头颈部肿瘤调强放射治疗危及器官的勾画要点

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颈淋巴结分区和靶区勾画【放射治疗科】 ppt课件

下界：舌骨，后界：二腹肌后腹
上颈LN 中颈LN
上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN 以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b 舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN
下颈LN
环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN
脊副链LN
由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将
其分为上中下三个亚区
颈前组
P+IN+CN(II-V,RPLN)
IN+CN(II-V,RPLN) CN(I-V, RPLN)
临床靶体积参考范围
部位分期
喉癌
T1-2N0 T3-4N+ N2c
CTV1
P P+IN(II-IV) P+IN+CN(I-V)
CTV2
IN+CN(II-IV) CN(II-IV)
颈部淋巴结分区
颈部淋巴结分区演进
RPN
6 12 21 9 4 -
不同原发部位肿瘤对侧或双侧淋巴结转移情况
舌口底舌根扁桃体咽侧壁梨状窝声门上声门
对侧+ 双侧 12% 27% 37% 16% 50% 49% 39% ——
对侧+ 只有对侧+
—— —— —— 2% —— 6% 2% ——
对侧- 病理+ 双侧 33% 21% 55% —— 37% 59% 26% 15%
2
0 21 29
7
7
注：a 影像学阳性率
RPNa
0 4 16 0 0 -
不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布
原发部位
舌口底齿龈/RMT 舌根扁桃体咽后壁梨状窝声门上喉声带

三种自动勾画软件应用于中上腹部危及器官勾画的准确性研究

RESEARCH WORK66中国医疗设备 2021年第36卷 03期 V OL.36 No.03引言随着科学技术的发展，调强放疗技术被越来越广泛地应用在临床肿瘤的治疗中，其高度的靶区适形度和陡峭的剂量梯度大大地提高了肿瘤治疗的增益比[1-2]。

因此在放疗计划设计阶段就要求临床医师精确定义和勾画靶区与危及器官（Organs at Risk ，OAR ）。

传统的手工勾画OAR 不仅费时费力，而且重复性差，此外患者在经过一段时间放疗后，身体的解剖结构会发生变化，肿瘤缩小，则需要重新定位并制订放疗计划[3-5]，而繁琐重复的OAR 勾画无疑大幅降低放疗计划制定的效率，也给临床医师造成负担。

目前国内外有基于图谱库和形变配准融合自动勾画软件应用于头颈部肿瘤[6-9]、胸部肿瘤[10-14]和下腹部肿瘤[15-20]的OAR 自动勾画临床可行性研究，较少检索到关于中上腹部的危及三种自动勾画软件应用于中上腹部危及器官勾画的准确性研究李桢，洪文松，胡丽彩广东省第二人民医院放疗科，广东广州 510317[摘要] 目的比较三种自动勾画软件（Pinnacle 9.10、LinkingMed 和Manteia ）勾画上腹部危及器官（OAR ）的准确性。

方法选取了26例上腹部肿瘤患者，由一名资深的临床医师手动勾画OAR （肝脏、脊髓、双肾、胰腺和胃），并采用三种软件对其进行自动勾画。

以手动勾画为金标准，计算并比较三种自动勾画结果的质心偏差（Center of Mass Deviation ，DC ）、Dice 相似性系数（Dice Similarity Coefficient ，DSC ）、Hausdorff 距离（Hausdorff Dista nce ，HD ）、包容性指数（Inclusive Index ，IncI ）和敏感性指数（Sensitivity Inde x ，SI ）。

