肝硬化腹水处理ppt精品课程课件讲义
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2024版课件肝硬化腹水处理
课件肝硬化腹水处理•肝硬化腹水概述•药物治疗策略•非药物治疗方法探讨•并发症预防与处理策略部署目•患者日常管理与教育指导•总结回顾与展望未来进展方向录01肝硬化腹水概述定义与发病机制定义肝硬化腹水是指由于肝功能减退和门静脉高压共同作用的结果，导致腹腔内液体量增加超过200ml的一种病理状态。
发病机制主要包括门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多等因素导致的水钠潴留。
临床表现及分型临床表现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等，可伴有下肢水肿、食欲减退、乏力等症状。
分型根据腹水的量，可分为少量腹水、中量腹水和大量腹水；根据腹水的性质，可分为漏出液和渗出液。
诊断标准与鉴别诊断诊断标准结合病史、临床表现、体格检查及影像学检查等，可明确诊断。
其中，腹部超声是诊断腹水的首选方法。
鉴别诊断需与结核性腹膜炎、肿瘤性腹水、心源性腹水等其他原因引起的腹水进行鉴别。
预后评估及治疗意义预后评估肝硬化腹水的预后与肝功能损害程度、并发症的发生以及治疗是否及时有效密切相关。
一般来说，肝功能损害越重，腹水越难消退，预后越差。
治疗意义积极治疗肝硬化腹水，不仅可以缓解患者的临床症状，提高生活质量，还可以延缓疾病的进展，降低并发症的发生率，从而延长患者的生存期。
02药物治疗策略利尿剂应用原则及注意事项应用原则根据腹水程度和患者具体情况，合理选择利尿剂种类和剂量，以达到有效排水、缓解症状的目的。
注意事项使用利尿剂期间，应密切监测患者的电解质和肾功能，防止发生电解质紊乱和肝肾综合征等严重并发症。
保肝药物选择与作用机制药物选择根据患者病情和肝功能损害程度，选用适当的保肝药物，如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
作用机制保肝药物主要通过促进肝细胞再生、减轻肝脏炎症反应、保护肝细胞膜完整性等机制，发挥改善肝功能和延缓肝硬化进展的作用。
抗病毒药物在肝硬化治疗中地位地位对于由病毒感染引起的肝硬化，抗病毒药物是治疗的关键，可以有效抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，延缓肝硬化进展。
肝硬化腹水的治疗指南PPT课件
谢谢
THANKS
尿剂有螺内酯、呋塞米等。
抗病毒药物
对于由乙型肝炎或丙型肝炎引起 的肝硬化腹水，抗病毒治疗是必 要的，以抑制病毒复制、延缓肝 损害。常用的抗病毒药物有干扰
素、拉米夫定等。
护肝药物
护肝药物可以改善肝功能、减轻 肝损害，有助于预防和治疗肝硬 化腹水。常见的护肝药物有多烯 磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
非药物治疗
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、 高蛋白的饮食原则，避免过度摄入盐 分和脂肪，增加蛋白质摄入，有助于 改善营养状况和减轻腹水。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水、严重腹胀的患者，腹 腔穿刺引流是一种有效的缓解症状的 方法。通过穿刺将腹水抽出，以减轻 压迫和不适感。
生活方式改变
患者应避免过度劳累，注意休息，保 持良好的作息时间，同时戒烟限酒， 以减轻肝脏负担。
肝硬化腹水的治疗指南
目录
CONTENTS
• 肝硬化腹水概述 • 肝硬化腹水的治疗方案 • 肝硬化腹水的并发症及其处理 • 肝硬化腹水的预防与预后 • 肝硬化腹水治疗的最新进展与展望
01 肝硬化腹水概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肝硬化腹水是指由于肝脏功能减 退和门静脉高压，导致腹腔内液 体潴留超过正常范围。
肝肾综合征
总结词
肝肾综合征是肝硬化腹水患者常见的并发症，导致肾功能衰 竭，严重影响患者生存质量。
详细描述
肝肾综合征主要表现为少尿、无尿、氮质血症等症状，严重 时可出现全身水肿和心包积液。治疗上需使用血管收缩剂、 白蛋白输注等措施，以改善肾脏血流灌注，缓解症状。
电解质紊乱
总结词
肝硬化腹水患者常出现电解质紊乱， 如低钾血症、低钠血症等，影响患者 生理功能。
肝硬化腹水的鉴别诊断与治演示精品PPT课件
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
本研究中比较的两种诊断方法 （二）
新的以SAAG为标准的腹水分类方法
诊断标准： SAAG≥11g/L 为门脉高压相关性 SAAG<11g/L 为非门脉高压相关性
研究方法（一）
• 比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门 脉高压组（B组）之间的差异
肥胖 妊娠
非器质性
器质性
鼓肠
大量腹水 巨大卵巢囊肿
急性胃扩张
腹腔其它大囊肿
体检腹水与肥胖鉴别
腹水
肥胖
腹形 脐型 移动性浊音 波动感
蛙形或球形膨隆 凸 有 有
多为蛙形 凹 无 无
腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点
腹水
巨大卵巢囊肿
平卧位腹型 腹部叩诊 脐孔位置 最大腹围位置 尺压搏动试验 X线检查
B超
多呈蛙腹，个别可呈球型 前上腹或前腹呈鼓音 无变化 经脐孔处 阴性 腹部呈均匀性透亮降低， 小肠漂浮，有粘连者则 不均匀，结核时有时可 见钙化点 无包裹
研究中的相关数据（三）
• 血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG
• 腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白
本研究中比较的两种诊断方法 （一）
传统的渗漏出液的诊断方法
诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L， 腹水白蛋白≥20g/L ， 腹水血清总蛋白比值≥0.5， 腹水比重≥1.018， 腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性
SAAG的理论基础
Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗 透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管 静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹 腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水 之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及 腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反 映门静脉压力。
肝硬化腹水ppt课件
耐力
12
护理措施—有皮肤完整性受损的危 险
• 注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣 最好为棉制品，减少皮肤摩擦
• 协助病人漱口 • 对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔
伤皮肤 • 低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白
1陪伴，做好安 全防范措施
• 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱使 用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇 静催眠药
• 给与高热量、维生素丰富和易消化的食物 • 指导患者 限制或禁食蛋白质。病情好转后，
逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白为主 • 卧床休息，增加营养，加强支持治疗 • 多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低
血钾。
11
护理措施—活动无耐力
• 嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息 • 协助病人日常基本生活 • 与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动
8
护理诊断
• 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 • 焦虑：与担心预后和经济负担有关 • 有体液不足的危险：与使用利尿剂、大量
放腹水、出血、呕吐、厌食有关 • 知识缺乏 • 有感染的危险 • 自我形象紊乱
9
护理措施—体液过多
• 嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷
• 避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、 用力排便
• 遵医嘱给与输液、补充白蛋白，以补充血 容量，减轻腹水及水肿，遵医嘱使用止血 剂
• 遵医嘱检测生命体征，血红蛋白、血细胞
比容等指标
14
护理措施—焦虑
• 加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心 忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题， 在精神上给与真诚的安慰和支持
• 介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息， 增加治疗信心
• 限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制 在1000ml/d；改善低蛋白血症，按医嘱静滴人血 白蛋白等。
12
护理措施—有皮肤完整性受损的危 险
• 注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣 最好为棉制品，减少皮肤摩擦
• 协助病人漱口 • 对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔
伤皮肤 • 低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白
1陪伴，做好安 全防范措施
• 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱使 用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇 静催眠药
• 给与高热量、维生素丰富和易消化的食物 • 指导患者 限制或禁食蛋白质。病情好转后，
逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白为主 • 卧床休息，增加营养，加强支持治疗 • 多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低
血钾。
11
护理措施—活动无耐力
• 嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息 • 协助病人日常基本生活 • 与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动
8
护理诊断
• 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 • 焦虑：与担心预后和经济负担有关 • 有体液不足的危险：与使用利尿剂、大量
放腹水、出血、呕吐、厌食有关 • 知识缺乏 • 有感染的危险 • 自我形象紊乱
9
护理措施—体液过多
• 嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷
• 避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、 用力排便
• 遵医嘱给与输液、补充白蛋白，以补充血 容量，减轻腹水及水肿，遵医嘱使用止血 剂
• 遵医嘱检测生命体征，血红蛋白、血细胞
比容等指标
14
护理措施—焦虑
• 加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心 忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题， 在精神上给与真诚的安慰和支持
• 介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息， 增加治疗信心
• 限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制 在1000ml/d；改善低蛋白血症，按医嘱静滴人血 白蛋白等。
肝硬化腹水诊治ppt演示课件
.
