病例报道书写格式
3.病例报告要求及格式
3.病例报告要求及格式病例报告一、病例报告的要求〔一〕病例应拥有报告意义病例是某种疾病的例子，物患了某种疾病就是种疾病的病例。
医学科的病例告是告拥有特意的病例的一种文写作形式。
以一个或数十个病例素材，在病例的断和治行的基上，通科学的及理解析而形成病例告。
作病例告的病例拥有以下告意：1、告的病例比罕，以断或简单，通病例告可引起同行的注意，防范而延治。
2、告的病例在床断、治程中出了罕反或特别象，可其他床医供应，以便利用或防范些反和象。
3、告的病例本特别，可研究某一疾病、某一治物、某一治方法的共同本供应素材和依据。
〔二〕病例报告的题名病例告的名要明、详尽、斩钉截铁，令人如数家珍。
可直接写“××病一例告〞或“×× 治××病引起××的病例告〞。
比方：?小型子犬膀胱石一例告?? 13 例犬四肢皮肤撕脱的治 ?。
二、病例报告的撰写格式病例告的正文平时开山，在所告病例患的疾病行明简要的归纳后，明确告病例的那些内容告以下。
1病例的一般情况畜主姓名、地点、病畜性、年、品种、畜名、养情况及主要病史。
2床病症3病理化在有病理剖料可写病理化。
4.床断可用二〔 4.1 、4.2 ⋯⋯〕介室断和特别断的方法及果。
5治方案可用二〔 5.1 、5.2 ⋯⋯〕介治方法、治程及机体的反。
6理或后和可用二〔 6.1 、6.2 ⋯⋯〕介理、后、回及等情况。
7与领悟在告病例的床病症、断、治及等情况后，要行性的，以明作者的点，在断、治病例程中的与领悟。
致参照文件。
肺炎病例报告的基本书写规范
肺炎病例报告的基本书写规范一、报告单位及日期报告单位：XXXX医院/医疗机构/疾控中心等报告日期：YYYY年MM月DD日二、报告对象报告对象：卫生主管部门/相关医疗机构/疾控中心等三、患者基本信息1. 姓名：患者姓名2. 性别：男/女3. 年龄：患者年龄4. 职业：患者职业5. 居住地：患者所在城市/地区四、病例信息1. 患病开始日期：YYYY年MM月DD日2. 确诊日期：YYYY年MM月DD日3. 确诊方式：核酸检测/CT扫描等4. 是否有旅行史：有/无5. 如果有旅行史：a. 出发地：旅行出发地b. 目的地：旅行目的地c. 停留时间：旅行停留时间6. 是否有接触史：有/无7. 如果有接触史：a. 接触对象：接触对象的姓名/关系b. 接触方式：近距离接触/接触患者飞沫等五、症状及体征1. 主要症状描述：如发热、咳嗽、乏力等2. 其他症状及体征：如头痛、咽痛、肌肉酸痛等六、就诊及治疗情况1. 就诊医院/科室：XXX医院/科室名称2. 就诊日期：YYYY年MM月DD日3. 接受治疗方式：药物治疗/氧疗等七、病情发展及转归1. 病情发展过程：如病情逐渐加重/稳定等2. 转归情况：康复/病情恶化/死亡等八、相关检测与诊断结果1. 病毒核酸检测结果：阳性/阴性2. CT扫描结果：如肺部感染病灶、浸润等3. 其他实验室检验结果：如血常规、C-反应蛋白等九、防控措施1. 患者隔离情况：如入院隔离/居家隔离等2. 对接触者的隔离措施：如健康观察/核酸检测等3. 防护措施：如戴口罩、勤洗手、消毒等十、备注在报告中需要特别说明的其他相关信息。
以上为肺炎病例报告的基本书写规范，请根据实际情况填写相应内容，确保报告准确、完整。
病例报道格式
病例报道格式第一篇：病例报道格式病例报道又称个案报告，是报道临床罕见病例或新发现的病例的医学论文。
被报告的病例常是临床上罕见的、特殊的、或是认识不清的新近发现的病例。
因此，病例报道对于认识临床上的少见病，发现和掌握疾病诊治过程中的特殊性，以及为进一步研究这类疾病提供临床资料，都有其一定的意义。
撰写病例报道时应抓住所报道的病例的特点，找出病例在临床症状、体征、诊断、治疗及预后方面的特殊性，以利对该病进一步了解和研究。
病例报道可是单一的病例，也可是一组病例，较完整的写作格式一般分为：①前言；②病例报告；③讨论；④小结；⑤参考文献等五部分，其中病例报告和讨论是论文的主体部分，其它部分可视情况省略。
前言：一般较短，应简要交待有无类似病例的报道，该病在诊断和治疗上的困难和意义，该病的危害和预后，以及该病的特殊性等方面的内容。
有些报道可以没有前言，一开始就是病例报告。
病例报告：是论文的主体，因此临床资料应尽可能地详细，这部分内容，有些象临床的病历摘要，一般应包括：①一般资料，如姓名、性别、年龄、住院号等等以表明资料的真实性，在杂志发表时，姓名、住院号通常省略；②与该病有关的过去史、家族史；③重要的特殊的临床症状、体征、辅助检查结果以及病程、住院或就诊日期等等；④疾病的演变过程和治疗经过；⑤治疗结果及预后。
应当注意的是撰写这部分内容时，不可将病历的原始资料照搬，而应将病例特点、病程经过、治疗经过以及辅助检查等内容进行提炼，以体现病例的特殊性。
对于单个或较少的病例，可按以上内容分别撰写；对于较多或一组病例，则应将病例总结归纳后再按以上内容撰写，也可列表阐述以上内容。
讨论：是论文不可缺少的部分，讨论的内容根据报道的病例内容不同而有所不同。
可以讨论病例的特殊性所在以及报道的目的；也可在复习有关文献的基础上，对比前人的报道提出自己的见解，分析总结诊治方面的经验与教训；也可对该病的危害及预后进行分析；还可从理论上作一定的探讨。
