原发性冻结肩的鉴别诊断
冰冻肩 (Frozen Shoulder (Frozen ShoulderFrozen Shoulder
冰凍肩（Frozen Shoulder Frozen Shoulder））復健衛教資訊肩關節是人體活動度最大的一個關節，形狀如同杵臼一樣的結構。
冰凍肩又稱五十肩、肩部黏連性關節囊炎。
主要是由於肩關節囊發炎，關節液充滿了黏稠的發炎物質。
長期處於發炎狀態下，會導致肱骨頭與關節盂相互沾黏，而使得病人的肩關節活動範圍下降。
過度拉扯，也容易造成病患二次傷害以及疼痛感的增加。
而導致黏連的發生，引起五十肩的原因可分為原發性與次發性。
原發性五十肩是由於長期使用，而造成肩關節發炎所致，多發生於五十歲以上的中年人。
次發性五十肩則是由於特殊的情況，同樣造成肩關節發炎所致。
例如：意外性創傷、臥床時期肩部不活動、肩關節相關併發症、肩關節脫臼等原因，都容易導致演變成五十肩。
•皮膚表面摸起來有溫熱感•晚上睡覺時會疼痛•平時活動感覺角度上有受限•肌肉萎縮或有無力現象•肌肉緊繃且有局部疼痛•後頸背部的肌肉拉傷五十肩患者需要接受一段長期的復健治療，復健時期較長，運動過程也可能因為沾黏瓦解，而造成部份不適感等原因，都有可能會導致患者接受物理治療之信心減弱，甚至下降。
其實這都不是好現象，復健療程雖然辛苦，但是如果願意耐心並接受物理治療師之相關運動治療或儀器治療，手抬高做運動，就不再是困難事了。
當您發現有以下症狀時請注意居家運動治療復健衛教資訊兩手拿一棍子放鬆垂下，從最底慢慢往上舉高，舉到最高處，感覺緊緊時停住10秒左右，再反方向慢慢放下，重複數次。
也可用手指爬梯或用球代替。
手拿寶特瓶(內裝滿水)或是有重量約1公斤的物品，站弓箭步姿，用身體搖晃往前往後的力量將手來回擺盪，可重複20次後休息，一天做數回合。
同上面的運動。
改為兩腳與肩同寬，身體做順時針或逆時針方向旋轉，帶動手部動作。
冻结肩的那些事？
冻结肩的那些事？冻结肩在临床又被称之为肩周炎、肩凝风、肩凝症、漏肩风等等。
该疾病主要发生于年龄在50岁人群中，以中老年人最为常见，而该疾病在正常人群中占比为百分之二到百分之五左右，而在糖尿病人群中，其发病率高达百分之二十左右。
该疾病在40岁至60岁年龄段以外人群以及体力劳动者中，发病率出现明显降低趋势。
在不同性别的发病率中，女性患者发病率与男性相比较高，能够单侧发病、也可双侧发病。
患者左右手无明显差异性，有百分之十四至百分之二十的冻结肩患者发生在单侧肩关节，而在5年内的对侧肩关节也可发病。
冻结肩的临床表现主要包括肩关节的主动和被动活动受限、夜间肩部疼痛等等，目前冻结肩近年来发生率不断增加，易对患者生活造成影响，但是目前该疾病病因机制尚未明确，该疾病的治疗措施和诊断标准依然停留在医生根据经验选择阶段中，因此，本研究对冻结肩的各项方面进行分析，见下文。
1.病因目前冻结肩的病因尚未，部分学者是一种自身免疫性疾病，也有部分认为与全身性代谢障碍有关。
肩部外伤、脑中风、偏瘫等肩部缺少活动的患者，日久也常发生冻结肩。
冻结肩是多滑囊病变，病变累及盂肱关节关节囊、肩峰下或三角肌下、肱二头肌长头肌腱滑囊等处。
早期病变为滑囊充血、水肿和渗出。
后期滑膜腔粘连闭锁、纤维样变，初期疼痛影响了肩部活动，在以上受累组织间的纤维化和瘢痕的发展又进一步限制人体的肩部活动。
2.冻结肩的分类临床对于冻结肩的分类方法多种多样，临床根据其不同类型分为继发性和原发性两种，其中原发性冻结肩主要是指患者肩部由于疼痛所引起的肩部各项活动受限，但未出现明显的发病因素，在临床被称之为原发性冻结肩；而对于具有明确诱因的冻结肩，在临床又被称之为继发性冻结肩。
其诱因较多，主要以肩袖损伤、上肢骨折长时间内固定等最为常见。
临床研究认为，继发性冻结肩的预后与原发性冻结肩患者预后比较、其较差，该种分类能够为后期治疗提供有利依据，具有十分重要的指导作用。
3.冻结肩的自然病程冻结肩在临床认为是一种属于自限性的疾病，其主要是指原发性冻结肩，而继发性冻结肩主要是由于不同诱因所诱发，故此能够出现不同的临床表现。
肩凝症
肩凝症肩凝症又称五十肩、冻结肩、漏肩风、肩痹，属于西医学肩关节周围炎，是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。
日久则筋脉粘连，不能活动。
故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。
（一）症状与体征该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。
主要症状是肩部疼痛，渐进性加重，昼轻夜重，并可向颈、耳、肩胛及前臂和手放射。
肩关节上举，后伸时疼痛加剧，肩部活动受限，严重者不能做穿衣、梳头、洗脸等动作肩部肿胀不明显，肩关节周围有广泛性压痛，日久可见肩部肌肉萎缩。
（二）X线摄片检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
二、鉴别诊断（一）三角肌的损伤、硬化及肿瘤等，主要有三个特点：表浅、外形改变、痛点明确。
finger sign阳性、活动受限以内收、外展明显。
（二）肩锁关节，包括损伤、骨关节病、钙化及炎症，如强脊等。