采用单因素方差分析评价各项指标的统计学差异，同时比较了三种软件勾画结果的准确性。

头颈部肿瘤正常组织勾画参考

头颈部肿瘤正常组织勾画1 脑干（Brainstem）范围：上界：第三脑室出现下一层面（脚间池最上层面）下界：齿状突上缘（第一颈椎上缘，小脑扁桃体消失层面）剂量限制：Dmax≤54 Gy or 1% PRV <60 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV=脑干+3mm2 颞叶(Temporal Lobes)范围：上界：外侧裂消失层面或侧脑室后角消失下界：颅骨（中颅窝底）后界：顶枕沟（颅脑后1/4）前界：颅骨和外侧裂内界：从下往上由颅骨向外侧移行，包括海马，但不包括基底核外界：颅骨剂量限制：Dmax≤60Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：融合MRI T2加权勾画颞叶3脊髓(spinal cord)范围：上界：延髓下界：CTV下2cm剂量限制: Dmax≤45Gy or 1% PRV <50 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV = cord + 5 mm，与椎管有一定的间隙4 视神经（Optic nerve）范围：从球后到视神经管（注意与上/下直肌的区分）剂量限制: Dmax≤50Gy or 1% PRV <54 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV = 视神经 + 2mm5 视交叉（Chiasm）范围：位于鞍上池，延续于视神经，内侧为大脑前动脉剂量限制: Dmax≤50Gy or 1% PRV <54 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV = 视交叉 + 3mm，勾画2层即可6 垂体（Pituitary gland）范围：位于垂体窝内（蝶窦上缘）剂量限制：Dmax≤54Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：正常垂体大小约1*1.5cm，勾画2层即可7 晶体（Lens）剂量限制：Dmax≤25Gy ；剂量尽可能低，最好小于9Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：避免射野直接照射8 眼球（Eyes）剂量限制: Dmean≤35Gy or Dmax≤50Gy窗宽窗位：80,35（200,70）9 内耳（Inner ear/Cochlea)范围：包括鼓室和邻近的部分咽鼓管，不包括乳突剂量限制：Dmean≤45Gy窗宽窗位：骨窗说明：勾画颞骨中软组织10 中耳（Middle ear)范围：包括耳蜗、前庭和半规管剂量限制：Dmean≤45Gy窗宽窗位：骨窗11 腮腺（Parotid gland）范围：上界：外耳道, 乳突，颧弓下界：颌下间隙后侧前界：咬肌，下颌骨后缘，翼内肌内外侧后界：胸锁乳突肌前腹，二腹肌后腹外侧内界：二腹肌后腹，茎突，咽旁间隙（包括腮腺深叶）外界：皮下脂肪，颈阔肌剂量限制：至少一侧腮腺Dmean<26Gy，或至少一侧腮腺D50<30Gy，或两侧腮腺D20cc<20Gy 窗宽窗位：250,50说明：若腮腺受侵，则勾画GTV外的腮腺组织12 颌下腺（Submandibular gland）范围：上界：翼内肌,下颌舌骨肌下界：脂肪组织前界：下颌颌舌骨肌侧面，舌骨舌肌后界：咽旁间隙，胸锁乳突肌内界：下颌舌骨肌侧面，舌骨舌肌，上、中咽缩肌，二腹肌前腹外界：翼内肌内侧面，下颌骨内侧面，颈阔肌剂量限制：至少一侧颌下腺Dmean< 35 Gy说明：剂量尽可能低13 口腔（Oral cavity）范围：前1/2到2/3舌、口底、颊粘膜、软腭；口腔癌患者仅勾画PTV外口腔上界：硬腭下界：舌骨后界：口咽空腔前界：下颌骨、牙槽内侧缘外界：下颌骨内侧缘剂量限制：Dmean<30Gy；Dmax<60Gy说明：口腔癌患者仅勾画PTV外余下的部分口腔，Dmean<50Gy14 上唇内侧面（Inner surface upper lip)范围：上界：硬腭或前鼻棘下界：上唇下缘前界：口轮匝肌，皮下组织/皮肤脂肪后界：牙齿，上颌骨，硬腭，舌外界：口角降肌，颊肌，提口角肌，笑肌内界：剂量限制:Dmean <20Gy ，Dmax<30Gy；对口腔癌，Dmax<50Gy 说明：剂量尽可能低15 下唇内侧面（Inner surface lower lip)范围：上界：上唇下缘下界：牙窝下缘，下颌骨体上缘前界：口轮匝肌，皮下组织/皮肤脂肪后界：牙齿，上颌骨，硬腭，舌外界：口角降肌，颊肌，提口角肌，笑肌剂量限制:Dmean <20Gy ，Dmax<30Gy；对口腔癌，Dmax<50Gy 说明：剂量尽可能低16 颊粘膜（Inner surface cheeks）范围：上界：上颌窦下缘下界：下颌骨牙槽突前界：口轮匝肌后界：下颌骨后缘，上颌骨后缘外界：颊肌，脂肪组织内界：下颌骨体，牙齿，舌剂量限制:Dmean <20Gy ，Dmax<30Gy；对口腔癌，Dmax<50Gy 说明：剂量尽可能低17 OARpharynx范围：未受累的咽后壁和相邻的咽缩肌上界：翼板下缘下界：环状软骨水平剂量限制：D 33% < 50Gy; Dmean < 45 Gy; D15 < 60 Gy.说明：18 颈段食道（Cervical Esophagus)范围：OARpharynx 向下延伸到胸腔入口上界：环状软骨（OARpharynx下界）下界：胸骨切迹（胸廓入口）剂量限制：口腔癌和口咽癌 D33% < 45Gy ；Dmean< 35 Gy ; D15% < 54Gy 。