病案报道格式范文
病案报道格式范文一、引言病案报道是医学领域重要的学术交流方式，通过对典型病例的详细描述和分析，有助于医生之间分享经验，提高诊疗水平。
本文将展示一份规范的病案报道范文，以供参考。
二、病例基本信息患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、咳痰一周三、现病史患者一周前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有寒战。
咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性。
无胸痛、胸闷。
自行服用感冒药无效，遂来我院就诊。
既往体健，无传染病史，无手术史。
四、体格检查体温：38.5℃；脉搏：100次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神差，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛。
五、辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
2.胸部X线片：双肺纹理增多、模糊，可见片状密度增高影。
3.痰液培养：肺炎链球菌阳性。
六、诊断与治疗诊断：社区获得性肺炎（肺炎链球菌感染）治疗：给予患者抗感染治疗，首选青霉素类抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾。
同时给予解热镇痛、止咳化痰等对症治疗。
密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
经过一周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
复查血常规正常，胸部X线片示炎症吸收良好。
患者病情稳定，予以出院。
七、讨论与总结本例患者为中年女性，以发热、咳嗽、咳痰为主要表现，结合体格检查和辅助检查结果，诊断为社区获得性肺炎（肺炎链球菌感染）。
通过规范的抗感染治疗及对症治疗，患者病情得到有效控制，最终康复出院。
这一病例的成功治疗体现了规范诊疗流程的重要性。
同时，也提醒广大医务工作者在面对类似病例时，应仔细询问病史、认真进行体格检查、合理选择辅助检查，以确保诊断的准确性和治疗的有效性。
此外，医生之间应积极分享典型病例和治疗经验，共同提高诊疗水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
病例怎么写格式范文
病例怎么写格式范文
格式：病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告：
病人信息：李某，女，32岁，本地居民。
主诉：右侧侧腹痛5天。
现病史：患者5天前因突发右侧侧腹痛，疼痛程度为7/10，经自我缓解后未及时就诊。
目前疼痛逐渐加重，程度为9/10，肝区叩击痛
明显，无恶心、呕吐、发热等症状。
各项检查结果：入院时体格检查：右上腹压痛明显，肝肿大2指，表面光滑，质较硬，无压痛、反跳痛或叩痛；血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。
诊断：根据病史、体格检查及各项检查结果，考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。
治疗方案：给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持；联合抗生
素和抗炎治疗。
疗效：经过3天积极治疗，患者症状明显改善，右侧腹痛程度减
轻至3/10，肝区肿大明显缩小，无压痛、反跳痛或叩痛。
患者自觉症
状好转，精神状态良好，饮食口感逐渐转佳。
总结：本例患者主诉为急性右侧腹痛，通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。
及时给予综合治疗，经过三天治疗，患者症状得
到有效控制并得到康复。
关于肺炎病例报告的书写标准
关于肺炎病例报告的书写标准肺炎病例报告对于疫情监测和防控工作至关重要。
为了确保报告的准确性和标准化，以下是关于肺炎病例报告的书写标准的指导：一、报告格式1. 报告标题：在报告的首行居中处写明“肺炎病例报告”字样。
2. 个案基本信息：接下来写明个案的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
3. 疫情信息：介绍个案所属的疫情背景，包括所在地区、是否有返乡史、接触史等。
4. 病例描述：详细描述个案的病情，包括疾病的起始时间、症状表现、就诊时间及就诊病院、诊断结果等。
5. 治疗情况：列举个案的治疗情况，包括所接受的药物治疗、治疗效果等。
6. 隔离情况：说明个案是否被隔离，如果有，需要详细描述隔离的时间和隔离措施。
7. 联系追踪：记录与个案有关的所有接触者的姓名、联系方式等信息。
8. 其他信息：若有其他与该病例相关的信息，也可在报告中进行添加。
二、书写要求1. 使用规范的文字和语言，确保信息的准确性和可读性。
