头颈部肿瘤调强放射治疗危及器官的勾画要点

头颈部肿瘤调强放射治疗 危及器官的勾画要点及其剂量限制
福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑建清
概述
调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是肿瘤放疗史上的一次变 革，与常规二维和三维放疗相比，IMRT可 以使高剂量区在三维方向上与肿瘤靶区高 度适形，从而在最大限度杀灭肿瘤的同时 ，使周围正常组织少受或免受不必要的照 射，提高放疗的增益比。 精确的靶区和正常组织勾画是IMRT成功的 前提。
视神经
上直肌
视神经
视神经
视神经
视神经
上下直 肌
视神经
视交叉
• 视交叉位于垂体窝上方，呈蝶形结构，长 约5-8mm，MRI图像上易于分辨，CT不易 分辨。 • 在CT 上的勾画范围：下界为垂体或鞍上池 ；上界为向上一至二层；前界为视神经孔 ；后界为漏斗；外界为颈内动脉或大脑中 动脉 • 视交叉的解剖学标志为鞍上区、垂体和大 脑中动脉
视交叉
视神经、视交叉
• 视神经和视交叉最大耐受剂量为60Gy。
– 如果全部视神经、视交叉所受剂量不超过54Gy ，则发生损伤的概率不超过3%； – 如果剂量为54-60Gy范围内，损伤发生概率为 3%-7%。 – 如果超过60Gy，则损伤概率可达7%-20%。
或视神经和视交叉≤54Gy。参考殷蔚伯
颞叶
外侧裂上缘 （黄色区域为 颞叶）
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
• 颞叶最大耐受剂量≤60Gy。如果颞叶放疗受 量不超过60Gy，发生颞叶坏死概率不超过 3%。颞叶耐受剂量超过70Gy，则颞叶发生 坏死的概率上升至5%。
• 颞叶最大受量54-60Gy。参考书
垂体
• 垂体位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝， 其前上方为视交叉，后方为鞍背，两侧为 颈内动脉（海绵窦）；成人垂体大小约 1cmx1.5cmx0.5cm。 • 垂体在CT 上的勾画范围：位于垂体蝶鞍内 确保勾画完全，在以3mm 为层厚的CT 扫 描上可见1-2 层。
脑干
• 脑干在CT 上的勾画范围：上界为视束（往 上一层为四叠体池出现的层面），大脑后 动脉消失；下界为枕骨大孔，前界为桥前 池或基底动脉后缘；后界为中脑水管或第 四脑室前缘；外侧界为大脑后动脉（上） ，小脑前下动脉（下），小脑脚。 • 脑干最大耐受剂量≤54Gy（以脑干外放 3mm的PRV计算）。
脑干
• 研究进展：
– 全部脑干接受不超过54Gy，日后发生脑神经麻痹和脑 干坏死的概率不超过5%； – 如果不超过10cm3的脑干接受的剂量不超过60Gy，则 脑干坏死的概率不超过5%； – 如果不超过1cm3的脑干接受的剂量不超过64Gy，则脑 干坏死的概率仍不超过5%； – 因此，如果肿瘤靶区毗邻脑干或已侵犯脑干时，对危 及器官的限制可以适当变通，允许适当超量，但超量 部分应该尽可能控制在小范围内，并应该随着肿瘤放 疗缩小及时缩小靶区，以最大可能地在满足靶区剂量 的同时保护正常组织器官。
脊髓
• 脊髓最大耐受剂量为45Gy（以脊髓外放 5mm的PRV计算）。 • 在此安全剂量内发生放射性脊髓炎瘫痪者 罕见。如果达到50Gy，发生概率为0.2%； 60Gy则发生率上升至6%；如达到70Gy， 则50%的患者发生脊髓炎。
脊髓
• 由于脊髓属于晚反应组织，且属于串联组织器官 ，在部分肿瘤靠近脊髓进行大分割放疗时，其放 疗效应剂量应重新计算，计算方法采用LQ模型。 • 举例：某肺癌腰椎转移的患者行3Gy*10次姑息性 放疗时，TPS计划中脊髓受量为2400cGY；但由 于单次分割不同关系，此时脊髓实际受量为 2880cGy（脊髓α/β比值为3-4）。若拟局部加量 放疗时，后续脊髓可照射剂量为45002880cGy=1620cGy。
概述
• 笔者通过系统阅读多本书籍或文献中关于 正常组织的解剖学边界，结合目前头颈部 正常组织勾画现状，推荐一种适用于接受 适形调强放疗（IMRT）的头颈部肿瘤正常 组织的勾画方法，能减少主观理解和客观 实践原因对正常组织勾画的差异，更精确 实施头颈部肿瘤IMRT治疗。
概述
头颈部正常组织包括：
– 脑干、脊髓、视神经、视交叉、颞叶 – 垂体、下颌骨、颞颌关节、晶体、眼球、臂丛 – 腮腺、颌下腺、口腔、中耳、内耳、喉、咽缩 肌、食管、气管和甲状腺等。
脊髓上界
寰椎侧 块
脊髓上界
寰椎侧 块
视神经
• 视神经起源于视网膜后方，通过视神经管 后汇于视交叉。CT上表现为3-5mm软组织 密度的带状结构。 • 在CT 上的勾画范围：上界为下上直肌以下 ；下界为上下直肌以上；前界为眼球中心 的后缘；后界为视神经管。视神经是否应 包括视神经位于视神经管内部的部分目前 画法不一，建议应包括。
关于本课件
• 本课件是本人多年放疗的临床经验总结，汇集多 本书籍及文献的精髓，是放疗科医师靶区勾画的 重要参考课件，具有重要价值； • 本课件引用的观点或图片参见文后参考文献，读 者在引用本文图片时，请注意标注出处。 • 危及器官勾画同样涉及各种各样的解剖学标志， 本课件对各个危及器官的解剖学标志进行标注， 并使用多种图示表示，部分危及器官采用彩色图 谱，边界清晰，标志明显。具有很强的可读性和 理解性。
颞叶
• 颞叶在CT 上的勾画范围：上界为大脑外侧 裂的上缘；下界为中颅窝底；前界为颞骨 和大脑外侧裂，蝶骨大翼；后界为颞骨岩 部和小脑幕，枕前切迹，自枕叶后端向前 约4cm 处；外界为颞骨；内界为海绵窦、 蝶窦、蝶鞍、大脑外侧裂。
颞叶
• 枕前切迹：大脑背外侧面下缘（即背外侧 面与底面交界处），枕极前方约4cm处有一 稍微向上凹进的部位称为枕前切迹。 • 动态图片中的红色部位就是枕前切迹。
脑干上界图示1
脑干上界图示2
Βιβλιοθήκη Baidu
视 束 大 脑 后 动 脉 脑干 上界
脊髓
• 脊髓在CT 上的勾画范围：上界为枕骨大孔 或小脑消失的一层（骨性标志包括寰椎侧 块）；下界为锁骨头下2cm；周边不包括蛛 网膜下隙。
– 虽然多数学者认为脊髓勾画应该以真实脊髓为主，但CT上 脊髓真实边界往往显示不清。 – 鉴于此，RTOG1106提出肺癌放疗时胸部脊髓画法：按脊 髓腔的骨性界限来勾画脊髓。从环状软骨下开始勾画(对于 肺尖肿瘤应该从颅底开始) 到L2下缘，逐层勾画 ；不包括 神经孔。