宫颈癌靶区勾画

膀胱充盈程度直肠充盈与排空
宫颈的移动
杜克大学医学中心的Raj等研究（2005年ASTRO）
– 正常宫颈的运动范围 – 10例29~83岁的非宫颈癌病人 – 连续的MRI影像检查
宫颈的移动
70%的病人在20分钟内宫颈位置会随着膀胱的充盈程度变化
主要是向后上方移动在VRT方向上最大可移动7.6 mm 在LNG方向最大移动9.2 mm 研究提示，在对宫颈癌行IMRT设计计划靶区
不同层面，外侧界不同
上份后界：以骶骨翼为准
前界：血管前7mm
髂内淋巴引流区（上份）
骶骨翼
内侧界：血管内侧 7mm
CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画
外侧界：中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘
不同层面，外侧界不同
后界：以骶骨翼为准
前界：血管前7mm
髂内淋巴引流区（中份）
骶骨翼
内侧界：血管内侧 7mm
日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010
GTV的勾画
GTV-nd
GTV-nd GTV-t
红色区域表示 GTV
GTV-nd
GTV-t 受侵的阴道
CTV的勾画
未手术的宫颈癌，CTV包括： GTV 宫颈、宫体、宫旁、阴道髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴
引流区
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
上界：PTV上两个层面
下界：PTV下两个层面（当PTV 下没有小肠时，不勾画）
PTV 德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010

头颈部恶性肿瘤的调强放射治疗

头颈部恶性肿瘤的调强放射治疗摘要：头颈恶性肿瘤调强放射治疗能较大限度降低相邻重要器官的剂量，尤其对腮腺功能的保护尤为突出，能改善患者放疗后的生活质量。

调强野数通常选择5至7野，不但能同时将GTV、CTV、PTV分别定义高低不同的剂量，而且能将靶区以外重要器官及软组织剂量降至最低，从而完成很好的适形。

更好的提高头颈部肿瘤靶区剂量而进一步降低周围器官及软组织的放射剂量，这就是调强放射治疗的优势所在。

关键词：头颈恶性肿瘤，调强放射治疗。

Abstract: the radiation therapy of head and neck malignant tumor can greatly reduce the dose of adjacent organs, especially the protection of the function of the parotid gland is particularly prominent, can improve the quality of life of patients after radiotherapy. The intensity of the wild number is usually selected from 5 to 7 wild, not only can simultaneously GTV, PTV, CTV, respectively, the definition of high and low dose, and can be the target area of important organs and soft tissue dose to the lowest, so that a good fit. Better to increase the dose of head and neck tumor target and further reduce the radiation dose of peripheral organs and soft tissues, which is the advantage of the intensity modulated radiation therapy.Key words: head and neck cancer, intensity modulated radiation therapy.IMRT在头颈部肿瘤治疗中的优势头颈部包括有许多与靶区相邻的重要器官，多且密集。

鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议

考虑患者的个体差异
患者体型差异
不同患者的体型存在差异，对放射治疗的耐受性和效果也有所不同。在勾画靶区时，应考虑到患者的体型特点，制定个性化的治疗方案。
患者年龄和健康状况
年龄和健康状况也是影响患者耐受性和治疗效果的因素。对于老年或身体虚弱的患者，应适当调整治疗方案，以降低治疗风险。
PART 05
06
$item6_c{文字是您思想的提炼，为了最终呈现发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点；根据需要可酌情增减文字，4行*25字}
新的剂量计算和优化算法的发展
随着剂量计算和优化算法的不断改进和发展，未来鼻咽癌调强放射治疗的剂量分布将更加精准和均匀，减少对周围正常组织的损伤。
新的剂量计算和优化算法还可以根据患者的个体差异和肿瘤情况，制定更加个性化的治疗方案，提高治疗效果。
临床靶区的勾画应以肿瘤的生长特性、放疗技术的误差范围、患者的个体差异等因素为依据，同时考虑放疗后的并发症和副作用风险。
计划靶区的确定
计划靶区是指在临床靶区的基础上，考虑到放疗过程中的摆位误差、器官运动等因素，在临床靶区周围进一步扩大一定的范围。在鼻咽癌中，计划靶区通常比临床靶区要大一些，以覆盖可能存在的误差范围。
肿瘤靶区的勾画应以肿瘤的浸润范围、生长方向、与周围组织的毗邻关系等为依据，尽可能完整地包括肿瘤的实际侵犯范围，同时避免将正常组织包括在内。
临床靶区的确定
临床靶区是指在肿瘤靶区的基础上，考虑到肿瘤的潜在浸润范围和放疗中的误差因素，在肿瘤靶区周围扩大一定的范围。在鼻咽癌中，临床靶区通常包括肿瘤靶区及周围一定范围的正常组织。
动态监测
在治疗过程中，应定期进行影像学检查，监测肿瘤的变化，以便及时调整靶区范围，确保肿瘤得到持续覆盖。

头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画

·综述·头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画冉飞武　李建彬　梁超前作者单位:250117济南,山东省肿瘤医院放疗科通讯作者:李建彬大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域。

基于这种规律性转移,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病理类型进行选择性颈清扫术。

颈部淋巴结转移规律及选择性颈清扫的治疗效果为头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结照射(E NI )提供了依据。

有研究显示E NI 可使关键危及器官的受照剂量明显下降,而对局部控制率没有明显影响[1],颈部淋巴结阴性(N0)时局部控制率在90%以上[2]。

在实际工作中,颈部临床靶区(CT V )的确定需要依据肿瘤的淋巴结转移、复发规律及其病理特征等一系列临床及生物学资料。

对大多数肿瘤而言,CT V 可能包括一个或多个原发病灶附近的淋巴结区域。

颈部淋巴结的分区经历了从解剖学图谱、外科学分区、影像学分区,到现在欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区,每一种分区对颈部淋巴结的放疗都具有重要的意义。

欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区则为放疗医生进行E NI 时颈部靶区的勾画提供了一个通用的标准。

一、颈部淋巴结转移规律1.临床淋巴结转移的发生率及其分布:头颈部肿瘤的淋巴结转移在未曾手术或放疗的颈部是有规律可循的,发生率及其分布一定程度上依赖于原发肿瘤部位。

一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80%、70%[3]。

口腔癌淋巴结转移主要发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区。

Levendag 等[4]总结了相关文献并对临床N0、N +期颈部不同区域淋巴结转移的发生率及其分布规律予以归纳(表1、2)。

除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,如临床N +期的舌根癌,73%转移淋巴结位于同侧Ⅱ区,仅有31%位于对侧。