主要特点是表浅、痛点明确、finger sign 阳性、活动受限以水平内收及外展150度以上明显。
（三）钙化性肌腱炎，部位不同、表现不同。
冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要X线片观察。
冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常，最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋，而且由于重叠，平片很难看到钙化。
但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。
三、中医证型（一）风寒湿证肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。
舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
（二）瘀滞证肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。
舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
（三）气血虚证肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。
四、疾病分期（一）粘连前期主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。
冻结肩解剖、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断与治疗措施
冻结肩解剖、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断与治疗措施冻结肩的治疗方式有多种，涉及到疼痛科、麻醉科、康复科、骨关节外科与中医科等多个科室。
冻结肩是一种因肩关节周围软组织（肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等）出现病变，从而引起盂肱关节囊粘连或肩袖挛缩的关节炎。
冻结肩的发病率为5.0%～8.8%，且发病率有不断上升趋势。
盂肱关节及周围软组织盂肱关节属多轴球窝关节，是上肢最大的关节，由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成。
关节窝微凹，呈椭圆形，其表面覆盖一层透明软骨，其中部较薄，周缘肥厚。
关节窝的周缘附于盂唇，加深了关节窝（图1）。
盂肱关节囊薄而松弛，附着于肩胛骨关节盂的周缘与肱骨解剖颈之间，于结节间沟的上方。
关节囊上壁有喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结节前面，与冈上肌腱一起融入关节囊的纤维层，加强关节囊的上部；关节囊的前壁有肩胛下肌腱融入，后壁有冈下肌腱、小圆肌腱融入，下壁有肱三头肌腱融入；上述肌腱的融入，提高了关节囊的致密性，增加了关节的稳固性。
此外，盂肱韧带位于关节囊前壁的内面，可分为上、中、下三部，加强关节囊的前壁。
肱骨横韧带为肱骨的固有韧带，横跨结节间沟的上方连结大、小结节之间，与结节间沟之间围成一管，其内肱二头肌长头肌腱通过。
冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后和前面，并与肩关节囊愈着，对肩关节起稳定作用，称肩袖。
盂肱关节脱位或扭伤，常导致肌腱袖破裂。
肩关节的神经支配主要为肩胛上神经的分支、腋神经和胸前神经的外侧支。
肩胛上神经分布到关节囊的上壁和后壁；腋神经至关节囊的前壁和下壁；胸前神经的外侧支至前壁和上壁。
发病机制与临床表现冻结肩的发病机制主要为肩关节局部炎症因子堆积，多数患者无明显诱因，但可能与创伤、血糖异常、免疫功能异常等多种疾病相关。
冻结肩多发生于单侧，起病缓慢，自然病程较长，主要表现为弥漫性肩周疼痛，夜间疼痛尤为显著，疼痛常持续存在，当关节活动时尤为剧烈，并逐渐出现关节僵硬和活动受限，严重影响日常工作与生活。
冰冻肩的诊断和康复
05
患者教育与自我管理
了解疾病知识，提高自我认知
学习冰冻肩的基本知识
了解冰冻肩的发病原因、症状表现、诊断方法和治疗方案，增强 对疾病的认知。
了解自身病情
通过与医生沟通，了解自身病情的严重程度、发展趋势及可能的风 险，以便更好地制定康复计划。
掌握自我监测方法
学习如何观察并记录自己的症状变化，及时发现异常情况，为医生 调整治疗方案提供依据。
02
临床表现与诊断
症状与体征
肩关节活动受限
由于肩关节周围软组织炎症和粘 连，导致关节活动范围受限，如 外展、上举、内旋等动作受限明 显。
肌肉萎缩
长期疼痛和关节活动受限可导致 肩部肌肉萎缩，尤以三角肌为明 显。
01
肩部疼痛
冰冻肩患者常有明显的肩部疼痛 ，疼痛可逐渐加重，影响日常生 活和工作。
02
03
3
促进患者心理健康
冰冻肩带来的疼。通过康复 治疗，可以改善患者心理状态，增强自 信心和积极面对疾病的勇气。
未来发展趋势及挑战
个性化治疗方案的制定
