作业场所职业病危害申报表
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系电话申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：(盖章）主要负责人:（签字) 日期：填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报.如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写.3。
【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4。
【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位,填写单位负责人.6。
【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号)的要求,填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报.8.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前.9。
【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写.此栏目由计算机自动生成,网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数.由计算机自动生成,网上申报不填.如仅纸质申报，应填写。
11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写,【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素,不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
职业病危害项目申报表全集文档
职业病危害项目申报表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2021〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
附件1河北省省级继续医学教育项目申报表项目名称同型半胱氨酸测定及新进展所在学科医学检验（二、三级学科）承办单位河北省东光县医院邮政编码061600申报日期2021年11月15日项目绩效目标申报表( 年度)填报单位(盖章):。
职业病危害项目申报表(示范表)
初次申报示范：职业病危害项目申报表（2012年版）填报人：张三联系电话：XXXXXXXX填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
\4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
#12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
变更申报示范：职业病危害项目申报表（2012年版），填报人：张三联系电话：XXXXXXXX填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
作业场所职业病危害申报表填报说明
《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
备案号由安全生产监督管理部门填写。
一、申报单位基本情况1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。
2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。
3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
4、【注册类型】按工商局注册的类型，参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
上必须填写。
职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。
6、【行业分类】按4754—2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写，参照本手册附表3变更原因代码表。
例如：2007。
9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。
11、统计范围为上一年度。
二、申报单位生产基本情况1、主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。
副产品包含废气、废液、废渣等废品。
2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。
三、主要工艺流程简图【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称;用线条表明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
四、作业场所职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。
如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“”格式填写。
称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系电话申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位:（盖章）主要负责人：(签字）日期：填报人：联系电话：填表说明1。
【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】.2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4。
【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点.5。
【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位,填写单位负责人。
6。
【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号)的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报.8。
【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前.9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写.10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填.如仅纸质申报，应填写。
11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
作业场所职业危害申报表
作业场所职业危害申报表2填表说明【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。
【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。
【主要原辅材料】主要指化学性毒物。
【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。
【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。
【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态】是指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。
【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。
【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。
【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位专项归档资料目录第二十二卷：环境管理（一）主要管理要求：1.应针对存在的环境因素，结合文明施工管理要求制定相应的管控措施，并按程序要求进行报审、备案。
职业病危害项目申报表及回执
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
(单位)：
你单位提交的职业病危害项目申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：
（专用印章）
经办人：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
(单位)：
你单位提交的职业病危害项目申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：
（专用印章）
经办人：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业危害申报表及回执
9.【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
10.【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。
11.【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。
12.【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。
接触职业病危害人数
职业卫生培训人数
上年度体检人数
体检发现职业病患者人数
调离岗位人数
总人数
女工
农民工
岗前
岗中
离岗
填表说明
济组织等用人单位，填写单位负责人。
2.职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。
3.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
序号
作业场所
四、作业场所职业病危害因素汇总表
职业病危害因素检测机构
序号
职业病危害
因素名称
作业场所
危害来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触职业病危害人数
浓（强）度
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数
农民工人数
有（名称）
无
有（名称）
无
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
培训机构
体检机构
序号
职业病危害
因素名称
作业场所职业危害申报表
申报单位（盖章）
申报日期
国家安全生产监督管理总局制
职业病危害项目申报表(2020版)
职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
煤矿作业场所职业病危害申报表(DOC 140页)
如有你有帮助，请购买下载，谢谢！
贵州鑫福能源开发
普安县楼下安宁煤矿
职业病危害项目申报
编制单位：安宁煤矿安全科
二〇一八年四月二十六日
目录
一、安宁煤矿的基本情况 (1)
二、职业病危害防治领导机构、管理机构 (4)
三、职业病危害防治管理制度 (11)
四、职业病危害因素名称、监测人员及仪器设备汇总表 (50)
五、职业病防护设施及个体防护用品配备情况 (50)
六、管理人员及监测人员职业危害培训证明材料 (52)
七、劳动者职业健康检查结果汇总情况 (70)
八、职业病危害警示标识汇总与告知情况 (71)
九、煤矿职业卫生档案管理情况 (86)
十、法律、法规和规章规定的其他资料 (92)
（1）职业病防治计划及实施方案 (92)
（2）职业病危害岗位操作规程 (99)
煤矿作业场所职业病危害申报表申报单位：贵州鑫福能源开发
普安县楼下安宁煤矿主要负责人：王永堂