胸部放疗危及器官勾画图谱

Recommendation based on Timmerman et al for RTOG 0236 and RTOG 0618, Bezjak et al for RTOG 0813
34
近端支气管树自隆突上2 cm开始勾画
35
继续勾画近端支气管树…
36
继续勾画近端支气管树…
37
继续勾画近端支气管树…
7
继续勾画食管及肺…
SpinalSpinalS pinalSpinalcord 脊髓应包括整个的椎管以减少勾画差异。
8
继续勾画食管，肺，脊髓…
建议勾画大血管，但不是必须要求的
SVC=上腔静脉
近端支气管树
建议勾画近端支气管树，但不是必须要求的
9
继续勾画食管，肺，脊髓…
大血管从主动脉弓水平开始勾画
从心脏发出的大血管应分别勾画。应用纵膈窗勾画相应的血管壁及肌层向外至脂肪外膜 (增强的血管壁外5 mm)。大血管应至少在PTV上缘上3 cm 然后继续逐层勾画至 PTV下缘下至少3 cm 。右肺的肿瘤要勾画上腔静脉，左肺的肿瘤要勾画主动脉。另外要勾画病变同侧的肺动脉。
Pbtree CW2cm
53
心包的解剖学
心包及正常隐窝
54
正常的心包隐窝
Vesely et al, 1986
Groell et al, Radiology, 1999
55
SVC
AA
AA=升主动脉, SVC=上腔静脉
56
SVC
AA
后前上隐窝 (pSAR)
AA=升主动脉, SVC=上腔静脉
57
AA
SVC
DA
AA=升主动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉

头颈部肿瘤放疗中危及器官与正常组织勾画

臂丛神经
颈总动脉前斜角肌颈内静中斜角肌脉臂丛神经
颈总动脉臂丛神经中斜角颈内静肌脉前斜角肌
颈总动脉臂丛神经颈内静中斜角脉肌前斜角肌
颈总动脉前斜角肌颈内静中斜角脉肌臂丛神经
颈总动脉前斜角肌颈内静中斜角脉肌
臂丛神经
咽下缩肌收缩咽的喉部及喉的提肌；咽缩肌的功能主要是协助吞咽动作以及防御保护功能。
咽缩肌功能受损会导致吞咽障碍以及由此引发的呛咳和误吸
（二）、咽缩肌的剂量限制头颈部肿瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放疗时易产生吞咽梗阻症状，急性期是咽部炎性水肿导致，晚期是组织纤
维化导致；
（三）、咽缩肌的勾画
咽缩头长肌颈长肌肌
咽缩肌头长肌颈长肌
咽缩肌头长肌颈长肌
咽缩肌头长肌颈长肌
咽缩肌头长肌颈长肌
咽缩肌头长肌颈长肌
咽缩肌头长肌颈长肌
咽缩肌头长肌颈长肌
咽缩
肌头长肌颈长肌
咽缩肌头长
（二）、咽缩肌的剂量限制咽上缩肌损伤不会导致急性反应，但与延迟发生的吞咽困难相关, 通常发生在放疗结束后3--6个月后；咽中缩肌的损伤与急性吞咽困难密切相关，若咽中缩肌剂量控制不佳（Dmean≧50GY，Dmax＞60GY，V50＞70%），将在放疗3个月内导致急性吞咽困难；咽下缩肌与吞咽困难关系不显著；环咽肌的高剂量将（Dmax＞60GY）导致Ⅱ级以上的急性吞咽困难；
全臂丛神经损伤，整个上肢肌弛缓性麻痹，上肢感觉除臂内侧外全部消失；
（二）、臂丛神经的剂量限制

002-第二章---肿瘤精确放疗中相关区域的定义和勾画

第二章肿瘤精确放疗中相关区域的定义和勾画----ICRT 83号报告解读随着放疗技术的发展，肿瘤放射治疗经历了二维普通放疗、三维适形放疗、四维自适应放疗的一个发展过程。

以普通模拟定位机为基础的二维放疗，因无法展现肿瘤靶区和危及器官三维形态、体积和位置，在放疗计划制定时对靶区和危及器官受量的评估存在很大不确定性。

因此不同学者制定的预测放射性损伤的剂量-体积参数标准存在很大差异。

医学影像技术和计算机硬件、软件及精确放疗设备的飞跃发展，促进了三维精确放疗技术（3D-CRT，IMRT，VMAT，Helical Therapy、HT）的应用，进而为肿瘤精度更高、速度更快的放射治疗提供了有力工具。