随着医疗技术的不断进步，未来冰冻肩的治疗将更加注重个性化治疗方案的制定。根据患 者的具体病情、年龄、身体状况等因素，制定针对性的治疗方案，提高治疗效果。
保持良好生活习惯，避免诱发因素
保持正确的姿势
避免长时间保持同一姿势 ，如久坐、久站等，以减 轻肩部负担。
加强肩部保暖
避免肩部受凉，尤其是在 空调环境下，要注意肩部 保暖措施。
合理安排作息时间
保证充足的睡眠时间，避 免过度劳累，有助于缓解 肩部疼痛和僵硬。
定期随访，及时调整治疗方案
定期随访的重要性
04
并发症的预防与处理
肩部僵硬与肌肉萎缩
冻结肩（粘连性关节囊炎）
冻结肩（粘连性关节囊炎）什么是冻结肩？冻结肩指肩关节僵硬的症状。
病人主诉肩关节多个方向的活动度有明显减小。
医学专业里，冻结肩又称为粘连性关节囊炎，指肩关节周围的组织发生炎症（关节囊炎），导致周围组织增生增厚，并且与其他组织粘连在一起(图1)。
一般患者会感到疼痛，继而肩关节活动度明显减小。
这些症状的出现有可能由外伤引起，有可能并没有明确的诱因。
因为活动度下降，患者的运动能力和日常活动都可能受到影响。
图1. 正常的肩关节囊较松弛，因此肩关节可以活动，手可举过头顶（左图）。
随着粘连性肩关节囊炎的进展，关节周围的组织有疤痕形成，关节囊挛缩（右图）。
由于正常人的肩关节活动度差别很大，一些人的关节囊较松弛，一些人较紧张，都是正常的现象（图2）。
图2：正常的肩关节结构允许肩关节在多个平面均有较大的活动度（左图）。
一些人的关节囊可能会很松弛，活动度很大，但只要没有病理症状，都属于正常范围。
造成冻结肩的原因是什么？冻结肩的诱因可以有很多，分为原发性和继发性两种。
原发性指特发性冻结肩（即未知原因），继发性诱因包括糖尿病、创伤和手术。
不同病因的区别将在下文做进一步叙述。
所有这些原因都涉及关节内炎症（滑膜炎），炎症引起关节囊的疤痕生成和粘连，最后导致关节囊挛缩。
引起这一系列级联反应的具体机制并不明确，目前看来似乎与细胞反应有关，导致炎症反应和愈合反应（疤痕生成）的发生。
女性发生冻结肩的风险为男性的两倍，糖尿病患者发病的风险为非糖尿病患者的四倍。
如果一个患者一侧出现冻结肩，那么他另一侧发生相同症状的风险也会增大。
(Neviaser, JBJS, 1945; Hsu, JSES, 2011)图3：在正常的肩关节里（如左图），韧带和关节囊呈现为白色且较薄，而冻结肩患者（如右图）的肩关节囊内面（滑膜侧）则因为炎症而表现为红色，关节囊也相对增厚。
冻结肩的病程有多长？原发性冻结肩（特发性关节囊挛缩）的发生主要有三个阶段。
第一阶段称为“冰冻阶段”；第二阶段称为“冻结阶段”，第三阶段称为“解冻阶段”。
冻结肩(肩关节周围炎)
存在着有创性注射，糖尿病人慎用激素，需要严格无菌操作， 有较好肩关节穿刺技术等缺点。
讨论
本组的冻结肩病人多是早期、急性期病人，病程短（病史 20天至5个月，平均2.7个月），尚未达到关节挛缩、僵硬 的冻结期，所以早期应用玻璃酸钠关节腔内注射并加用激素 治疗，能尽快缓解疼痛和恢复关节功能。
许多研究认为其早期病变为关节滑膜成纤维细胞 聚集、纤维组织和毛细血管增生，继之滑膜充血、 滑膜绒毛肥大、关节腔内浆液性渗出并波及到关 节囊和周围滑膜。晚期为滑膜腔内纤维素性渗出， 关节内及周围滑囊粘连，关节囊和韧带挛缩，导 致肩关节疼痛和活动度减少。
冻结肩简介
此病分为三个阶段：急性期（又称冻结进 行期），慢性期（又称冻结期）和功能恢 复期。急性期病人起病急剧、疼痛剧烈、 肌肉痉挛、活动受限。冻结期时病人疼痛 相对减轻，压痛范围仍广泛，肌肉保护性 痉挛导致关节挛缩性功能障碍，关节僵硬 容积减小。功能恢复期是关节炎症逐渐吸 收，血液恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分 泌，粘连吸收，关节容积恢复正常, 三期可 以持续数月乃至一年半以上。
ASES 评分 X±SD
治疗前Leabharlann 甲组 67.5±3.5治疗后
84.2±3.8
t 检验
P<0.05
Dunnett t检验 P<0.05
乙组
62.4±3.6 87.1±3.9 P<0.05 P<0.05
丙组
64.2±3.8 69.1±4.9 P>0.05 P>0.05
丁组
65.8±5.2 68.1±4.9 P>0.05 对照组
患者无诱因起病；患侧肩关节疼痛，伴夜间痛；肩关节主 动、被动活动均明显受限，上举<100°，外旋小于健侧的一半； 肩关节正侧位X线片显示关节正常即可确诊，同时排除创伤骨 折，风湿性关节炎，肿瘤等继发性冻结肩。
冻结肩的诊疗进展
冻结肩的诊疗进展肩关节疼痛是骨科最常见的临床病症之一，而冻结肩在引起肩关节慢性疼痛的疾病谱中占有重要地位，早在1875年法国病理学家Duplay就对这种疾病进行了描述，并把它命名为“肩关节周围炎”。
1934年，美国外科医生Codman第一次提出‘冻结肩’这一称谓，并对其临床特征进行了描述:“位于三角肌止点附近的慢性疼痛；睡眠时无法向患侧侧卧；肩关节上举和外旋活动受限；没有明显的压痛点；正常X线表现”。
此后Nevasier通过组织学检查证实冻结肩的主要病理改变是盂肱关节囊的增厚、挛缩以及和肱骨头的粘连，而并非是肩关节周围的炎症，然而“肩周炎”这一称谓却一直沿用至今。