2. 选择合适的段落，确保内容的逻辑性和层次感。
3. 使用清晰的标题和分段，使文章结构清晰明了。
4. 使用专业术语和标准词汇，避免使用缩写和俚语。
5. 书写规范，注意标点符号的使用和语法的正确性。
三、其他注意事项1. 保护个案隐私：在报告中，需要确保个案的隐私安全，避免透露个人身份信息。
2. 及时更新报告：随着疫情的发展，需要及时更新病例报告，记录最新的病例信息。
3. 跨部门合作：在书写病例报告时，需要与相关部门进行合作，确保病例信息的准确传递和共享。
总结：肺炎病例报告的准确性对于疫情监测和防控至关重要。
在撰写报告时，应按照以上的书写标准进行操作，确保报告的格式整洁美观，语句通顺，全文表达流畅，以便于有效地进行疫情分析和防控工作。
了解这些书写标准对于实施正确的信息交流和疫情应对具有重要意义。
胃溃疡病例书写的标准格式
胃溃疡病例书写的标准格式胃溃疡是一种常见的胃病，主要特征是胃黏膜上有一个或多个溃疡。
本文将按照标准的书写格式，介绍胃溃疡病例。
1. 患者信息：姓名： [姓名]年龄： [年龄]性别： [性别]联系方式： [联系方式]诊断日期： [诊断日期]2. 主诉：患者主诉胃痛、消化不良等症状。
3. 现病史：根据患者的描述，可以了解到以下现病史：- 胃痛：患者出现胃部隐痛，可伴随食欲减退、恶心等症状。
- 消化不良：患者经常出现消化不良症状，如饱胀感、嗳气等。
4. 既往史：患者有以下既往史：- 消化道感染：患者曾有胃肠道感染史。
- 药物使用：患者长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。
5. 体格检查：- 一般情况：患者一般情况可，无发热、乏力等症状。
- 腹部检查：腹软，无明显压痛，肠鸣音正常。
6. 辅助检查：根据患者症状及体格检查结果，给予以下辅助检查：- 胃镜检查：发现胃黏膜上有一个或多个溃疡。
- 幽门螺杆菌检测：阴性。
7. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，得出以下诊断：- 胃溃疡：基于胃镜检查结果，患者被诊断为胃溃疡。
8. 治疗方案：- 药物治疗：给予患者抗酸药物、抗生素等相关药物治疗。
- 生活习惯调整：建议患者戒烟、限制酒精摄入。
9. 随访计划：- 药物治疗：患者需按时服用药物，并定期复诊。
- 症状观察：患者需观察胃痛、消化不良等症状是否缓解或加重。
10. 结束语：本文介绍了一例胃溃疡病例，包括患者的病史、体格检查和辅助检查结果。
对于治疗和随访计划也进行了相应的安排。
胃溃疡是一种常见的胃病，患者需积极配合治疗并注意生活习惯调整。
病例格式(供应室)
姓名：谭燕芳年龄：65岁性别：女床号：1床
诊断
西医诊断：1、双膝关节骨性关节炎2、慢性肠炎3、高血压病
中医诊断：1、痹症2、气滞血淤
病史情况
患者因“反复膝关节疼痛3年，加重2周”于2018-08-13入院，患者并主诉近1个月有大便不成形、腹痛腹泻、肠鸣、粘液便、脓血便；患者于8-15日下午15：00在内镜室行肠镜检查时出现大汗淋漓，气促，胸闷，心悸明显，测生命体征血压：170/90mmHg,R:35次/m,HR:160次/m,sao285％。遵医嘱予西地兰、速尿针、异舒吉2ml/h静脉推注，经处理后症状较前好转。
患者因“胸闷，心悸5天”于2018-7-6入院，患者诉有胸闷，心悸，活动后明显，休息不能缓解，无胸痛、双下肢浮肿。患者于7-7日下午18：00如厕后出现大汗淋漓，气促，胸闷，心悸明显，测生命体征血压：170/90mmHg,R:35次/m,HR:160次/m,sao285％。遵医嘱予西地兰、速尿针、异舒吉2ml/h静脉推注，经处理后症状较前好转。
2018年N2-N3护理人员考核病例
科室：供应室，内镜室
病例一：姓名：谭燕芳年龄：65岁性别：女床号：1床
病例二：
一般情况
姓名：年龄：性别：床号：
诊断
病史情况
举例：
一般情况
姓名：张某年龄：65岁性别：男床号：1床
诊断
西医诊断：1、冠心病:不稳定型心绞痛2、高血压病3级极高危
中医诊断：眩晕痰湿中阻
病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况
病例情况汇报
病例情况汇报背景介绍：病例情况汇报是指医疗机构或者相关部门针对某一特定疾病或者疫情，对患者的基本情况、病情发展、治疗方案及效果等进行详细的记录和汇报的工作。
通过病例情况汇报，可以及时了解疾病的流行情况、病情变化趋势，为制定相应的防控措施和治疗方案提供科学依据。
病例情况汇报的标准格式如下：1. 标题：2. 汇报单位：XXX医院/卫生部门3. 汇报时间：2022年X月X日4. 汇报对象：相关部门/领导5. 患者基本信息：（1）患者编号：XXX（2）患者姓名：XXX（3）患者性别：男/女（4）患者年龄：XX岁（5）患者联系方式：手机号码/其他联系方式6. 病情描述：（1）病情起始时间：XXXX年X月X日（2）主要症状：详细描述患者浮现的主要症状，如发热、咳嗽、呼吸难点等。
（3）伴有症状：详细描述患者伴有浮现的其他症状，如乏力、头痛、肌肉酸痛等。
（4）疾病发展：描述患者病情的发展情况，如病情加重、病情稳定等。
（5）治疗措施：列举患者接受的治疗措施，如药物治疗、物理治疗等。