NSAIDs：如布洛芬、阿司匹林等，可致肾脏前列素合成从
而减少肾血流灌注，增 加出现急性肾衰竭、低钠血症等风险；
ACEI和ARB类药物：可引起血压降低，肾功能损伤；
• 氨基糖甙类抗菌药物：单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢 类等抗菌药物联用均可增加肾毒性； • 造影剂：有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。
.
1
概述：
• 任何病理状态下导致腹腔内液体量增 加超过200ml时，称为腹水。
• 腹水是肝硬化失代偿期患者常见且严 重的并发症之一，也是肝硬化自然病
程进展的重要标志。
.
2
门静脉高压
ห้องสมุดไป่ตู้
低白蛋白血症
RAAS活性增强
其他血管活性物质分泌增多或活性增强
淋巴回流受阻
.
3
• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近 出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移 动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。
• ２级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音 阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • ３级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚 至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞ 10cm。
.
5
根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情 况，临床上大致可将腹水分为以下两型
道PleurX引流导管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消
除腹水。腹腔-静脉分流 与内科治疗比较，腹腔静脉分流并
发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
NSAIDs：如布洛芬、阿司匹林等，可致肾脏前列素合成从
而减少肾血流灌注，增 加出现急性肾衰竭、低钠血症等风险；
ACEI和ARB类药物：可引起血压降低，肾功能损伤；
• 氨基糖甙类抗菌药物：单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢 类等抗菌药物联用均可增加肾毒性； • 造影剂：有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。
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1
概述：
• 任何病理状态下导致腹腔内液体量增 加超过200ml时，称为腹水。
• 腹水是肝硬化失代偿期患者常见且严 重的并发症之一，也是肝硬化自然病
程进展的重要标志。
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2
门静脉高压
ห้องสมุดไป่ตู้
低白蛋白血症
RAAS活性增强
其他血管活性物质分泌增多或活性增强
淋巴回流受阻
.
3
• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近 出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移 动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。
• ２级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音 阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • ３级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚 至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞ 10cm。
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5
根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情 况，临床上大致可将腹水分为以下两型
道PleurX引流导管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消
除腹水。腹腔-静脉分流 与内科治疗比较，腹腔静脉分流并
发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
肝硬化腹水的治疗PPT课件
2012年AASLD（美国肝病研究 学会）成人肝硬化腹水处理指 南更新版
2019/8/27
1
序言
在美国，肝硬化是导致死亡一种，另
外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出 血 。大约有50％的代偿期肝硬化（未出现以 上并发症之一）患者在 10 年间会发生腹水 。 腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症 。 慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体 潴留是一个重要标志，大约 15％的腹水患者 在 1年中死亡并且 44%在 5年中死亡 。多数 出现腹水的患者建议行肝移植。
肝窦阻塞综合征
者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布
术后淋巴漏 粘液水肿
不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可 呈补丁状分布，在超声图像上表现为 肝内回声强弱不均匀。
2019/8/27
5
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因 最快捷有效的方法 。虽然有些医师在给有凝血功能障碍 的肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻 血浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持 。肝硬化 患者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与 抗凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功 能。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参 加一个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约 100 位肝脏病 学家中的 50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使 用血浆或者仅仅在国际标准化比值（INR）>2.5时使用 。 预防性输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障 碍，只有当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿） 或弥散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。
2019/8/27
9
根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸 脱氢酶 （LDH）和葡萄糖以协助鉴别诊断 自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜 炎 ，腹水癌胚抗>5ug/ml,或碱性磷酸酶 >240U/L也可精确地诊断消化道穿孔 。
2019/8/27
1
序言
在美国，肝硬化是导致死亡一种，另
