基层医疗机构医院感染管理制度汇编全编制度规范

基层医疗机构医院感染管理制度目录一、培训制度 (2)二、一次性使用医疗器械、器具的管理 (2)三、消毒药械的管理 (3)四、医务人员手卫生制度 (4)五、标准预防原则 (6)六、医务人员发生职业暴露后的处理措施 (6)七、医疗废物的分类收集、交接制度 (7)八、静脉采血部位的皮肤消毒 (9)九、紫外线空气消毒 (9)十、清洁用品的消毒 (10)十一、诊室的清洁消毒制度 (10)十二、门诊机构治疗室、处置室消毒隔离制度 (11)十三、中医、针灸室的消毒隔离制度 (13)十四、口腔机构医院感染管理要求 (14)十五、普通手术室的医院感染管理制度 (22)十六、消毒供应室的基本要求 (26)十七、清洗消毒及灭菌操作程序 (28)十八、清洗消毒及灭菌质量监测 (32)十九、灭菌物品召回制度 (32)二十、外来医疗器械的管理 (33)二十一、超声探头的消毒 (34)基层医疗机构医院感染管理制度为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本制度。

本制度适用于门诊部、社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。

一、培训制度（一）定期对医生、护士、医技人员进行医院感染知识培训。

（二）应对新上岗人员和实习生进行医院感染知识的岗前培训，并履行职业危害告知义务，经考核合格后方可上岗。

（三）培训内容:本岗位相关的医院感染管理法律、法规、规章、制度；医院感染诊断标准；医院的清洁、消毒与隔离；医院感染的预防与控制；医务人员职业安全与防护；医务人员手卫生规范；医疗废物的管理；抗菌药物的合理使用等。

（四）医院感染专兼职人员每年至少参加省级或市级培训一次。

（五）培训记录，永久保存。

二、一次性使用医疗器械、器具的管理（一）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。

（二）购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》。

（三）生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件，如销售企业销售应有生产企业给的授权书。

（四）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件和联系电话，并加盖持有商的印章。

（五）进行质量验收，建立购入登记账册。

（六）用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品，不得使用。

（七）一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。

（八）使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。

三、消毒药械的管理（一）购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等；（二）合法企业证明（包括营业执照副本、税务登记证和组织机构代码证）；（三）医疗器械经营企业许可证；（四）生产企业给销售企业的授权书；（五）经销企业给销售代表的授权书以及销售代表的身份证复印件和联系方；（六）建立进货验收和出入库登记账册；（七）严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用；（八）医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。

四、医务人员手卫生制度（一）医务人员应认真执行《医务人员手卫生规范》。

（二）定期培训，使医务人员熟悉掌握手卫生知识及正确洗手方法。

（三）配有方便医务人员洗手的手卫生设施、干手设施，使用皂液或肥皂，皂盒应有良好的滤水功能。

口腔科应配备非手触式水龙头开关。

（四）医务人员当手部有污染时，应洗手。

当不便洗手或没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（五）洗手和卫生手消毒指征：直接接触患者前后；接触患者粘膜、伤口、血液、体液前后；摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；处理药物或配餐前。

洗手和手消毒的金标准：二前三后（六）医务人员应掌握正确洗手方法：1.在流动水下，使双手充分淋湿。

2.取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：内（见图A.1）、外（图A.2）、夹（图A.3）、弓（图A.4）、大（图 A.5）、立立（图A.6）、腕。

五、标准预防原则针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。

也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

六、医务人员发生职业暴露后的处理措施（一）局部处理1.锐器伤：依靠重力作用从近心端向远心端挤压，尽可能使损伤的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。

受伤部位的伤口冲洗后，应用75%的乙醇或者0.5%碘伏进行消毒后用创可贴覆盖，必要时包扎。

2.粘膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。

（二）检查及追踪1.报告机构负责人，进行相关化验检查及追踪。

在已知源患者时，对源患者进行传染病标志物检测。

在不知源患者情况下对暴露者进行传染病标志物检测。

2.如被乙肝病人血液、体液污染的锐器刺伤，如抗HBs ﹤10mu/ml，加强注射乙肝疫苗，24小时内注射免疫高价球蛋白；如抗HBs阴性，注射免疫高价球蛋白同时在不同部位注射第一针乙肝疫苗、于1月、6月后完成第二针、第三针的注射。