（6）治疗效果：描述患者接受治疗后的疗效，如症状减轻、病情稳定等。
7. 检测结果：（1）病原学检测：描述患者进行的病原学检测结果，如核酸检测、血液检测等。
（2）影像学检查：描述患者进行的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
（3）其他检查：列举患者进行的其他相关检查结果，如血常规、生化指标等。
8. 监测情况：（1）密切接触者：描述患者的密切接触者情况，如家庭成员、同事等。
（2）隔离情况：描述患者的隔离情况，如是否进行了隔离治疗、隔离时间等。
（3）疫情监测：描述患者所在地区的疫情监测情况，如新增病例数、密切接触者数等。
9. 结论与建议：（1）病情评估：根据患者的病情发展和治疗效果，对患者的病情进行评估。
（2）防控建议：根据病情评估结果，提出相应的防控建议，如继续治疗、加强隔离措施等。
（3）其他建议：根据实际情况，提出其他相关的建议，如加强宣传教育、提高防护意识等。
病历书写格式模板
病历书写格式模板
病历书写格式模板如下：
患者信息：
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
记录患者就诊的主要原因，如疼痛、发热、咳嗽等症状的描述。
现病史：
详细记录患者发病时间、病情变化、诊疗经过等信息，特别是与本次就诊相关的病史。
体格检查：
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
同时，对患者的全身情况进行描述，如皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
诊断：
对患者的病情进行诊断，明确疾病的名称和程度。
治疗方案：
根据患者的具体情况，制定合适的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
同时，需注明治疗方案的理由和依据。
注意事项：
对患者的生活习惯、饮食、运动等方面提出建议，以帮助患者更好地
康复。
同时，提醒患者按时服药、定期复查等注意事项。
医生签名：
医生签名需清晰可辨，注明签名日期。
以上是一个简单的病历书写格式模板，具体格式可能因医院和科室而有所不同。
在实际应用中，应根据具体情况进行修改和完善。
留观病例书写格式
2005年10月29日09时30分首次病程记录患者王宏亮，男，20岁。
主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于2005年10月29日09时30分收于我科留观。
患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。
无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。
即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。
过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查T 36.9℃P 96次/分R18次/分BP 100/72 mmHg急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。
睑结膜不苍白，口唇不发绀。
心肺无异常。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。
未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109/L N0.76，L0.24大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食，禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断。
4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。
5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。
医师签名：【急诊留观病历记录示例】科别：急诊科时间：2005年10月29日9时30分姓名：王宏亮性别：男年龄：20岁职业：工人婚况：未婚地址：徐闻县迈陈镇联系人：张琳电话：4527326主诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。
无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。
病历报告书写规范
病历报告书写规范病历报告是医务人员记录患者疾病情况和治疗过程的重要文件，具有指导诊治和记录资料的作用。
为了保证病历报告的准确性和规范性，下面将介绍病历报告的书写规范。
一、病历报告的基本格式1. 病历报告的标题病历报告的标题应包含患者姓名、年龄、性别、住院号、科别、病区和病程时间，确保患者可以被准确识别。