外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出 血 。大约有50％的代偿期肝硬化（未出现以 上并发症之一）患者在 10 年间会发生腹水 。 腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症 。 慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体 潴留是一个重要标志，大约 15％的腹水患者 在 1年中死亡并且 44%在 5年中死亡 。多数 出现腹水的患者建议行肝移植。
肝窦阻塞综合征
者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布
术后淋巴漏 粘液水肿
不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可 呈补丁状分布，在超声图像上表现为 肝内回声强弱不均匀。
2019/8/27
5
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因 最快捷有效的方法 。虽然有些医师在给有凝血功能障碍 的肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻 血浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持 。肝硬化 患者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与 抗凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功 能。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参 加一个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约 100 位肝脏病 学家中的 50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使 用血浆或者仅仅在国际标准化比值（INR）>2.5时使用 。 预防性输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障 碍，只有当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿） 或弥散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。
2019/8/27
9
根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸 脱氢酶 （LDH）和葡萄糖以协助鉴别诊断 自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜 炎 ，腹水癌胚抗>5ug/ml,或碱性磷酸酶 >240U/L也可精确地诊断消化道穿孔 。
肝硬化腹水治疗指南PPT课件
肝硬化腹水治疗指南
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
肝硬化腹水治疗指南ppt课件
+ 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性 率为80％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40 ％。
+ 如果肝硬化患者腹水 PMN 计数≥250 个/ mm3 且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水 总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚 抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别 SBP和继发性腹 膜炎 (IIa 类, B 级)
+ 血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗， 注意电解质。不必限水。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继 续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μmmol/l或 ＞120μmmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。
+ 穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、 腹壁下动脉。
+ 并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。 严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。
+ 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。除非有出现明显的纤 溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或DIC
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
+ 血钠≤120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难 而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶， 羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升 高＞12mmol/l。
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏 器感染时腹水单一细菌的感染。
+ SBP患者通常是无症状的。 + 提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识
+ 如果肝硬化患者腹水 PMN 计数≥250 个/ mm3 且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水 总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚 抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别 SBP和继发性腹 膜炎 (IIa 类, B 级)
+ 血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗， 注意电解质。不必限水。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继 续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。
+ 血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μmmol/l或 ＞120μmmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。
+ 穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、 腹壁下动脉。
+ 并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。 严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。
+ 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。除非有出现明显的纤 溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或DIC
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
+ 血钠≤120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难 而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶， 羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升 高＞12mmol/l。
+ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏 器感染时腹水单一细菌的感染。
+ SBP患者通常是无症状的。 + 提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识
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治 疗
• 某些药物含钠较高。 • 静脉输注抗生素每克通常含2.1－3.6 mmol钠，而 每200ml（400mg）环丙沙星含30mmol钠。 • 虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有
例外，如出现肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾
功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应症。 对于出现肝肾综合征的病人，推荐输注生理盐水。
定 义
• 难治性腹水 • 药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发 （指治疗性腹水穿刺后）。这包括两个不同的亚群。 • ●利尿剂抵抗性腹水－限盐饮食和增加利尿治疗 （安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，饮 食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍难以控 制。
• ●利尿剂难治性腹水－由于利尿导致并发症使得有 效的利尿剂的量无法应用。
治 疗
• 3.限水的作用 • 还没有有关限水对腹水消退益、害的研究。 • 多数专家同意对于无并发症腹水患者限水没有作用。 • 不过，在许多中心限水对于有腹水和低钠血症的病 人已成为标准的临床实践。
治 疗
• 对有腹水和低钠血症的患者的最佳处理也确实存在争议，
目前尚不知道最佳路径。大多数肝病专家用严格的限水来
诊 断
• 血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分类时有更 高的优越性，准确率达97% • 计算方式如下：
• SA-AG =血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）
诊 断
• 腹水细胞学 • 只有7％的腹水细胞学检查阳性，不过在恶性腹 水的诊断中细胞学检查准确率达60-90％，尤其 是应用腹水浓缩技术时。
四、腹水诊断
• 初始检查 • 腹水潜在的原因通常可从病史和体检中得到
明确。
• 排除腹水的其它原因也很重要。不应该假定
嗜酒的病人就有酒精性肝病。
诊断
• 对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺以检测腹水白
蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞计数和培养以及腹水淀粉酶。 • 在临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学检查也应该进
需要考虑肝移植。
以腹水为表现的病人
大部分（75％）有潜在的肝硬化
其余的可能是
恶性肿瘤（10%） 心衰（3%） 结核（2%） 胰腺炎（1％）
和其它少见原因。
• 普通人群中约4%有肝功能异常或肝病，患三种 最常见的慢性肝病（非酒精性脂肪肝，酒精性 脂肪肝和慢性肝炎）之一的病人约10-20％在1020年间会发展成肝硬化。
行。
• 其它检查还应该包括腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、 淋巴结以及脾肿大的存在，这可能标示着有门脉高压。血
液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原
时间和全血细胞计数。
诊 断
• 腹穿 为诊断目的，抽10-20ml的腹水将腹水接种入两个血 培养瓶，腹穿并发症出现于达1％的病人（腹部血 肿），不过严重的或有生命危险的很少有。更为严 重的并发症如腹腔内出血或肠穿孔罕见（1/1000）。 • 注意征得病人同意进行诊断或治疗性腹穿
治 疗
• 2.饮食限盐 • 单用饮食限盐在10％病人可以产生钠的负平衡。限 制钠可以减少利尿剂的用量，加快腹水吸收并减少 住院时间。以前饮食中盐量常限制到22或 50mmol/d。这样的饮食可能会引起蛋白质营养不 良或相似的结果，不再推荐使用。 • 应该饮食中的盐每天限制到 • <90mmol（5.2g）
诊 断
• 腹水检查 • 患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎 （SBP），约15％有肝硬化和腹水的住院患者会出 现SBP。 • 在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下，腹 水中性粒细胞计数250/mm3（0.25× 109/L）对SBP 有诊断意义。肝硬化腹水中红细胞通常是1000细胞 /mm3 ，血性腹水的肝硬化中约30％有潜在的肝细 胞癌。
诊 断
• 腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓度分别是＜ 25g/L和＞25g/L。 • 细分的目的是帮助鉴别腹水原因，因此，才有“经典的恶
性肿瘤引起渗出性腹水而肝硬化则为漏出性腹水”之说。
不过在临床实践中有很多的误解。如通常假定心源性腹水 为漏出液而这其实非常少见，在达30％的没有并发症的肝 硬化病人中腹水蛋白＞25g/L，有肝硬化和结核腹水的病人 也可能腹水蛋白很低。
• 随着脂肪肝发生率的上升，在今后的数年间肝 病的负担会大幅增加并且不可避免要伴随着肝 硬化并发症增加。
二、几个定义
• 简单的（无并发症的）腹水 • 指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。 腹水分级如下： • ●1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。 • ●2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部膨 胀。 • ●3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。
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肝硬化腹水处理
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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开始上课！
一、概述
• 腹水是肝硬化的一个主要并发症，随访超过10年 的病人中50％发生。 • 腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要的里程 碑，因为其标示着2年间有50％的死亡率，意味着
三、腹水形成的病机
• 两个关键因素涉及到腹水形成的病机 • 钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。
• 1.门脉（肝窦）高压
• 门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体渗透入 腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性变化及内脏血 流增加的结果。
腹水形成的病机
• 2.钠水潴留 • 在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关重要的 其中一个关键事件是全身血管舒张的出现，这导 致有效动脉血流量的降低和低动力循环。 • 机制还不清楚，不过可能涉及到血管一氧化氮、 前列环素合成的降低以及血浆中胰高糖素、P物 质浓度或者降钙基因相关钛的变化。
五、治疗
• 1.卧床休息 • 在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素－血管紧张 素醛固酮及交感神经系统激活，肾小球滤过率及钠 外排减少，对利尿剂反应降低。这种效应在适度的 活动时更为明显。强烈提示患者在卧床休息时应该 用利尿剂进行治疗。 • 因为卧床休息可能引起肌肉萎缩及其它并发症并延 长住院时间，一般不推荐用于对没有并发症的腹水 病人进行处理。