肝硬化腹水处理ppt精品课程课件讲义

诊 断
• 腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓度分别是＜ 25g/L和＞25g/L。 • 细分的目的是帮助鉴别腹水原因，因此，才有“经典的恶
性肿瘤引起渗出性腹水而肝硬化则为漏出性腹水”之说。
不过在临床实践中有很多的误解。如通常假定心源性腹水 为漏出液而这其实非常少见，在达30％的没有并发症的肝 硬化病人中腹水蛋白＞25g/L，有肝硬化和结核腹水的病人 也可能腹水蛋白很低。
治 疗
• 2.饮食限盐 • 单用饮食限盐在10％病人可以产生钠的负平衡。限 制钠可以减少利尿剂的用量，加快腹水吸收并减少 住院时间。以前饮食中盐量常限制到22或 50mmol/d。这样的饮食可能会引起蛋白质营养不 良或相似的结果，不再推荐使用。 • 应该饮食中的盐每天限制到 • <90mmol（5.2g）
行。
• 其它检查还应该包括腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、 淋巴结以及脾肿大的存在，这可能标示着有门脉高压。血
液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原
时间和全血细胞计数。
诊 断
• 腹穿 为诊断目的，抽10-20ml的腹水将腹水接种入两个血 培养瓶，腹穿并发症出现于达1％的病人（腹部血 肿），不过严重的或有生命危险的很少有。更为严 重的并发症如腹腔内出血或肠穿孔罕见（1/1000）。 • 注意征得病人同意进行诊断或治疗性腹穿
• 随着脂肪肝发生率的上升，在今后的数年间肝 病的负担会大幅增加并且不可避免要伴随着肝 硬化并发症增加。
二、几个定义
• 简单的（无并发症的）腹水 • 指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。 腹水分级如下： • ●1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。 • ●2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部膨 胀。 • ●3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。
五、治疗
• 1.卧床休息 • 在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素－血管紧张 素醛固酮及交感神经系统激活，肾小球滤过率及钠 外排减少，对利尿剂反应降低。这种效应在适度的 活动时更为明显。强烈提示患者在卧床休息时应该 用利尿剂进行治疗。 • 因为卧床休息可能引起肌肉萎缩及其它并发症并延 长住院时间，一般不推荐用于对没有并发症的腹水 病人进行处理。
诊 断
• 血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分类时有更 高的优越性，准确率达97% • 计算方式如下：
• SA-AG =血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）
诊 断
• 腹水细胞学 • 只有7％的腹水细胞学检查阳性，不过在恶性腹 水的诊断中细胞学检查准确率达60-90％，尤其 是应用腹水浓缩技术时。
四、腹水诊断
• 初始检查 • 腹Hale Waihona Puke Baidu潜在的原因通常可从病史和体检中得到
明确。
• 排除腹水的其它原因也很重要。不应该假定
嗜酒的病人就有酒精性肝病。
诊断
• 对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺以检测腹水白
蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞计数和培养以及腹水淀粉酶。 • 在临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学检查也应该进
需要考虑肝移植。
以腹水为表现的病人
大部分（75％）有潜在的肝硬化
其余的可能是
恶性肿瘤（10%） 心衰（3%） 结核（2%） 胰腺炎（1％）
和其它少见原因。
• 普通人群中约4%有肝功能异常或肝病，患三种 最常见的慢性肝病（非酒精性脂肪肝，酒精性 脂肪肝和慢性肝炎）之一的病人约10-20％在1020年间会发展成肝硬化。
定 义
• 难治性腹水 • 药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发 （指治疗性腹水穿刺后）。这包括两个不同的亚群。 • ●利尿剂抵抗性腹水－限盐饮食和增加利尿治疗 （安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，饮 食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍难以控 制。
• ●利尿剂难治性腹水－由于利尿导致并发症使得有 效的利尿剂的量无法应用。
治 疗
• 3.限水的作用 • 还没有有关限水对腹水消退益、害的研究。 • 多数专家同意对于无并发症腹水患者限水没有作用。 • 不过，在许多中心限水对于有腹水和低钠血症的病 人已成为标准的临床实践。
治 疗
• 对有腹水和低钠血症的患者的最佳处理也确实存在争议，
目前尚不知道最佳路径。大多数肝病专家用严格的限水来
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肝硬化腹水处理
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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一、概述
• 腹水是肝硬化的一个主要并发症，随访超过10年 的病人中50％发生。 • 腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要的里程 碑，因为其标示着2年间有50％的死亡率，意味着
治 疗
• 某些药物含钠较高。 • 静脉输注抗生素每克通常含2.1－3.6 mmol钠，而 每200ml（400mg）环丙沙星含30mmol钠。 • 虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有
例外，如出现肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾
功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应症。 对于出现肝肾综合征的病人，推荐输注生理盐水。
诊 断
• 腹水检查 • 患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎 （SBP），约15％有肝硬化和腹水的住院患者会出 现SBP。 • 在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下，腹 水中性粒细胞计数250/mm3（0.25× 109/L）对SBP 有诊断意义。肝硬化腹水中红细胞通常是1000细胞 /mm3 ，血性腹水的肝硬化中约30％有潜在的肝细 胞癌。
三、腹水形成的病机
• 两个关键因素涉及到腹水形成的病机 • 钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。
• 1.门脉（肝窦）高压
• 门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体渗透入 腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性变化及内脏血 流增加的结果。
腹水形成的病机
• 2.钠水潴留 • 在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关重要的 其中一个关键事件是全身血管舒张的出现，这导 致有效动脉血流量的降低和低动力循环。 • 机制还不清楚，不过可能涉及到血管一氧化氮、 前列环素合成的降低以及血浆中胰高糖素、P物 质浓度或者降钙基因相关钛的变化。