流行病学冻结肩的确切发病率尚不清楚，文献报告不同地区的总体发病率在2%～5%之间，好发年龄段为40～60岁，英国初级护理数据库显示在职工作人员中有8.2%的男性和10.1%的女性患有冻结肩，因此只关注总体发病率会低估该疾病对社会经济的影响。
女性的患病率高于男性，但男性患者的预后更差。
冻结肩很少在同侧肩关节复发，但20%的患者对侧肩关节会出现类似的症状，14%的患者双侧同时发病，值得注意的是这部分患者5年内的复发率高达80%。
许多系统性疾病和冻结肩的发病有关，其中关系最密切的是糖尿病，Tighe 等发现冻结肩患者同时得糖尿病的风险高达71.5%，而糖尿患者一生中得冻结肩的风险为10%～20%，是总体人群发病率的2～4倍，除了更容易患病，糖尿患者对治疗的反应也比非糖尿病患者差。
分类通常冻结肩被分为原发性和继发性两种类型，但这种分类方法对于判断预后和指导治疗帮助不大。
Robinson等将冻结肩分为原发性、糖尿病相关性、继发性、神经肌肉源性四个类型，原发性冻结肩又分为两类，一类是没有明显诱发因素呈自然发病，即传统意义上的原发性冻结肩，另一类是非肩部疾病诱发的冻结肩，如上肢骨折以后肩关节长时间制动而继发的肩关节僵硬，将这两类放在一起的原因是它们的治疗和预后没有明显差异；糖尿病相关性冻结肩之所以被单独列为一型，是因为相对于原发性冻结肩，这部分患者的病情和预后都更为严重；继发性冻结肩是指继发于肩关节其它原发疾病的冻结肩，根据原发疾病的性质又可以分为创伤性和非创伤性两种亚型，前者如肱骨近端骨折、肩关节脱位等，后者如慢性肩袖损伤、肱二头肌长头腱病等，这一型患者的临床表现受到原发疾病的干扰，诊断具有一定难度，而且治疗上针对原发疾病需要特殊的考虑；神经肌肉源性冻结肩是指脑卒中或其它神经肌肉源性疾病导致肩关节失用后出现类似冻结肩的表现，由于肌肉紧张和挛缩难以解除，肩关节僵硬无法改善，因此不在本文讨论的范畴。
常见“肩痛”的诊断、鉴别诊断以及治疗
查阅英文文献：periarthritis of shoulder, adhensive capsulitis, adhensive shoulder pain…… Rotator cuff injury， subacromial impingement syndrome……
2. 95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。 滑囊和关节之间隔以肩袖。肩袖完全撕裂后可导致滑 囊与关节之间相通。
3. 正常滑囊厚度小于2mm，内含有一薄层积液。
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神经
肩胛上神经在肩胛上切迹处以及腋神经在四边孔处易发生卡压
2024/1/23
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血管
锁骨下动脉
（1）肩胛上动脉（甲状颈干一支） （2）肩胛背动脉
连） 喙突和喙锁韧带的斜方韧带束之间
肩胛下肌和喙肱肌之间 大圆肌和背阔肌之间 大圆肌和肱骨附着处之间 胸大肌和肱骨附着处之间
与关节交通 是 有时 否 否
否 否
否 否 否 否2024/1/23 否
肩峰三角肌下滑囊
1. 人体最大的滑囊，作用相当于肩袖与其上方的肩峰 和三角肌之间的一个腔隙，滑囊内的少量积液可起润 滑作用，减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。
• 动作突然启动时疼痛明显
肩周炎的MR表现
• 排除肩袖撕裂 • MR可正常 • 可能的表现
关节囊水肿增厚： 腋窝>3mm(腋囊、腋隐窝)
喙肱三角处纤维化 喙肱韧带增厚
冻结肩的发病机制及组织病理
• 发病机制至今尚未完全明确，有3 种假说：炎症进程、纤维化进程、 炎症反应继发反应性关节囊纤维化
超声引导下冻结肩诊断的影像学诊断研究进展
超声引导下冻结肩诊断的影像学诊断研究进展摘要：冻结肩是一种临床上较为普遍的肩部病变，常规非可视化方法对其疗效不理想。
近年来，超声技术在冻结肩的诊断和导向辅助治疗方面取得了良好的效果，可以提高病人的长期疗效。
现对超声在冻结肩的超声诊断和辅助治疗中的应用进行总结。
关键词：冻结肩；超声引导；研究进展冻结肩又被称为粘连性肩关节炎，是一种很常见的、多发病的疾患，高危因素包括女性，年龄 40~60 岁，肩关节创伤史［1］。
一般冻结肩的临床表现是患侧上肢主动及被动活动受限，外展受限明显，静止时会产生持续性的酸痛，夜晚或严寒气候等诱因可加重病情，亦可出现局部刺痛、麻木等神经卡压［2］。
僵直期冻结肩的病人，甚至无法开展正常的日常活动，对其生存质量有很大的影响。
近年来，随着肌肉骨骼超声的应用，冻结肩的检出率及确诊率显著增加，可视化的介入治疗逐步推广，为减轻冻结肩患者的临床症状，提高生活质量创造了一个有效的途径。
现就超声波在冻结肩的检查及辅助诊断中的运用加以介绍。
一、冻结肩的基本介绍目前，冻结肩的发生原因尚不清楚，其大致的病理生理改变为关节滑膜炎细胞浸润、纤维化，成纤维细胞增殖，最后导致了关节囊的挛缩、活动受限，进而影响到关节的正常运动，造成粘连性肩关节炎[3]。