高精度放疗技术的应用一方面要求对放疗计划进行更细、更好的设计和优化，另一方面对靶区和危及器官受量的准确评估和累加提供了基础，同时对二者的准确定义和勾画提出了更严格的要求。

实践证明，对二者的深入了解不仅有利于提升临床工作质量，对开展科研、教学工作亦具有非常重要的意义。

目前国内外对肿瘤靶区和危及器官的勾画标准大部分均以ICRU 83报告为准。

本部分章节以2010年ICRU 83号报告制定的肿瘤放射治疗相关区域的定义和勾画方法进行叙述。

第一节总述以往国际辐射学单位委员会(international commission radiological units，ICRU) 50号（1993年）、62号（1999年）、71号（2004年）、78号（2007年）对放射治疗中计划设计和记录程序中涉及肿瘤和正常组织的相关区域进行了定义。

这些区域的定义对治疗计划的制定意义重大。

如果没有肿瘤靶区和正常组织区域的准确界定，吸收剂量将无法进行规范的制定、记录。

目前ICRU 83号（2010年）报告中定义的肿瘤放疗的相关区域主要包含，如图2-1所示：①大体肿瘤区（Gross tumor volume，GTV）②临床靶区（Clinical target volume，CTV）③计划靶区（Planning target volume，PTV）④危及器官（Organ at risk，OAR）⑤计划危及器官（Planning organ-at-risk volume，PRV）⑥内靶区（Internal target volume，ITV）⑦治疗区（Treated volume，TV）⑧剩余危及区域（Remaining volume at risk，RVR）图2-1肿瘤放射治疗各相关区域定义示意图GTV、CTV和OAR概念分别代表着已知肿瘤区域、怀疑有肿瘤浸润的区域和可能接受照射而影响治疗处方剂量制定的正常组织。

中科院肿瘤放射治疗危及器官OAR限值_pdf

头颈部OAR 名称限定剂量（GY ） PRV 外扩 PRV 限定剂量（GY ）脑干 54 ≥1mm 超过60≤1% 脊髓 40~45 ≥5mm 超过50≤1% 视神经 50~54 ≥1mm 最高剂量54 视交叉限定剂量50~54≥1mm最高剂量54OAR 名称限定剂量（GY ） OAR 名称限定剂量（GY ）颞叶≤60或超过65≤1cc下颌骨、颞颌关节≤70或超过65≤ 1cc 晶体≤9，特殊时≤12 眼球≤50 垂体 50~54（常规情况）臂丛神经≤66OAR 名称平均剂量（GY ） OAR 名称平均剂量（GY ）腮腺≤26（至少单侧）或至少单侧50%体积<30~35下颌下腺、舌下腺尽可能减少受照剂量口腔≤40单侧耳蜗超过55的体积≤ 5%声门喉、环后区咽、食管 ≤45OAR名称限定剂量（GY） OAR名称限定剂量（GY）肺(-GTV) V20≤30%, V30≤20%（同步放化），V20≤35%（单纯放疗），肺叶切除V20<20%, 全肺切除V20<10%MLD≤20脊髓 45，（RTOG推荐50.5）心脏 V30≤40%,V40<30%或者1/3≤60,2/3≤45,3/3≤40 食管 V50<50%，Dmean≤34OAR名称限定剂量（GY） OAR名称限定剂量（GY）肝姑息性全肝放疗：1.转移性肝癌：30Gy（2Gy×15f）或21Gy（3Gy×7f）2.原发性肝癌：28Gy（2Gy×14f）或21Gy（3Gy×7f）治疗性部分肝放疗：肝-GTV，常规分割（2Gy/f）1.转移性肝癌：MLD<32Gy2.原发性肝癌：MLD<28Gy小肠绝对肠袢：V15<120cc 相对肠袢：V45<195ccD50<20-30Gy；Dmax<45-50Gy;D50<20Gy;双肾Dmean<15Gy肾 D33<25Gy食管V50<50%胃 D100<45Gy，Dmean<34Gy直肠 V50<50%，V60<35% ，V65<25% ，V70<20%，V70<35%膀胱 V50<50%股骨头V50<5%●PTV接受≥110%处方剂量的体积 <20%；● PTV接受≥115%处方剂量的体积 <5%；● PTV接受≤93%的处方剂量的体积 <1%；。

