手术室感染管理规章制度汇编

目录

1、手术室医院感染预防与操纵制度 (1)

2、手术室监测制度 (2)

3、物业清卫人员医院感染知识培训制度 (3)

4、医院感染专职人员知识培训制度 (4)

5、ICU医院感染治理制度 (6)

6、手术室医院感染治理制度 (8)

7、麻醉科医院感染治理制度 (10)

8、供应室医院感染治理制度 (11)

9、检验科医院感染治理制度 (12)

10、输血科的医院感染治理制度 (13)

11、门诊、急诊的医院感染治理制度 (14)

12、治疗室、处置室、换药室、注射室感染治理制

度 (15)

13、导管室医院感染治理制度 (16)

14、营养室医院感染治理制度 (18)

15、超声诊疗室医院感染治理制度 (19)

16、医院消毒药械治理制度 (21)

17、一次性使用医疗器械、器具的治理 (23)

18、复用诊疗器械（器具）和物品回收制度 (25)

19、抗菌药物合理使用治理制度 (26)

20、抗菌药物临床应用治理实施细则 (29)

21、多重耐药菌医院感染操纵制度 (41)

22、医务人员职业安全防护制度 (44)

23、手卫生治理制度 (48)

24、医疗废物的医院感染治理制

度 (50)

25、医疗废物的应急处理措施及报告制度 (52)

26、医疗废物暂储地点制度 (54)

27、医疗废物转移联单治理制度 (55)

28、医疗废物收集相关人员防护制度 (56)

29、标准预防制度 (57)

30、医院消毒灭菌、隔离制度 (59)

31、ICU消毒隔离制度 (62)

32、手术室消毒隔离制度 (64)

33、麻醉科消毒隔离制度 (66)

34、门诊消毒隔离制度 (67)

35、感染性疾病门诊消毒隔离制度 (68)

36、选择消毒、灭菌方法的原

则 (70)

37、环境清洁、消毒隔离制度 (72)

38、医院环境、物品的消毒方法 (75)

39、医疗废物处置流程图 (78)

40、医疗废物的分装处理细则 (86)

手术室医院感染预防与操纵制度

一、环境治理

1、手术室人员出入治理

（1）手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，本科大夫(含进修、实习生)要参观本科手术，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，方可进入。

（2）一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。

（3）外来参观手术者，需提早与医务处联系，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。

（4）参观手术室建设或治理者，应提早1日向医务部申请，征得手术室同意后方可参观。一般只同意参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制区的，一般不超过3人。

（5）正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、专门感染手术拒绝参观。

2、手术室着装治理

（1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。

（2）手术患者一律空穿洁净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。

3、手术室物流治理

（1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。

（2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。

（3）保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。

（4）一次性医疗用品禁止重复使用。

4、严格管制手术间门户

（1）手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。

（2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门临时操纵在关闭状态，以幸免频繁开关门时空气流淌污染。

（3）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。

5、严格分离洁、污流线

（1）设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。

（2）将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。

（3）划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。专门感染手术必须在感染手术间施行。

二、卫生清洁治理

1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采纳湿布擦拭。

2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭洁净。

3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。

4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面完全擦拭消毒、清洁保养1次。

5、每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋内密封，从污物通道运出。

6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。

7、每周对回风口过滤网拆卸清洗2次。

8、每季度对洁净手术部空气进行采样做细菌培养，物体表面的细菌监测每月一次。

三、手术器械、敷料包灭菌治理

1、应用追溯系统严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及使用。

2、耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌，脉动真空灭菌器每日第一锅要做BD 试验，每锅必须有工艺监测、每包有化学监测、每周有生物监测记录。

3、不耐热、不耐湿的器械、物品应采纳低温灭菌方法，过氧化氢低温等离子体灭菌每锅要有物理监测, 每包有化学监测,每日要有生物监测记录。

4、严格外来器械及植入性器械的登记、清洗、消毒灭菌的治理，并做好生物监测记录。

四、手卫生治理

1、严格按照洗手和卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂。

2、外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

3、每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。

五、手术间的使用治理