依据发病因素不同，可将其归类为原发性和继发性的冻结肩。
上述情况中，原发性冻结肩一般是指自发的滑膜关节僵直，无严重的外伤或其他的肩关节疾患，患者可伴有甲状腺病变等内分泌疾病或帕金森症状；而继发性冻结肩则可以追踪到例如外伤等明确的原因。
冻结肩的发病过程分为3个时期，第一个时期是肩痛，持续时间为2~9个月，疼痛明显；第二个时期为僵硬期，一般为4~12月，活动受限；第三个时期为恢复期，5~24个月，疼痛缓解。
但是，临床上各个时期的分期界限不明确，超过一半的病人几年后仍存在肩部的酸痛或者僵直的症状。
另外，多数病人发病初期会选择保守治疗，但发展到肩关节活动受限后，保守疗法效果较差。
肩周炎的MR诊断及鉴别诊断
Neviaser于1945年通过组织活检发现，此类病例存 在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤 维化，因而提出“粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis)”的概念
目前国外文献已经使用“冻结肩”或“粘连性关 节囊炎”这两个名称
冻结肩的鉴别诊断
（1）肩关节撞击症 （2）肩袖损伤 （3）关节盂唇损伤 （4）钙化性肌腱炎 （5）胸廓出口综合征 （6）肺上沟瘤（Pancoast tumor）
1.肩峰下撞击综合征
heel-type spur traction-type
喙突下撞击综合征
44岁 男
肩胛下肌腱 (arrow) 喙突下间隙狭窄5.5 mm (double arrow)
主 要 MRI 表 现
肩袖间隙处关节囊和喙肱韧带的明显增厚 喙肱韧带与喙突之间下方的脂肪三角区部
分或完全消失（喙突下三角征 the subcoracoid triangle sign ）
次 要 MRI 表 现
（1）肩胛腋窝区关节囊肥厚 （2）滑膜炎样异常synovitis-like abnormality，表
2. 肩袖损伤
54岁 男 冈上肌腱全层撕裂，对比剂进入肩峰-三角肌下滑囊
Partial-thickness tendon tears.
(a) 冈上肌腱(SST)关节面缘部分层厚撕裂 (arrow) (b) 冈上肌腱(SST)囊缘部分层厚撕裂
冈上肌腱变性、菲薄 (arrow)
3.关节盂唇损伤
SLAP IV. 上盂唇撕裂扩展至二头腱
冻结肩定义
是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎 表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主
动和被动活动度降低 X线检查无明显异常、偶尔显示骨量减少
冻结肩诊断详述
冻结肩诊断详述*导读：冻结肩症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？本症发病过程分为3个阶段：1.急性期又称冻结肩进行期(freezing phase)。
起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。
夜间疼痛加重，难以入眠。
压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。
X线检查一般无异常发现。
关节镜观察可见滑膜充血，绒毛肥厚、增殖，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙，关节腔狭窄，容量减少。
肱二头肌长头腱为血管翳覆盖。
急性期可持续3～10周。
2.慢性期又称冻结期(frozen phase)。
此时疼痛症状相对减轻，但压痛范围仍较广泛。
由急性期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限发展到关节挛缩性功能障碍。
关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后结腰带等动作均感困难。
肩关节周围软组织呈“冻结”状态，冈上肌、冈下肌及三角肌出现挛缩。
X线摄片偶可观察到肩峰，大结节骨质稀疏，囊样变。
关节造影，腔内压力增高，容量减小至5～15ml(正常成人容量15～30ml);肩胛下肌下滑液囊闭锁不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。
3.功能康复期盂肱关节腔、肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。
在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善。
大多数病人肩关节功能能恢复到正常或接近正常。
肌肉的萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常。
根据临床表现，结合辅助检查及关节镜检查结果综合分析判断。
应与各种的肩部症状相鉴别诊断：1.肩背部沉重感肩背部沉重感,上肢无力,手指发麻,肢体皮肤感觉减退等等都是颈椎病的临床表现。
2.持续性剧烈的肩痛持续性剧烈的肩痛,常由于肩关节脱位引起。
有明显的外伤史。
