作业场所职业病危害申报表

申报登记号：年度第号作业场所职业病危害申报申报日表期：年月

日

申报单位（盖章）申报日期

国家安全生产监督管理总局

制订

国家煤矿安全监察局

申报承诺书

申报单位郑重承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。

如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）

申报单位（盖章）

年月日

、申报单位基本情况

注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

、申报单位生产基本情况

注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y ）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）三、作业场所职业病危害因素汇总表

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

《作业场所职业病危害申报表》填报说明

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。申报登记号由安全生产监督管理部门填写。一、基本情况

【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人【企业注册类型】参照下表1 给出的10 种企业注册类型代码填写。

表企业注册类型代码表

行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小

类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。

、生产基本情况

主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流

程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。

三、职业病危害因素汇总表

【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12 个可加页续填。

表4 职业病危害因素分类表代码检索表

表职业病危害因素分类表

设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；

操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照

下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。

作业场所职业病危害接触状况代码表

表

业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明

单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC （最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。

【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。

【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

该表填写近1 年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。

作业场所职业病危害申报回执

申报登记号：年度第号

单位：

你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：

经办人：

年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执

申报登记号：年度第号

单位：

你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：

年月日

注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。样表

作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）××县××建材有限责任公司申报日期2006年6月10日

国家安全生产监督管理总局制订

国家煤矿安全监察局制订

申报承诺书

申报单位郑重承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）吴×× 申报单位（盖章）

2006 年6 月10 日、申报单位基本情况

、申报单位生产基本情况

注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y ）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

序 职业病危害因

作业场所 职业病危害 设备 操作 是否 接触人数 作业场所

工程防护设施

个体防护用品

矿渣

注：职业危害因素名称：①煤尘；②水泥尘；③高温；④噪声。

堆场

石灰石 粘土

煤 煤库

①②④ ②③④

三、作业场所职业病危害因素汇总表

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表