例如：姓名：李华年龄：52岁性别：男住院号：2019001 科别：内科病区：A病区病程：2020年1月1日2. 病历报告的章节顺序病历报告应按照患者就诊资料的顺序和逻辑，依次包含以下章节：(1) 主诉：患者所述的主要症状和就诊原因。
(2) 现病史：详细描述患者目前的病情和症状。
(3) 既往史：包括个人疾病史、手术史、药物过敏史等。
(4) 体格检查：记录医生对患者进行的身体检查结果，包括生命体征、器官状况等。
(5) 辅助检查：列出患者所做的各类辅助检查结果，如血液检查、影像学检查等。
(6) 诊断与治疗计划：给出对患者的初步诊断和后续治疗计划。
(7) 护理记录：记录护理人员对患者的护理措施和效果。
(8) 出院记录：详细说明患者在出院前的病情变化、治疗效果、建议和用药说明等。
二、病历报告的书写要求1. 使用规范的医学术语病历报告应使用规范的、标准的医学术语，确保患者的病情得到准确描述和理解。
避免使用含糊不清、模棱两可的措辞。
2. 简明扼要、客观准确病历报告应简明扼要地概括患者的病情和治疗情况，重点突出患者的主要症状和关键信息。
同时，要客观准确地描述患者的体征和检查结果，不得添加主观性评价。
3. 书写清晰、字迹工整病历报告应使用工整的书写体，并确保字迹清晰可辨。
避免错别字、笔记混乱等问题，以免给读者阅读带来困扰。
4. 时间和日期的准确标注病历报告中的时间和日期应准确标注，确保患者的就诊时间、住院时间、手术时间等信息无误。
尽量使用24小时制。
5. 保护患者隐私在书写病历报告时，应注意保护患者的隐私，避免泄露患者个人信息。
病例情况汇报
病例情况汇报【背景介绍】病例情况汇报是一种重要的医疗信息交流方式，用于汇总和分析患者的疾病情况。
通过病例情况汇报，医疗机构可以及时了解患者的病情、治疗方案和疗效，从而做出更好的诊断和治疗决策。
本文将以某医院的病例情况汇报为例，详细介绍病例情况汇报的标准格式和内容要求。
【病例情况汇报的标准格式】病例情况汇报的标准格式通常包括以下几个部份：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号/门诊号：XXX- 入院日期/就诊日期：XXXX年XX月XX日2. 主诉：- 患者的主要症状或者不适感，以患者自述为准。
3. 现病史：- 患者的病情发展过程，包括症状的起始时间、发展过程、加重或者缓解情况等。
4. 既往史：- 患者的过往病史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等。
5. 体格检查：- 医生对患者进行的体格检查，包括常规检查项目（如体温、血压、心率等）和相关系统的检查。
6. 辅助检查：- 包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，根据患者情况选择相应的检查项目。
7. 诊断：- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医生对病情进行的初步判断和诊断。
8. 治疗方案：- 根据诊断结果，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
9. 随访计划：- 医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【病例情况汇报的详细内容】以下是某医院某患者的病例情况汇报的详细内容，仅供参考：患者基本信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸难点。
现病史：患者于2周前浮现右侧胸痛，疼痛性质为压迫样，程度逐渐加重，伴有呼吸难点，活动后加重。
患者未就诊，病情逐渐加重，于昨日晚上因呼吸难点入院。
既往史：患者无手术史，无过往疾病史，无药物过敏史。
体格检查：患者普通情况可，神志清晰。
体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
word 格式病例模板,出院记录
出院日期：2013年06月日
住院天
入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
患者,48岁,女性,已婚。因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。
患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关节疼痛难忍；立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加，前来我院门诊就诊，并行左手X线检查示：未见异常。自受伤至今左手肿胀明显，无明显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃P：80次/分R：20次/分 ＢＰ：130／80mmHg。神志清楚，精神差，头颅、五官端正，眼结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；双肺呼吸音能清晰，心前区无隆起，腹平坦，无压痛，无反跳痛。专科情况：换药可见左手掌及掌背侧肿胀明显，两处皮肤裂口以缝合共俩针，局部无渗出，明显触压痛，右膝关节下方胫骨平台处皮肤挫裂伤，局部少许液性分泌物。