3.肩胛放射性疼痛放射性疼痛：即疼痛呈放射性传导，而且传导性的疼痛会从肢体的近心端(靠近心脏侧)向远心端放散，犹如串电感。
原发性冻结肩的诊治策略
流行病学（Epidemiology）
• 主要发生在40-60岁女性，故又称“五十肩”。
• 发病率为2%-5%，女性＞男性。研究表明糖尿病人群中发病率高达20%。
（Chui K K, et al. Topics in Geriatric Rehabilitation, 2015, 31(3): 225-231.） 非优势肩（如右侧手的左肩）更倾向于发病，14%的患者双侧同时发病。 • Smith CD等研究表明单侧肩关节发病5年内对侧肩关节发病率约有10%。 （Smith CD, et al. Ann R Coll Surg Engl, 2014, 96:55-60.） 英国初级护理数据库显示在职工作人员有8.2%男性和10.1%女性患有冻结肩。
（Ulusoy H, Sarica N, Arsian S, et al. BratislLek Listy,2011,4:204-207.）
药物治疗（Medicine）
肩关节内注射类固醇激素+局麻药、玻璃酸钠/糜蛋白酶
Hazelman BL认为病变早期进行肩关节内类固醇激素的注射，可以减轻 滑膜炎，从而缩短冻结肩的自然病程。 （Hazelman BL.Rheum at ol Physmed.1972,11(8):413.） Mannd E对早期冻结肩患者，关节内注射玻璃酸钠和少量激素，经随机 分组研究，发现在缓解疼痛和改善肩关节功能方面有较好的效果。 （Mannd E, et al. Health Techol Assess. 2012;16(11):1-264.）
• 1、三角肌和冈上肌有无废用性萎缩
• 2、肩前、肩后、肩峰下、三角肌止点通常都有压痛 • 3、肩关节外展、外旋和内旋等主被动均受限，特别是外展和外旋 • 4、肌力降低不明显，但常由于活动度的限制影响评估
冻凝肩的诊疗规范
冻凝肩的诊疗规范冻结肩(frozen shoulder)是因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连，限制肩关节活动，引起肩部疼痛、活动障碍的病症。
本病属中医学属于“痹症”范畴。
因多发生在50岁左右，故称“五十肩”，因其主要特征呈肩部活动障碍，故亦称为“凝肩”。
也有文献称为肩关节周围炎，简称肩周炎。
它是颈肩痛较常见的另一组病症，中、老年人多发，发病率约为2~5%。
病因病理中医认为本病属于“痹症”范畴，引起肩关节粘连的病机是肝肾不足，外邪入侵，经脉受阻。
西医病因尚不甚清楚，可能与下列因素有关；①肩部活动减少，可因冠心病、颈椎病神经根痛等引起肩部疼痛、活动受限；②肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱位，固定时间太长；③组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘连，如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎；④相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。
上述因素单独或联合作用，促成肩关节囊粘连。
Depalma（1983年）将本病的病理过程分为三期：①急性期或称冻结前期；关节囊本身粘连，其下部皱襞因互相粘连面消失，使肩外展受限，肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重。
②冻结期或粘连期；关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀，失去弹性，关节几乎冻结，不能活动、疼痛持续。
③缓解期或称恢复期；约经半年至1~1.5年时间，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦渐恢复，但往往最后活动范围不如病前。
临床表现与诊断冻结肩多发生于单侧，双肩同时发生者只有大约8%，女性患者多于男性。
起病缓慢，少数可有轻微外伤，慢性病程者开始症状轻微，为慢性疼痛不适，患者常未特别注意，后来逐渐加重，活动多时更痛。
肩痛可放射到手，但无感觉障碍。
症状时重时轻地发展，病程半年至1年时最重。
严重者可影响夜间睡眠。
急性发作时不敢侧卧于患侧，穿衣困难，患侧之手不能洗脸、梳头，不能摸背，肩部肌肉痉挛，以后出现肌萎缩，一年半之后疼痛减轻。
肩周炎诊疗技术
肩周炎诊疗技术一、冻结肩（凝肩）冻结肩又称肩周炎、粘连性肩关节炎、五十肩，是表现为肩痛及运动功能障碍的综合征（旧称症候群）。
冻结肩并非是单一病因的病患，祖国医学称之为“凝肩”。
好发于40岁以上患者，女多于男（约3：1），左肩多于右肩。
其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加重，经数月甚至更长时间，炎症逐渐消退，疼痛得以缓解，功能慢慢恢复，是一种具有自愈倾向的自限性疾病。
（一）病因肩周炎的病因至今尚不清楚，多数学者认为与肩关节的长期劳损有关。
