ECMO操作规范与流程
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135× 85％ ＝115
20
ECMO过程中的抗凝
• 常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入 • 监测ACT水平
建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参 考正常值） • 一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/h • APTT也可以作为参考：50-65s • 血小板水平>80,000 • 各种涂层材料的使用
• 置管方法：穿刺（首选） or 切开 • 对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助 • 操作开始前先给予肝素50-100u/kg
13
14
15
16
双腔导管（VV-DL）
17
管道定位
第四胸椎上缘
横膈水平
18
预 冲 好 的 管 道
19
维持较高的血红蛋白水平
90 × 100％ ＝90
DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×10
21
其他注意事项 • 维持适当的血容量水平、保持引流畅通 • 避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低 于患者体位） • 维持适当的体温
22
ECMO过程中的并发症和处理
23
出血
• 尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高 ，先恢复到1.5倍正常值水平）
• 血小板保持在100,000以上
Amicar（氨基己酸）－ 当有纤溶表现或手术后
大压力过高
处理： 保持管道位置 定期认真检查各个接头 膜肺一般放置于低于病
人的位置 不能堵塞膜肺的排气口
气流流量不能过大
39
40
断电 • 一般机器有半小时左右的储电 • 改为手动运转 • 暂停水箱工作
41
ECMO的撤离
42
患者的评估 • 基础疾病控制 • 心肺功能有恢复迹象 • 开始撤机试验
• 换算支持流量 婴儿：100-120 ml/kg/min 儿童：80-100 ml/kg/min 成人: 60-80 ml/kg/min
11
流量的选择 • 管径的大小和膜肺的技术参数决定最大 流量
12
管道放置 Cannulation
• 股静脉、颈内静脉——VVECM源自文库 • 双腔导管 • 股静脉、股动脉——VAECMO
• ELSO指南 • 呼吸衰竭：FiO2>90%情况下OI<80，Murray评分3-
4分，预计死亡率大于80％
• 心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性 心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起 的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍 无法改善的低心排
8
禁忌症 Contraindication
肺
35
肺栓塞 • ECMO治疗过程中的并发症 • ECMO用于支持肺栓塞患者 • 使用V-A ECMO支持
36
气压伤
• 再尽量降低呼吸机通气压力水平 • 小量气胸（压缩小于50％，没有对循环造成影响
）－－等？ • 大量气胸（压缩大于50％或有循环改变）－－引
流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至 停机几小时至数天
溶 血 • 定义：血游离血红蛋白升高（正常 <10mg/dl） • 浓茶样尿、黄疸
原因：泵（离心泵较少见） 引流不畅（动脉端负
压低于300mHg） 血栓形成（泵、膜肺） 回流不畅（管径过小、 静脉压过高）
处理：保持引流顺畅，适当 抗凝，更换部件
33
血栓形成 • 膜肺、泵、管道
34
血浆渗漏
处理
• 输血浆 • 维持循环 • 尽快更换膜
抑肽酶－血小板功能异 常、心脏体循手术后 新鲜冰冻血浆
24
置管部位出血
• 最常见，尤其在切开置 管后
• 导管移位？松动？ • 处理方法：局部压迫观
察动脉端引流情况 • 难以止血－外科止血
25
粘膜出血
• 鼻腔－填塞 • 口腔 • 气道粘膜 • 直肠痔疮 • 膀胱－选用较大号尿管水囊压迫
26
• 颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况 • 高水平机械通气支持（FiO2>90%，Pplat>30cmH2O
）7天以上 • 不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病
9
ECMO模式的选择 • 呼吸衰竭，首选VV模式 • 循环支持，首选VA模式
10
流量的选择
• 以达到氧输送为目的 婴儿：6 ml/kg/min 儿童：4-5 ml/kg/min 成人：3 ml/kg/min
43
ECMO的撤离
• 设置呼吸机参数至可以接受水平 • 维持血流和抗凝 • VVECMO-关闭膜肺的气源
• 2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治 ARDS患者的RCT）
• 2009年H1N1流感
3
ECMO在我们ICU的发展
• 2008年及以前：1 例
• 2009年：
6例
• 2010年：
11例
• 2011年：
7例
• 2012年：
5例
4
5
6
7
ECMO的适应症 Indication
29
咯血
• 垂体后叶素、EACA • 纤支镜：引流、明确出血
部位、局部处理 • 降低ACT水平 • 介入 • 钳夹气管插管，等待出血
自行停止？
30
ECMO支持下介入止血
31
• 当所有方法均不能止血时－－停用肝素、鱼精蛋 白对抗
• 提高血流量、使用较短的管道 • 材料的发展使无肝素时间可以更长
32
子宫内膜
• 月经－少见 • 即使出现一般较轻、可以自行止血 • 产后出血：首先排除宫腔内残留物
气囊压迫止血 子宫切除
27
消化道出血 • 常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血 • 想办法明确出血部位：内镜、介入 • 内镜下止血或介入下止血 • 必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态
28
颅内出血 • 致命的并发症 • 撤离ECMO • 外科手术
ECMO操作流程与规范 徐永昊
1
ECMO在呼吸衰竭中的应用 • 1971年，Donald Hill成功使用ECMO抢救一例 ARDS患者 • 1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患 者的多中心研究——失望的结果 • 在新生儿和儿童领域仍不断发展
2
ECMO在呼吸衰竭中的应用
• 1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生 存率为49％——重燃希望
37
管道移位脱出
• 可导致致命性结果 • 引血端：空气栓塞、离心泵失效 • 回血端：瞬间大出血 • 预防是关键：固定管道，定期检查 • 紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重
新留置管道
38
空气进入管道
原因： • 接头漏气 • 管道穿孔、脱出 • 三通接头的不正常
开放 • 膜肺位置过高 • 膜肺中气体流量过
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ECMO过程中的抗凝
• 常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入 • 监测ACT水平
建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参 考正常值） • 一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/h • APTT也可以作为参考：50-65s • 血小板水平>80,000 • 各种涂层材料的使用
• 置管方法：穿刺（首选） or 切开 • 对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助 • 操作开始前先给予肝素50-100u/kg
