验（包括手术数目、手术类型、
并发症情况等）：
四、专业发展与继续教育
请提供您的专业发展及持续教育情况。
- 近五年内参加的相关学术会议及培训课程：
- 近五年内发表或参与合著的相关眼科领域论文或专著：
- 持续教育及培训计划（如有）：
五、道德及法律承诺
请在下方确认以下承诺事项：
- 我将尊重患者的权益，保护患者的隐私；
- 我将依法行医，严格遵守医疗伦理规范；
- 我将按照相关标准进行手术操作，确保患者安全；
- 我将积极参与医疗质量改进和不断研究的活动。
六、注意事项及提交材料
- 请务必提交以下材料：执业注册证复印件、学位证书复印件、近期照片。
- 请确保填写内容真实、准确，如有虚假信息产生的后果由申
请人自负。
申请人须自愿按上述要求提交申请，并承诺如实填写相关信息。
申请人签名：____________________
日期：____________________。
手术医师权限申请审批表【范本模板】
年月 日
注:1。此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2。填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称.3.开展新手术职称必须为副主任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。
四级手术□新开展手术□
能否开展特殊 手术（√）
能□否□
科室讨论意见：
经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术权限。
科主任签名（盖章）:
年月日
医务科审核意见：
医务科负责人签名（盖章）:
年 月 日
医疗技术与人员资质管理委员会意见：
经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件,同意授予其开展级手术权限.
＊＊手术医师权限申请审批表
姓 名
性别
年龄
科 室
最高学历
职 称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
执业证号
获现职称后从事专业时间
获现职称后完成手术例数
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师 □
申请手术级别（√)
一级手术□二级手术□三级手术□
手术(介入)及高风险有创操作考评及授权申请审批表
技术熟练5分；流程熟练5分。
观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则性错误、因错误操作导致严重影响手术的单项否决。
无菌观念
（10分）
洗手程序正确5分；
手术消毒彻底5分。
考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
手术（介入）及高风险有创操作考评及授权申请审批表
医师姓名
最高学历
专业
专业年限职称Βιβλιοθήκη 任职年限医师资格证号
医师执业证号
申请医师级别
低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □
低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □
低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □
主 任 医 师 □
申请手术级别
Ⅰ级手术 □ Ⅱ级手术 □
Ⅲ级手术 □ Ⅳ级手术 □
考核得分
本人签字： 年 月 日
科室医疗质控小组意见：
科主任签名： 年 月 日
专家委员会意见：
负责人签名(盖章)： 年 月 日
医务科意见：
负责人签名(盖章)： 年 月 日
分管领导意见:
签名(盖章): 年 月 日
预期目标
（10分）
手术顺利完成5分；
解决预期问题5分。
手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。
术后处理（2.5分）
术后医嘱规范1.5分；
术后记录完整1分。
查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
“非计划”重返手术（2.5分）
未出现“非计划”重返手术2.5分。
因各种原因出现“非计划”重返手术者不得分。
手术考核日期
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
手术医师权限申请审批表
四级手术口新开展手术口
能否开展特殊 手术（V）
能口否口
科室讨论意见：
经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申
请开展级手术权限。
科主任签名（盖章）：
年月曰
医务科审核意见： 医务科负责人签名（盖章）：
年月日
医疗技术与人员资质管理委员会意见：
经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件，同意
授予其开展级手术权限。
**手术医师权限申请审批表
姓名
性另y
年龄
科室
最咼学历
职称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
执业证号
获现职称后从 事专业时间
获现职称后完 成手术例数
申请手术医师 级别（V）
低年资住院医师口高年资住院医师口
低年资主治医师口咼年资主治医师口
低年资副主任医师口高年资副主任医师口
主任医师□
申请手术级别
（V）
一级手术口二级手术口三级手术口
委员会表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医
师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为副主
任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。
医师手术资格权限申请审批表
无□ 一级手术□ 二级手术□三级手术□ 四级手术□
科室质量与安全管理小组审定意见：
组长签名：
年 月 日
医务科审核意见：
负责人签名：
年 月 日
医疗技术管理委员会讨论意见：
主任委员签名：
年 月 日
注：填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
医师手术资格权限申请审批表
科室： 年 月 日
姓名
性别
Байду номын сангаас年龄
最高学历
职 称
获现职称后从事专业工作时间
所在科室
身份证号
资格证号
执业证号
申请手术医师级别
低年资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主任医师□
原手术级别
无□ 一级手术□ 二级手术□三级手术□ 四级手术□
手术权限申请审批表及手术资质授权介绍模板之欧阳语创编
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。