第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进

1.实现《出生医学证明》信息电子化管理。
2.按要求进行废证管理，废证率<1%。
【A】符合“B”，并
辖区内未出现《出生医学证明》倒卖、转让、毁损、丢失等重大事件。
三、妇幼健康服务网络管理
评审标准
评审要点
2.3.1协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息。
2.3.1.1
协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络，掌握网络运行状况。
2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。
【A】符合“B”，并
科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示近两年管理成效的变化趋势。
二、管理质量与持续改进
评审标准
评审要点
2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。
2.2.1.1
执行相关部门有关辖区业务管理制度和工作规范等规定。
【B】符合“C”，并
受卫生计生行政部门委托，近两年在重要政策出台前有针对性地开展调研工作，并形成报告。
【A】符合“B”，并
报告有数据支撑，有分析，有建议。
2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。
2.2.3.1
制订辖区妇幼健康服务质量管理方案并实施，对工作质量进行考核，持续改进管理质量。
2.有重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。
3.制度、方案、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。
【B】符合“C”
职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。
【A】符合“B”，并
有证据表明近2年妇幼健康管理质量逐年提高。
2.2.4开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。
2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。
【B】符合“C”，并
院长在管理质量与持续改进中起领导作用。
【A】符合“B”，并
对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表明成效显著。
2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
【C】
1.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管理的重点。
2.制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，落实责任部门。
3.制订辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核。
【B】符合“C”，并
1.责任部门对考核结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。
2.考核工作记录完整。
【A】符合“B”，并
运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。
2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。
2.1.3.1
“四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。
【C】
1.各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区孕产保健、儿童保健、妇女保健、及计划生育技术服务的管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定，按要求对辖区群体保健工作进行技术指导、培训与监督。
2.有制度保证落实各级卫生计生行政部门的规定。
【B】符合“C”，并
相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。
【C】
1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任人。
2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。
【B】符合“C”，并
1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括：
(1)高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；
(2)技术指导频次、覆盖面等关键环节管理；
(3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对责任部门的质量管理工作进行监督管理。
2.2.3.2
有妇幼健康服务质量关键环节、重点人群管理标准与措施。（★）
【C】
1.有辖区保健工作重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇死亡评审、孕产妇危重症评审、新生儿死亡评审、孕产妇和新生儿急危重症的转运及急救等的管理制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并
对培训工作有评估、有追踪，持续改进培训质量。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对培训工作实施统一管理，并进行质量监督。
2.2.4.2
推广适宜技术。
【C】
1.制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。
2.有相关职能部门对适宜技术推广工作实行统一管理。
【B】符合“C”，并
2.3.2.1
协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制。
【C】
1.协助卫生计生行政部门建立各级各类医疗卫生机构妇幼健康服务的分工协作机制，对健康问题管理、疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计划、实施方案、考核机制等。
2.分工协作机制内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。
2.4.3.1
对辖区妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。（★）
【C】
1.定期开展信息质量控制，分析辖区妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作的建议。
2.定期分析辖区妇幼健康服务状况，进行需求分析。
2.3.3.1
协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。
【C】
1.协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。明确网络中各级各类机构和人员的职责。
2.建立转诊流程，包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果跟踪反馈。
3组建辖区救治专家组，建立工作制度。
【B】符合“C”，并
2.服务指导及质量控制重点突出，目的明确，能够解决实际问题。
3.档案资料分类管理，资料齐全。
【B】符合“C”，并
对工作中存在的问题进行分析，提出解决问题的意见建议，并落实。
【A】符合“B”，并
有证据表明本年度辖区妇幼卫生工作质量比上年度有所提高。
2.3.3协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。
【A】符合“B”，并
有证据表明近2年持续改进有成效。
2.2.2协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。
2.2.2.1
协助卫生计生行政部门制订辖区的妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。
【C】
1.有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。
对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络进行管理，包括人员培训、技术指导和质量控制。
【A】符合“B”，并
对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络运行情况进行分析评价，持续改进工作质量。
四、妇幼健康信息管理
评审标准
评审要点
2.4.1有负责信息管理的部门，建立信息管理机制。协助卫生计生行政部门建立辖区信息数据中心。
2.4.1.1
有负责信息管理的部门。
【C】
1.有负责信息管理的部门，工作人员数量满足工作要求，具备相应的资质。
2.科室工作制度健全，人员职责明确，并落实。
【B】符合“C”，并
科主任具有相关专业中级职称，从事信息管理相关工作年限5年以上，掌握妇幼健康信息工作有关法律法规、规范等知识。
【A】符合“B”，并
定期研究信息工作管理与质量，并持续改进。
3.协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。
【B】符合“C”，并
定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。
【A】符合“B”，并
有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到加强。
2.3.2.2
对开展的服务进行技术指导和质量控制（★）
【C】
1.根据当地工作计划、有关实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制工作任务，年度频次与Байду номын сангаас盖面符合要求。
2.信息填报正确、完整，上报及时达100%。
【A】符合“B”，并
1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤1%。
2.信息上报及时性、完整性在上级相关考核连续3年满分。
2.4.2具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。
2.4.2.1
具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。
2.受委托对辖区《出生医学证明》相关证件的储存、发放、登记等情况等进行管理，有对辖区《出生医学证明》管理情况进行督导的记录。
3.严格落实真伪鉴定、配发、保管工作要求和责任追究制度。
4.签发、换发、补发等流程及印章管理符合国家卫生计生行政部门规定。
5.对《出生医学证明》发放工作及流程进行宣传。
【B】符合“C”，并
2.1.2.1
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
【C】
1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方案。
2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。
【B】符合“C”，并
1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段进行的监管记录。
2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。
【C】
1.协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，网络覆盖所有提供妇幼健康服务的医疗卫生机构。
2.掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。
3.定期召开辖区内妇幼保健工作例会，例会主题明确，能够解决实际问题。