重大手术申请审批表[1]

重大特殊手术审批表

医务科意见：签名：年月日
院领导指示：签பைடு நூலகம்：年月日
3.患者系特殊保健对象，如□高级干部、□着名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
4.□各种导致毁容或致残的手术。
5.□有重大医疗事故争议的手术。
6.□同一病人24小时内需再次手术者。
7.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
8.□邀请外院医师来院参加手术者。
9.□开展新手术、新项目。
10.□器官移植。
病情简介/术前讨论
结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中、术后可能预见情况及处理预案）
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
麻醉科医师、主任意见签名：年月日
上级医师、科主任意见签名：年月日
重大特殊手术审批表
三亚市人民医院
重大特殊手术审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
手术级别：
□一级；□二级；□三级；□四级
手术类型（在□中打√）
1.□重大手术（四级手术）
2.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。

重大手术报告审批表医院正式版本 (2)

xxxxx医院重大及特殊手术审批表
申报科室：申报日期：年月日
患者姓名：性别：年龄：手术时间：年月日时分术前诊断：
拟行手术名称：麻醉方式：
术者及职称助手及职称
重大及特殊手术类型（在□中打√）1. 患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级
干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。

2. □各种原因导致毁容或致残；
3. □被手术者系涉及法律问题的患者的手术；
4 .□可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；
5 .高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、
□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。

6. □邀请外院医师来院参加手术者；
7. □我院制定的重大及特殊手术目录中的手术；
8. □虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
9. □重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

术前讨论结
果：（包括针
对特殊情况
的处理、患者
对手术耐受
性的评估、术
中可能预见
情况及处理
预案）
患者知情
同意情况
是□否□
科主任意见
签字：年月日医务部意见
签字：年月日
分管院长
意见
签字：年月日注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务部审核，由副主任医师以上人员签发
手术通知单。

异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行办法》及医师多点执业相关规定的要
求办理相关审批手续。

重大手术审批表

术中、术后可能发生情况：
出血，休克，脂肪栓塞，下肢静脉栓塞，骨折复位、固定困难，心脑血管意外，感染，内固定断裂等。
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日
医务科意见：
签名：年月日
业务院长意见：
签名：年月日
XX中医医院重大手术审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：CCC性别：XX年龄：XX联系方式：XXXXXX
身份证：XXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXX
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：硬膜外麻醉师：XXX
手术时间：2013-09-06术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX
病情简介：患者，男，80岁，4天前骑自行车摔倒，致伤左髋部，伤后觉左髋部疼痛，不敢活动，在辛集卫生院拍片并口服药治疗，在家卧床休息，症状不缓解。来我院就诊，收入院。常胃胀、反酸，口服舒肝健胃丸、香砂旋短缩畸形。诊断：左股骨粗隆间骨折。

重大疑难特殊手术审批表

重大疑难、特殊手术审批表申报科室：申报日期：年月日患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：年月日时分手术名称：手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：重大疑难手术类型（在□中打√）特殊手术类型（在□中打√）1.□《医院手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2.□预知预后不良或危险性很大的手术；3.□被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；4.□被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；5.□各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；6.□可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7.□邀请国内外著名专家来院参加的手术；8.□被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。

2.□各种原因导致毁容或致残；3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；4.□同一病人 24 小时内需再次手术者；5.高风险手术（□患者年龄超过 80 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。

6.□邀请外院医师来院参加手术者；7.□人体器官移植手术；8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

手术方式术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能出现情况及处理预案）患者或委托代理人意见术者及职称科主任签署意见医务处审批意见院领导审批意见患者或委托代理人签名助手及职称签字：日期：年月日签字：日期：年月日签字：日期：年月日注：重大疑难及特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务处审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

重大(特殊)手术报告审批表

患者姓名
辛运忠
性别
男
年龄
69岁
住院号
1142156
术前诊断
1.膀胱多发性尿路上皮细胞癌 2.泌尿系感染 3.高血压病，4.中重度贫血 5.老年瓣膜钙化性心脏病主动脉瓣二尖瓣关闭不全，6.心房颤动，心功能II级
科室
泌尿外科
手术方式Байду номын сангаас
膀胱部分切除术
手术日期
2016年09月23日
病情
摘要
因"无痛性肉眼血尿4+月,排尿困难1+月入院, 院外CT，彩超及膀胱镜示：膀胱左侧壁实性占位，大小6.3×4.0cm；；血常规示：HGB 血红蛋白 60↓g/L，尿常规示：RBC 红细胞 3560 个/ul，病检示：低级别尿路上皮细胞癌，心电图提示房颤,心脏彩超提示全心增大,BNP升高，请心内科会诊，诊断为：1.老年瓣膜钙化性心脏病主动脉瓣二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能II级，手术风险较大；目前诊断为：1.膀胱多发性尿路上皮细胞癌 2.泌尿系感染 3.高血压病，4.中重度贫血5.老年瓣膜钙化性心脏病主动脉瓣二尖瓣关闭不全，6.心房颤动，心功能II级，
□毁损性手术：可能导致毁容或致残的手术；可能导致功能障碍的重要器官切除术；严重影响患者生活质量的手术
□各种预知预后不良的手术
□“三无”患者手术；
□涉及医疗纠纷的手术；
□特殊患者手术：被手术者系外宾□；华侨□；港、澳、台同胞□；特殊保健对象□；知名社会人士如著名专家、学者□等；
□ 其它特殊情况
主刀医师
科室
讨论
意见
患者手术指征明确，可行经尿道前列腺电切术，但是患者高龄。基础疾病多，一般情况差，既往有脑梗病史，围手术期有再发脑梗的可能，手术风险很高

重大手术时间安排审批表(模板)

重大手术时间安排审批表(模板)
一、手术基本信息
- 手术名称：
- 手术部位：
- 手术日期：
- 手术持续时间：
- 麻醉方式：
- 执行科室：
- 申请人：
- 审批人：
- 审批日期：
二、手术原因及必要性说明
请详细描述为什么需要进行此项手术，并阐明其对患者健康的必要性。

三、病情及患者基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 诊断及病情描述：
请详细描述患者的病情和相关诊断结果。

四、手术相关检查资料
- 影像学资料：
- 实验室检查资料（如有）：
五、手术风险评估
请根据患者情况评估手术的风险，并说明如何减少风险。

六、手术前准备及需要协调的事项
请列出手术前需要准备的事项，并说明是否有其他科室需要协调的工作。

七、手术后的护理及注意事项
请详细说明手术后的护理措施和需要注意的事项。

八、会诊意见及签名
请列出相关科室对手术的会诊意见，并由相关医生签名。

九、审批意见
- 审批意见：
- 审批结果：
- 审批日期：
请填写审批人的意见、审批结果和审批日期。

以上所填写的内容真实有效，如有不实，愿意承担相关责任。

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请注意：此为审批表模板，需根据具体情况进行调整和填写，确保所有信息的准确性和完整性。

重大手术申请审批表培训资料

重大手术申请审批表
重、大手术申请审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
病情简介：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日医务科意见：
签名：年月日院领导意见：
签名：年月日
重大及疑难手术申报审批表
科室患者姓名性别男女年龄床号住院号单位
初步诊断拟行手术名称
拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介：
拟行手术方案：
科室主任意见
签名：年月日
医务科长意见
签名：年月日
业务院长意见
签名：年月日
备注：
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对我/ 患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。

2、申请专家：
医院，医师，职称。

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分。