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双腔导管（VV-DL）
17
管道定位
第四胸椎上缘
横膈水平
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预 冲 好 的 管 道
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维持较高的血红蛋白水平
90 × 100％ ＝90
DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×10
21
其他注意事项 • 维持适当的血容量水平、保持引流畅通 • 避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低 于患者体位） • 维持适当的体温
22
ECMO过程中的并发症和处理
23
出血
• 尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高 ，先恢复到1.5倍正常值水平）
• 血小板保持在100,000以上
Amicar（氨基己酸）－ 当有纤溶表现或手术后
大压力过高
处理： 保持管道位置 定期认真检查各个接头 膜肺一般放置于低于病
人的位置 不能堵塞膜肺的排气口
气流流量不能过大
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断电 • 一般机器有半小时左右的储电 • 改为手动运转 • 暂停水箱工作
41
ECMO的撤离
42
患者的评估 • 基础疾病控制 • 心肺功能有恢复迹象 • 开始撤机试验
• 换算支持流量 婴儿：100-120 ml/kg/min 儿童：80-100 ml/kg/min 成人: 60-80 ml/kg/min
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流量的选择 • 管径的大小和膜肺的技术参数决定最大 流量
12
管道放置 Cannulation
• 股静脉、颈内静脉——VVECM源自文库 • 双腔导管 • 股静脉、股动脉——VAECMO
• ELSO指南 • 呼吸衰竭：FiO2>90%情况下OI<80，Murray评分3-
4分，预计死亡率大于80％
• 心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性 心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起 的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍 无法改善的低心排
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禁忌症 Contraindication
肺
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肺栓塞 • ECMO治疗过程中的并发症 • ECMO用于支持肺栓塞患者 • 使用V-A ECMO支持
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气压伤
• 再尽量降低呼吸机通气压力水平 • 小量气胸（压缩小于50％，没有对循环造成影响
）－－等？ • 大量气胸（压缩大于50％或有循环改变）－－引
流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至 停机几小时至数天
溶 血 • 定义：血游离血红蛋白升高（正常 <10mg/dl） • 浓茶样尿、黄疸
原因：泵（离心泵较少见） 引流不畅（动脉端负
压低于300mHg） 血栓形成（泵、膜肺） 回流不畅（管径过小、 静脉压过高）
处理：保持引流顺畅，适当 抗凝，更换部件
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血栓形成 • 膜肺、泵、管道
34
血浆渗漏
处理
• 输血浆 • 维持循环 • 尽快更换膜
抑肽酶－血小板功能异 常、心脏体循手术后 新鲜冰冻血浆
24
置管部位出血
• 最常见，尤其在切开置 管后
• 导管移位？松动？ • 处理方法：局部压迫观
察动脉端引流情况 • 难以止血－外科止血
25
粘膜出血
• 鼻腔－填塞 • 口腔 • 气道粘膜 • 直肠痔疮 • 膀胱－选用较大号尿管水囊压迫
26
• 颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况 • 高水平机械通气支持（FiO2>90%，Pplat>30cmH2O
）7天以上 • 不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病
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ECMO模式的选择 • 呼吸衰竭，首选VV模式 • 循环支持，首选VA模式
10
流量的选择
• 以达到氧输送为目的 婴儿：6 ml/kg/min 儿童：4-5 ml/kg/min 成人：3 ml/kg/min
43
ECMO的撤离
• 设置呼吸机参数至可以接受水平 • 维持血流和抗凝 • VVECMO-关闭膜肺的气源
• 2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治 ARDS患者的RCT）
• 2009年H1N1流感
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ECMO在我们ICU的发展
• 2008年及以前：1 例
• 2009年：
6例
• 2010年：
11例
• 2011年：
7例
• 2012年：
5例
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ECMO的适应症 Indication
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咯血
• 垂体后叶素、EACA • 纤支镜：引流、明确出血
部位、局部处理 • 降低ACT水平 • 介入 • 钳夹气管插管，等待出血
自行停止？
30
ECMO支持下介入止血
31
• 当所有方法均不能止血时－－停用肝素、鱼精蛋 白对抗
• 提高血流量、使用较短的管道 • 材料的发展使无肝素时间可以更长
32
子宫内膜
• 月经－少见 • 即使出现一般较轻、可以自行止血 • 产后出血：首先排除宫腔内残留物
气囊压迫止血 子宫切除
27
消化道出血 • 常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血 • 想办法明确出血部位：内镜、介入 • 内镜下止血或介入下止血 • 必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态
28
颅内出血 • 致命的并发症 • 撤离ECMO • 外科手术
ECMO操作流程与规范 徐永昊
1
ECMO在呼吸衰竭中的应用 • 1971年，Donald Hill成功使用ECMO抢救一例 ARDS患者 • 1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患 者的多中心研究——失望的结果 • 在新生儿和儿童领域仍不断发展
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ECMO在呼吸衰竭中的应用
• 1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生 存率为49％——重燃希望
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管道移位脱出
• 可导致致命性结果 • 引血端：空气栓塞、离心泵失效 • 回血端：瞬间大出血 • 预防是关键：固定管道，定期检查 • 紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重
新留置管道
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空气进入管道
原因： • 接头漏气 • 管道穿孔、脱出 • 三通接头的不正常
开放 • 膜肺位置过高 • 膜肺中气体流量过