如抗HBs﹥10mu/ml可不做处理。

暴露后第1天、3月、6月进行化验。

3.如被HIV(+)病人血液、体液污染的锐器刺伤：立即拨打：市疾控7821012、7822881确认暴露级别，实施预防用药，并在暴露后立即、1月、2月、3月和6月后监测HIV抗体。

4.被梅毒病人血液、体液污染的锐器刺伤后，在医生的指导下用青霉素或长效青霉素预防，并在暴露后第1天、1月进行梅毒血清学试验。

七、医疗废物的分类收集、交接制度（一）医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五大类。

结合实际医疗工作，门诊机构主要产生感染性废物、损伤性废物和少量的药物性废物和化学性废物。

（二）感染性废物：包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品和使用后的一次性无菌医疗器械、用品、器具，如一次性采血针、注射器、一次性鼻镜、一次性窥阴器、一次性压舌板、医用棉签、一次性手套、试管、尿杯、便盒等。

感染性废物用后及时放入有警示标识的防渗漏的黄色医疗废物袋中。

当袋装量3/4时，结扎袋口，保证袋口紧实、严密。

（三）损伤性废物：主要有针头、载玻片、玻璃试管等。

用后放入专用利器盒内，并在盒面粘贴标签注明产生科室、日期、类别。

（四）药物性废物：少量的过期的急救药品或者被污染、变质的药品，少量的药物性废物可以放入感染性废物袋内，但应当在标签上注明。

（五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置：批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置。

（六）盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特别说明等。

（七）产生医疗废物的科室应当对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、交接人、接受人签名。

登记资料至少保存3年。

（八）使用后的输液瓶、各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），不属于医疗废物。

“但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。

”如按照生活垃圾处置，对去向用途不明时，暂时按医疗废物处置。

（九）医疗机构应当将医疗废物交有取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

（十）禁止转让、买卖医疗废物。

禁止在非收集、非储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

八、静脉采血部位的皮肤消毒（一）用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。

（二）使用70%-80%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。

（三）消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm。

九、紫外线空气消毒（一）适用范围：适用于无人状态下室内空气的消毒。

（二）消毒方法：紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射，灯管吊装高度距离场面1.8m～2.2m。

安装时紫外线灯1.5W/m3，照射时间≥30min。

（三）注意事项1.应保持紫外线灯表面清洁，每周用75％～80％(体积比)乙醇棉球擦拭一次。

发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。

2.紫外线灯消毒室内空气时，关闭门窗，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。

温度<20℃或>40℃时，或相对湿度>60％时，应适当延长照射时间。

3.室内有人时不应使用紫外线灯照射消毒。

4.应定期监测紫外线等的辐射强度，当辐照强度低到要求值以下时，应及时更换。

5.紫外线消毒灯的使用寿命，即由新灯的强度降低到70μW/ cm2的时间（功率≥30W），或降低到原来新灯强度的70%（功率＜30W）的，时间应不低于1000h。

紫外线灯生产单位应提供实际使用寿命。

十、清洁用品的消毒（一）手工清洗与消毒1.擦拭布巾：清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

2.地巾：清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

推荐使用脱卸式拖头。

（二）注意事项：布巾、地巾应分区使用。

十一、诊室的清洁消毒制度（一）诊室面积应不小于6平方米，配备流动水洗手设施，和/或配备速干手消毒剂。

（二）诊疗用品建议使用一次性无菌的鼻腔内镜，压舌板、口镜、窥阴器等，严格做到一患一用不可重复使用，用后按照感染性废物处理。

（三）诊疗常用的血压计、听诊器等应保持清洁，遇污染时应及时清洗后消毒。

（四）候检区、诊室应经常开窗通风，保持空气清新。

地面与物体表面，应保持清洁，每日湿式清洁，遇明显污染时去污、清洁与消毒，消毒用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭。

通风不良时可配备消毒设备。

（五）医务人员在诊疗中应认真执行《医务人员手卫生规范》。

十二、门诊机构治疗室、处置室消毒隔离制度（一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，环境整洁。

物品定位放置。

（二）医务人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。

（三）严格执行手卫生，应配有洗手设施、干手设施及洗手图示。