宫颈癌靶区勾画

未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画
CTV的勾画髂外淋巴引流区的勾画
内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界
前界：血管前7mm
髂外淋巴引流区
外侧界：血管外侧7mm，抠除髂腰肌和髂肌
后界：血管后7mm
未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画
CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画
巴
下界梨状肌上端
结
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画
CTV的勾画骶前淋巴引流区的勾画
骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）
骶前淋巴引流区下界：梨状肌上缘
未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画
CTV的勾画骶前淋巴引流区的勾画
前界：椎前10mm
外侧界：和髂内或髂外相连
后界：L5—骶骨前
未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画
危及器官的勾画
危及器官的勾画： 1、膀胱、直肠、小肠 2、脊髓、双肾 3、骨盆骨（股骨头、骨髓）
未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画
未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画
CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画
外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界
不同层面，外侧界不同
上份后界：以骶骨翼为准
前界：血管前7mm
髂内淋巴引流区（上份）
骶骨翼
内侧界：血管内侧 7mm
未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画
CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画
宫旁组织的勾画
上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）

头颈部肿瘤调强放射治疗危及器官的勾画要点

颞叶
• 颞叶在CT 上的勾画范围：上界为大脑外侧裂的上缘；下界为中颅窝底；前界为颞骨和大脑外侧裂，蝶骨大翼；后界为颞骨岩部和小脑幕，枕前切迹，自枕叶后端向前约4cm 处；外界为颞骨；内界为海绵窦、蝶窦、蝶鞍、大脑外侧裂。
颞叶
• 枕前切迹：大脑背外侧面下缘（即背外侧面与底面交界处），枕极前方约4cm处有一稍微向上凹进的部位称为枕前切迹。 • 动态图片中的红色部位就是枕前切迹。
颞叶
外侧裂上缘（黄色区域为颞叶）
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
பைடு நூலகம்
颞叶
颞叶
颞叶
• 颞叶最大耐受剂量≤60Gy。如果颞叶放疗受量不超过60Gy，发生颞叶坏死概率不超过 3%。颞叶耐受剂量超过70Gy，则颞叶发生坏死的概率上升至5%。
• 颞叶最大受量54-60Gy。参考书
垂体
• 垂体位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝，其前上方为视交叉，后方为鞍背，两侧为颈内动脉（海绵窦）；成人垂体大小约 1cmx1.5cmx0.5cm。 • 垂体在CT 上的勾画范围：位于垂体蝶鞍内确保勾画完全，在以3mm 为层厚的CT 扫描上可见1-2 层。
脑干
• 脑干在CT 上的勾画范围：上界为视束（往上一层为四叠体池出现的层面），大脑后动脉消失；下界为枕骨大孔，前界为桥前池或基底动脉后缘；后界为中脑水管或第四脑室前缘；外侧界为大脑后动脉（上），小脑前下动脉（下），小脑脚。 • 脑干最大耐受剂量≤54Gy（以脑干外放 3mm的PRV计算）。
概述
• 笔者通过系统阅读多本书籍或文献中关于正常组织的解剖学边界，结合目前头颈部正常组织勾画现状，推荐一种适用于接受适形调强放疗（IMRT）的头颈部肿瘤正常组织的勾画方法，能减少主观理解和客观实践原因对正常组织勾画的差异，更精确实施头颈部肿瘤IMRT治疗。