也有学者认为本病与自身免疫或内分泌失调有关，在糖尿病、偏瘫患者中发病率较高。
糖尿病引起肩周炎的具体机制还在一步行研究中，多数学者倾向于胶原蛋白理论。
胶原蛋白是组成韧带和腱鞘的主要成分，而韧带则在关节腔内把不同的骨骼相连接。
当胶原蛋白出现问题时就会影响关节功能，其中葡萄糖分子会与胶原蛋白结合，使胶原蛋白功能变性。
对于糖尿病患者，由于血糖升高，导致葡萄糖与胶原蛋白的结合物在肩部软骨和腱鞘的不正常沉积，从而引起肩关节僵硬，使活动受限。
（二）病理表现为多部位多滑囊的病变。
早期滑膜水肿、充血，绒毛肥大伴有渗出；后期滑膜腔粘连闭锁，纤维样物质沉积。
病理过程主要分3个阶段：凝结期、冻结期和解冻期。
1.凝结期属急性发作期。
病变主要位于肩关节囊，关节镜观察下可见滑膜充血，绒毛肥厚、增殖，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙，关节腔狭窄、容量减少。
肱二头肌长头腱为血管翳覆盖。
持续2～3周。
此期以肩部广泛而剧烈的疼痛为主，肩关节因疼痛而活动受限。
2.冻结期属慢性期。
关节囊出现严重的挛缩，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，组织缺乏弹性。
关节镜下见孟肱关节囊纤维化，囊壁增厚，关节腔粘连，肩孟下滑膜皱襞间隙闭锁，关节容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。
本期持续数月甚至1年以上。
疼痛明显减轻，以肩关节的功能活动障碍为主。
3.解冻期属功能恢复期。
盂肱关节腔内及周围滑囊内的炎症逐渐吸收，血供逐渐恢复，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。
认识肩周炎（原发性冻结肩）
认识肩周炎（原发性冻结肩）肩关节周围炎简称肩周炎也叫冻结肩、凝肩，由于其多发于50岁上下的患者，⼥性多于男性，故学者⼜称之为“五⼗肩”。
冻结肩是由于肩关节周围软组织病变⽽引起肩关节疼痛和活动功能障碍。
现在认为⽐较规范的名称应该为“冻结肩”。
冻结肩可分为原发性冻结肩、继发性冻结肩和创伤后冻结肩三种类型。
原发性冻结肩⽬前确切的病因尚不清楚，有⼈认为是⼀种⾃⾝免疫性疾病，也有⼈认为与全⾝性代谢障碍有关，通常可⾃愈。
肩部外伤、脑中风、偏瘫等肩部缺少活动的患者，⽇久也常发⽣冻结肩。
继发性冻结肩根据病因的不同⼜可分为系统性（糖尿病、甲状腺功能减低症或甲状腺功能亢进症等）、外因性（⼼脏病、肺病、帕⾦森病等）以及内因性（肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肱⼆头肌肌腱炎等）。
创伤后冻结肩是继发于创伤不敢活动⽽引起。
⼀、肩周炎（原发性冻结肩）的病因病因⾄今不清，⼀般认为与下列因素有关：①由于肩关节以外的疾病，如冠⼼病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛，使肩关节活动受限;②因上肢⾻折、颈椎病等使上肢固定于⾝旁过久;③肩关节周围软组织的退变，如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱⼆头肌长头腱鞘炎等。
其流⾏病特点如下：§ 与年龄有关§ 5% (40~70岁⼈群)§ 性别⼥:男=3：1§ 糖尿病 20%~32%§ ⼼肺疾病及其⼿术，乳腺⼿术§ 最新观点：与睡姿有关。
临床研究表明：每天睡眠的持续牵拉制动状态是肩周炎发病的重要原因之⼀。
⼆、肩周炎（原发性冻结肩）的临床表现肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症, 早期因⽆菌性炎症⽽出现充⾎、⽔肿、渗出, 早期以疼痛为主。
临床表现为肩部疼痛、昼轻夜重, 并向颈项背部放射,患者⼗分痛苦。
肩关节各向功能均可受限,早期多因疼痛，后期多因⼴泛粘连,外展、内旋、后伸功能受限明显,出现“扛肩”现象。
本症发病过程分为3个阶段：1.急性期⼜称冻结肩进⾏期(freezing phase)。
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鉴别诊断
鉴别要点
肩袖损伤
压痛
大结节处常压痛，不光滑
冻结肩 大结节常无压痛，外形可
X线片 Y位片 MRI
大结节硬化、增生、囊变
阴性
2、3型肩峰
正常，形状无特殊
肩袖连续性中断、增粗、回缩 关节囊增厚，肩袖间隙炎性反应
鉴别诊断
鉴别要点 病理改变 局部封闭 功能锻炼 消炎镇痛药 手术方式 术后效果 术后康复
影像学检查
MRI具有很高的诊断率（95%以上）
鉴别诊断
鉴别要点 疼痛特点
活动受限 力量
易患人群 患病率 病因 自愈性
肩袖损伤
冻结肩
主动活动时才疼痛，以外展时 疼痛明显，影响活动。
主动活动受限（外展不能超过 90°），被动活动不受限
外展上举乏力
运动人群或60岁以上老年人 60岁以上肩痛患者中，高达 70% 直接或间接撞击（外伤或肩峰 撞击综合症等）
Lift-off 试验、Napoleon试验、内旋抗 阻试验
肩袖损伤的体征
空杯试验和满杯试验