申报日期：2018年4月26日。
职业病危害项目申报表模版
精选文档职业病危害项目申报表单位：（盖印）主要负责人：（署名）日期：申报类型首次申报○更改申报○更改原由单位注册地址工作场所地址公司规模大○中○ 小○ 微○行业分类注册种类法定代表人联系电话职业卫生管理机有○无○职业卫生管理专职构人员数兼职劳动者总人数职业病累计人数职粉尘类有○无○接触人数业化学物质类有○无○接触人数病接触职业危物理要素类有○无○接触人数病危害总害因放射性物质类有○无○接触人数人数：素种其余有○无○接触人数类作业场所职业病危害要素名称接触人数 ( 可重复 )接触人数名称（不重复）（作业场所1）职业病危害因（作业场素分所 2）布情况共计填报人：联系电话：.填表说明1.【申报类型】是指第一次申报仍是更改申报。
如是更改申报，需要填写【更改原由】。
2.【更改原由】按《职业病危害项目申报方法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地址。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的公司、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【公司规模】按国家统计局《对于印发统计上大中小微型公司区分办法的通知》（国统〔 2011〕75 号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《公民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册种类】按工商局注册的种类，填写国有公司、集体公司、股份合作公司、联营公司、有限责任公司、股份有限公司、私营公司、港澳台商投资公司、外商投资公司、其余公司。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截止当前。
10.【职业病危害要素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理要素类、放射性物质类、其余五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报能够不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指当前接触各样职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
职业病危害项目申报表样本电子版
职业病危害项目申报表单位：日期：年月日填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
职业病危害项目申报表
单位（盖章）： 主要负责人(签字)：Hale Waihona Puke 日期：6月5日申报类别
变更原因
单位注册
地址
工作场所
地址
企业规模
大○ 中〇 小○ 微○
行业分类
上属公司
(或主管)
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生
管理机构
有○ 无○
职业卫生
管理人数
专职
兼职
劳动者
总人数
职业病累计
人数
填表人：
电话：
职
业
病
危
害
因
素
种
类
粉尘类
有○ 无○
接触人数
接触职业病危害
总人数：
化学物质类
有○ 无○
接触人数
物理因素类
有○ 无○
接触人数
放射性物质类
有○ 无○
接触人数
其他
有○ 无○
接触人数
职
业
病
危
害
因
素
分
布
情
况
作业场所名称
职业病危害因素名称
现场浓度
(强度)
接触人数
(可重复)
接触人数
(不重复)
合计
作业场所职业病危害申报表填报说明
《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
备案号由安全生产监督管理部门填写。
一、申报单位基本情况1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。
2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。
3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
4、【注册类型】按工商局注册的类型，参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。
职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。
6、【行业分类】按GB/T4754—2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写，参照本手册附表3变更原因代码表。
8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：2007。
9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。
11、统计范围为上一年度。
二、申报单位生产基本情况1、主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。
副产品包含废气、废液、废渣等废品。
2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。
三、主要工艺流程简图【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称;用线条表明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
四、作业场所职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。
如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“A+B+C”格式填写。
【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
职业病危害项目申报表
化学物质类
有○无○
接触人数
物理因素类
有○无○
接触人数
放射性物质类
有○无○
接触人数
其他
有○无○
接触人数
职
业
病
危
害
因
素
分
布
情
况
作业场所名称
职业病危害因素名称
现场浓度
（强度）
接触人数
（可重复）
接触人数
（不重复）Байду номын сангаас
职业病危害项目申报表
单位名称：
主要负责人签字：日期：年月日
申报类别
变更原因
单位注册
工作场所
企业规模
大○中○小○微○
行业分类
上属公司(或主管)
其他
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有○无○
职业卫生管理人数
专职
人
兼职
人
劳动者总人数
职业病累计人数
填表人：
电话：
职
业
病
危
害
因
素
种
类
粉尘类
有○无○
接触人数
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申报登记号：年度第号作业场所职业病危害申报申报日表期：年月
日
申报单位（盖章）申报日期
国家安全生产监督管理总局
制订
国家煤矿安全监察局
申报承诺书
申报单位郑重承诺：
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。
如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）
申报单位（盖章）
年月日
、申报单位基本情况
注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
、申报单位生产基本情况
注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y ）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。
主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）三、作业场所职业病危害因素汇总表
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
一、基本情况
【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人【企业注册类型】参照下表1 给出的10 种企业注册类型代码填写。
表企业注册类型代码表
行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小
类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。
、生产基本情况
主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流
程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
三、职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12 个可加页续填。
表4 职业病危害因素分类表代码检索表
表职业病危害因素分类表
设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；
操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照
下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
作业场所职业病危害接触状况代码表
表
业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明
单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC （最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。
高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。
【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写近1 年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
单位：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：
经办人：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
单位：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：
年月日
注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
样表
作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）××县××建材有限责任公司申报日期2006年6月10日
国家安全生产监督管理总局制订
国家煤矿安全监察局制订
申报承诺书
申报单位郑重承诺：
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。
如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）吴×× 申报单位（盖章）
2006 年6 月10 日、申报单位基本情况
、申报单位生产基本情况
注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y ）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。
序 职业病危害因
作业场所 职业病危害 设备 操作 是否 接触人数 作业场所
工程防护设施
个体防护用品
矿渣
注：职业危害因素名称：①煤尘；②水泥尘；③高温；④噪声。
堆场
石灰石 粘土
煤 煤库
①②④ ②③④
三、作业场所职业病危害因素汇总表
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表。