辅助检查：左手X线检查无异常。
入院诊断：
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
患者入院后给予进一步完善相关检查，抗炎对症支持治疗，今日好转，患者要求出院出院。
出院诊断：
出院情况：
患者诉无不适。精神差、饮食不佳、睡眠差，大小便正常。查体：T：36.6℃BP 120/68 mmHg.神志清楚，双肺呼吸音清，心音清，左侧腰部压痛，叩击痛。
出院医嘱：
1、1、注意休息，按时服药。
2、2、不适随诊。
上级医师签名：
住院医师签名：
2013年06月日
2013年06月日
他格式病例分享
1月31号
HGB (g/L) PLT (×109/L) Neutrophils (%)
17.1
106
120
94.5
10.3
104
243
88.9
血 常 规
2月4号
WBC (×109/L) HGB (g/L) PLT (×109/L) Neutrophils (%) WBC (×109/L)
2月8号
HGB (g/L) PLT (×109/L) Neutrophils (%)
舒普深
1.28 3.0, bid
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加立信 400mg, bid
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400mg, qd 2.10 2.0，bid 2.13
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可乐必妥
2.5
0.5，qd
0.5，qd
用药记录
药物 用药时间 停药时间 口服用药时间 停药时间 初始静脉用药剂 维持静脉用药剂 序贯口服用药 口服维持用药剂 量(mg/日) 量(mg/日) 剂量(mg/日) 量(mg/日)
他格适对重症患者的MRSA感染的治疗效果肯定，不良反应 少，安全性较好。
65
6.9
46
37
81
7.1
50
41
治疗体会
重症患者，特别是有气管插管、深静脉置管及皮肤软组织 感染等患者，院内感染需考虑到MRSA的感染，影响着抗生 素的初始选择。
结合我院MRSA的药敏试验，还未发现耐万古霉素的革兰阳 性菌，MRSA体外试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均 敏感； 需结合患者不同的感染部位，选择不同的抗MRSA的药物；
辅助检查：颈椎MRI：
病例报告格式
前言：一般较短，应简要交待有无类似病例的报道，该病在诊断和治疗上的困难和意义，该病的危害和预后，以及该病的特殊性等方面的内容。
有些报道可以没有前言，一开始就是病例报告。
病例报告：是论文的主体，因此临床资料应尽可能地详细，这部分内容，有些象临床的病历摘要，一般应包括：①一般资料，如姓名、性别、年龄、住院号等等以表明资料的真实性，在杂志发表时，姓名、住院号通常省略；②与该病有关的过去史、家族史；③重要的特殊的临床症状、体征、辅助检查结果以及病程、住院或就诊日期等等；④疾病的演变过程和治疗经过；⑤治疗结果及预后。
应当注意的是撰写这部分内容时，不可将病历的原始资料照搬，而应将病例特点、病程经过、治疗经过以及辅助检查等内容进行提炼，以体现病例的特殊性。
对于单个或较少的病例，可按以上内容分别撰写；对于较多或一组病例，则应将病例总结归纳后再按以上内容撰写，也可列表阐述以上内容。
讨论：是论文不可缺少的部分，讨论的内容根据报道的病例内容不同而有所不同。
可以讨论病例的特殊性所在以及报道的目的；也可在复习有关文献的基础上，对比前人的报道提出自己的见解，分析总结诊治方面的经验与教训；也可对该病的危害及预后进行分析；还可从理论上作一定的探讨。
总之，讨论的内容，应依据报道病例的内容和作者报道的目的而定。
小结：小结是对病例报道的目的及内容的总结，目前多数报道将此部分写入讨论部分，杂志发表时常予省略。
参考文献：由于病例报道多为罕见或新发现的疾病，因此参考文献相对较少，有的甚至没有，故绝大多数杂志都将此部分略去。
但在学术会议上发表这类论文时参考文献不宜省略欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
病历书写模板范例范例范例
病历模板主诉患者感觉最主要的原由及其连续时间，包含症状或体征（致使第一诊疗，小于20字，尽可能写出特色）现病史：不可以早于主诉时间，准时间次序写。
包含：1、起病状况及生病时间，2、主要症状特色，3、病因及诱因， 4.病情发展，5.陪伴症状（有鉴识意义的阴性资料），6、诊治过程，7、发病以来的一般状况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无显然改变）。
既往史：1、既往健康状况（既往体健/体质中等）。
2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊疗为"某病"，经过某治疗，成效怎样，有无主要并发症（主要一两个））。