深度侵及神经的头颈部肿瘤靶区勾画

深度侵及神经的头颈部肿瘤靶区勾画癌症的周围神经侵犯（PNI）是常见的病理表现，会导致明显并发症，预后较差。

PNI 通常定义为肿瘤细胞侵入、包绕和贯穿神经。

这个名词包括「镜下 PNI」与「大体 PNI」。

镜下 PNI 通常只有组织学表现。

而大体PNI 有临床或影像学表现，包括临床症状，如：感常异常、瘫痪和麻木；或在手术中或影像见肿物。

多种影像学模式可以发现PNI 的影像学证据，包括CT、MRI 或PET（图 1），它们都在检测 PNI 中起重要作用。

癌细胞沿着神经侵犯是不良临床事件，与局部复发增加及生存恶化相关。

当前放疗医生用于勾画颅神经的资源及指南有限。

RTOG 的PNI 累及颅神经图谱只局限于几条颅神经（见 RTOG CN IX-XII 勾画图谱）。

本文目的在于提供更全面的指南，在 5 种常见合并 PNI 的头颈部癌症中，为放疗科小伙伴们勾画靶区提供帮助。

图 1. 神经周围受侵的影像学示例。

颧颊部鳞状细胞癌轴位 CT 影像，伴右上颌神经（颅神经 [CN] V2）周围受侵。

（A）原发肿瘤（白箭头）和（B）增粗的上颌神经，与癌症 PNI 一致（红箭头）；(C) 轴位PET 影像显示与原发肿瘤对应的高代谢灶（白箭头）以及上颌神经PNI（红箭头）；（D）轴位 T1 增强 MR 影像显示上颌神经 PNI (红箭头)。

颧颊部颧颊部 (图 2A-A″) 通常指上颌骨和颧骨表面皮肤与软组织，上界眼眶下面，下界口腔。

颧颊部的感觉神经来自眶下神经（CN V2 的分支），由上颌骨的眶下孔发出(图2B-B″)。

沿着眶下孔到眶下裂(图2C-C″)，并入上颌神经，上颌神经通过翼腭窝向上到达颅底的圆孔 (图2D-D″)。

在偶发 PNI 患者中，我们并不常规勾画神经走行到圆孔处。

图 2. 颧颊部及相关颅神经轴位 CT 层面。

左侧列 (A-D) 是感兴趣区轴位 CT 影像，中列(A′-D′) 是在 CT 影像上勾画神经，右侧列勾画临床靶区（CTV，水鸭蓝）。

头颈部肿瘤的放射治疗

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概述
一.鼻咽的解剖
1.额窦
2.中鼻甲
3.中鼻腔
4.下鼻甲
5.咽鼓管
6.咽隐窝
7.垂体
8.蝶窦
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鼻咽各壁结构
蝶窦后鼻孔
舌头
枕骨基底部
颈1.2椎体软腭悬雍垂
咽旁间隙
翼外板翼内板
腭帆张肌咽隐窝
茎突前间隙
茎突后间隙
咽后间隙
颅底和海绵窦
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概述二.鼻咽的淋巴引流
– 丰富淋巴管网 – 三途径 • 咽后LN→颈LN • 直接颈LN • 直接脊副链LN
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(四) 常规放疗技术
3. 时间、剂量、分割方法
原发灶区65～75Gy，受累淋巴结区60-70Gy，亚临床病灶区50-55Gy。
1.常规分割：1.8-2Gy/次，1次/天，5次/周。 2非常规分割：超分割放疗：1.2Gy/次，2次/天，两次之间相隔
6小时以上。分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放
下半颈前切线野：上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。
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(五) 布野方法
(五) 布野方法
全颈前切线野上半颈前切线野下半颈前切线野
(六) 后装治疗
1.适应证: 1)早期鼻咽局限病灶者 2)常规外照射治疗后鼻咽局限残留者 3)放疗后鼻咽局部复发者
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(六) 后装治疗
2. 治疗技术与方法 3. 1) 剂量与分割方法:3-5Gy/次, 2-3次/周, 单纯后
头颈部肿瘤的放射治疗
头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统、呼吸消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响到人体的呼吸功能，消化功能，内分泌功能及视、听、讲功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。