气管支气管结核的诊断与治疗

气管支气管结核的诊断与治疗

一、概述

1.定义：气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis,TBTB）是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变,故以往多称之为支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis,EBTB）。

2.流行病学情况：我国尚缺乏气管支气管结核全国性大规模流行病学调查资料。结核科及呼吸科医务人员在临床实践中发现近几年来气管支气管结核发现率有明显增多趋势。国外有学者报道，活动性肺结核患者10%〜40%合并气管支气管结核，其中菌阳患者60%-70%，菌阴患者25%-30%，另外5%-10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1：2 -1：3。苏柱泉等报道了我国广东省约有2

3.9％接受支气管镜检查的肺结核患者患有气管支气管结核，女性、年龄<50岁、生活在城市、糖尿病、咳嗽及症状≥4周是肺结核合并气管支气管结核的预测因素，其中症状持续≥4周的年轻和中年女性（TBTB及相关气管支气管狭窄的主要预测因素）应在确诊肺结核时立即接受支气管镜检查。由于支气管镜检

查为介人性操作而非常规检查手段，因而气管支气管结核流行病学调查实施困难，但气管支气管结核所致的肺功能损害已成为一个不可忽视的问题。

二、诊断

1.临床表现:典型临床表现可有刺激性剧烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等呼吸道症状。气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如“犬吠”。部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎等变态反应性表现。临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性啰音及呼吸音减弱，出现胸廓不对称、气管偏移等。少部分患者症状轻微或无任何不适，多数因患肺结核等进行辅助检查而发现。气管支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管结核。

2.影像学:普通X线胸片一般表现为肺结核改变，也可无明显异常。气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。气管、支气管的高分辨率CT、多维重建等影像学技术，对气管、支气管病变部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄原因等诊断有帮助。影像学不仅为临床诊断是否需要迸行支气管镜检查做出评估，还可为确诊后制定气道内介入治疗方案提供重要参考，但误诊率及漏诊率较高。临床上气管支气管结核的定性诊断和分型诊断等仍需结合痰菌和（或）病理学，

并依赖支气管镜检查来确定。

3.痰MTB检查:痰MTB检查阳性是结核病诊断的“金标准”。痰菌阳性，对于肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性，但不能区分是肺结核还是气管支气管结核；对于肺部无结核病灶者提示气管支气管结核可能性极大，但尚需进一步检查确诊。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在。临床表现、影像学等提示气管支气管结核，应首先进行痰抗酸杆菌检查。目前临床上多采用涂片法、集菌法检测抗酸杆菌，有条件的单位应迸行罗氏培养或快速培养、鉴定培养、培养物DNA 测序及药物敏感试验等，以确诊为MTB感染而排除非结核分枝杆菌病，以及MTB对抗结核药物是否具有耐药性。气管支气管结核患者痰抗酸杆菌阳性率较低，加之MTB培养时间较长，过分依赖痰菌检查，往往延迟气管支气管结核的诊断并导致误诊、漏诊，故应尽早进行支气管镜检查。

4.支气管镜:支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段。经支气管镜直接观察，留取相关刷片或冲洗液等标本进行MTB相关检查，获取活检组织标本进行组织病理学等检查，以确定及完善气管支气管结核的诊断。支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情况，观察是否存在气管支气管结核，并判断其类型、部位、范围、严重程度及大致形成原因，了解是否合并所属气道狭窄、闭塞、软化及程度等情况。气管支气管结核在支气管镜下表现:根据气管支

气管结核的发展进程、严重程度和类型等，可表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等。

5.病理学:经支气管镜可取得气管、支气管病变组织标本，组织病理学表现为渗岀、增生及变性3种反应同时存在，发现类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪性坏死等有助于结核病的诊断。病变组织抗酸染色发现抗酸杆菌、结核分枝杆菌核酸检测阳性及培养出结核分枝杆菌复合群均支持气管支气管结核的诊断。

6.免疫学检查:PPD试验阳性只能证明机体存在MTB感染，当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病风险高，可作为临床诊断结核病的参考指征。γ-干扰素释放实验（IGRA）是检测结核分枝杆菌(MTB)特异性抗原刺激T细胞产生的γ-干扰素，以判断是否存在MTB感染；IGRA在结核分枝杆菌感染的筛查、结核病快速早期辅助诊断和排除感染方面具有重要作用。血清结核抗体检测技术因具有较好的诊断特异度和敏感度，且操作简单、检测快速、实验条件要求低、易于自动化等优点，目前仍作我国结核病重要的辅助诊断方法。

三、气管支气管结核分型

目前国内学者比较认同的分型是依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型。

1.Ⅰ型(炎症浸润型)：病变以充血及水肿为主。表现为气

管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄。

2.Ⅱ型(溃疡坏死型)：病变以局部溃疡及坏死为主。表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色干酪样坏死物覆盖，溃疡深度随病变轻重各异，轻者仅局限于黏膜层，重者可深达黏膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血。

3.Ⅲ型(肉芽增殖型)：病变以局部肉芽组织增生为主。气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞。

4.Ⅳ型(瘢痕狭窄型)：病变以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主。气管、支气管黏膜组织被增生的纤维组织取代，形成瘢痕，纤维组织增生及瘢痕挛缩导致所累及的支气管管腔狭窄。

5.Ⅴ型(管壁软化型)：受累的气管、支气管软骨环因破坏而缺失或断裂，因失去支撑结构导致气管、支气管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼气相及胸内压增高时明显，病变远端支气管可出现不同程度的支气管扩张。

6.Ⅵ型(淋巴结瘘型)：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。淋巴结结核破溃前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及