又称为Jobe试验，由于主要用于检查冈上肌情况，又被称为冈上肌试 验（Supraspinatus Test）。 无论是空杯试验还是满杯试验，检查结果为无力时其诊断准确率明显高 于结果为疼痛，对全层肩袖撕裂诊断的准确率为95% 。 以上两种检查方法之间其检查结果及检查准确率无差别。
无自愈性
持续疼痛，疼痛剧烈，向各个方 向活动都会导致加重，夜间痛明 显，影响睡眠。
各个方向主被动活动均受限 （冰冻）尤其外展外旋
活动范围内力量正常，抗阻无力 弱
50岁-60岁，女>男
肩痛患者中，10-15%，占总人 口的2-5%
原发性冻结肩无确切病因（与通 常认识不同，受凉不是病因）
病程平均1.5-2.5年，通常能自 愈，部分转归为顽固性
手术效果满意
术后易复发
早期制动，后期活动恢复功能， 早期活动，避免粘连，加强肌肉
加强肌肉功能
功能
误诊率高，误诊后果严重
“肩周炎”概念深入人心，亟待 纠正
2、肩峰下撞击综合征
• 病因分析：与长期过度使用肩关节有关 • 典型表现：肩部钝痛和上举活动时肩膀痛
★肩关节部位不明的疼痛 ★肩关节外展或前屈时疼痛 ★试图触及后背口袋时尖锐的疼痛 ★举起手臂时感觉到无力和不稳定提示肩 袖撕裂 ★睡眠时疼痛－严重影响患者生活质量
原发性冻结肩的鉴别诊断
喀什地区第二人民医院 项飞
“冻结肩”名称的历史
• 1872年Duplay首先使用“肩周炎” • 1934年Codman将其定义为“冻结肩”
（frozen shoulder） 针对肩周炎患者的肩活动度明显下降 • 1946年Neviaser提出“粘连性关节囊炎” （adhesive capsulitis）的概念 组织活检发现，肩关节囊挛缩、关节 囊滑膜下层慢性炎症和纤维化
带和关节囊等软组织发生充血水肿，形成的无菌性炎症， 严重时可造成粘连，导致肩关节疼痛、活动受限。
• 典型的表现：肩部疼痛、僵硬， 各个方向主动与被动活动都受限
正常肩 关节腔
肩关节囊 炎
宁波市医疗中心李惠利医院
冻结肩的诊断要点
• 年龄，特发性冻结肩好发于40-60岁患者。 • 缓慢起病，特发性冻结肩一般会遵循起病
三阶段的规律。(不会急性起病） • 疼痛，夜间痛，三角肌止点周围疼痛。 • 肩关节各个方向主动运动、被动运动活动
度全面受限。（只要有一个方向活动正常， 就要怀疑肩周炎的诊断是否成立） • X-ray阴性。（MRI不是阴性） • 排他性诊断 （以上几点必须均满足）
X线片未见明显异常
符合前面的诊断要点，诊断为：
原发性冻结肩
以下为原发性冻结肩MRI表现
腋窝处增厚>3mm
腋窝处水肿
喙肱韧带处增厚
原发性冻结肩的鉴别诊断：
• 1、肩袖损伤 • 2、肩峰下撞击征 • 3、神经源性肩痛 • 4、冈上肌钙化（钙化性肌炎） • 5、肩锁关节炎 • 6、胸廓出口综合征 • 7、颈椎病 • 8、肺沟瘤（Pancoast肿瘤） • 9、肩手综合征
•
因为诊断模糊不清，所以只能选择一些中庸
疗法，如中医针灸、中葯、按摩或物理治疗。
•
由于疗效不好，很多肩痛患者干脆不去医院
就诊，而仅仅根据别人的一些经验，自行进行功
能锻炼或使用偏方，这就造成了许多的漏诊、误
诊和误治。
• 鉴别诊断——骨科医生的1 挑战！
真正的“肩周炎”
• 专业分析：美国肩肘外科医师学会冻结肩定义，引起盂肱 关节僵硬的粘连性关节囊炎（adhesive capsulitis），在 中国也称为“冻结肩、五十肩”，是肩关节肌肉、肌腱、韧
1
肩峰撞击征的体征
Neer撞击试验 Hawkins撞击试验
疼痛弧
疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描 述肩袖损伤及撞击综合症，他提出在外展上举时 撞击综合症患者最明显的疼痛范围为60-120度。
影像学
冈上肌出口位片或者肩胛骨Y位片可显示肩峰形态
肩峰分三型 III型肩峰最容易撞击
分类 冻结肩
原发
继发
分类详解
• 原发性冻结肩，又称为特发性冻结肩，也 就是我们经常所说的，“肩周炎”、“五 十肩”
• 糖尿病冻结肩（继发） • 外伤性冻结肩（继发）
• 手术后肩关节僵硬，冻结肩 （继发）
鉴别诊断之难
• 肩关节疼痛的鉴别诊断的确非常困难，没有受
过肩关节外科专门训练的医生缺乏诊断把握。“肩 周炎”这个诊断已经被滥用多年，就像“垃圾桶”， 所有搞不懂的肩关节疼痛，统统都扔到“肩周炎” 这个垃圾桶里。
总结肩Βιβλιοθήκη 损伤冻结肩肌腱组织损伤或撕裂
无明显病理改变或仅有炎性改变
仅作诊断用，封闭试验阳性 早期疗效明显，封闭试验阴性
常规行功能锻炼会加重损伤 治疗全程加强锻炼，缓解症状， （很多患者越练越痛的原因） 避免僵硬
疼痛缓解不明显
疗效确切
确诊后根据损伤程度选择不同 除顽固性冻结肩可采用关节镜松 手术方式（关节镜或切开） 解术外，基本无需手术
1、肩袖损伤、撕裂
肩袖的结构 与功能
肩袖损伤的原因
肩袖损伤的原因：外撞击、内撞击、肩袖组织退变、严重创 伤、过度使用劳损、过顶运动。
1
临床表现
过顶运动疼痛+力弱
夜间痛甚至痛醒
体征
冈上肌 Jobe试验、外展抗阻试验、坠臂试验、
冈下肌
回落试验、外旋抗阻试验（0°位）
小圆肌 肩胛下肌
Horn blower’s sign、外旋抗阻试验（ 90°位）