3、否定“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传得病史。
4、否定“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
5、无食品药物过敏史。
6、无外伤手术及输血史。
7、预防接种史不详。
系统回首：（除现病外其余各系统能否发生当前还没有存在或已康复的疾病，主要状况记录在现病史和既往史中）呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：没心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。
消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异样、夜尿增加、浮肿、阴部瘙痒，阴部腐烂史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋奉承肿大、骨骼痛苦史。
代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异样、浮躁、多尿、水肿、肥胖史。
肌肉与骨关节系统：没关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。
神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识阻碍、感觉异样、抽搐、瘫痪史。
精神状态：无幻觉、妄图、定向力阻碍、情绪异样史。
个人史：1、出生并生擅长祖籍，否定到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2从事XX职业，否定毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否定烟酒喜好（用量、年限），4、否定性病及冶游史。
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病例报道书写格式
集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
摘要摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短，最好不要超过150字。
前言
前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。
病例
这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：
1.病患叙述;
2.病历;
3.身体检查结果;
4.病理检查和其他检查结果;
5.治疗计划;
6.治疗预期结果;
7.实际结果。
病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。
切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。
因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。
描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。
对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。
外伤患者要写受伤情况。
实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。
无相关意义的其它阴性结果可省略。
对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。
手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。
治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。
作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。
讨论：
这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。
开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。
然后简介同样主题的既有文献。
(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。
)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。
最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。
结论
依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。
有些期刊不想要将结论独立成一个章节，那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。