病历书写规范与病例报告撰写

• 既往史：一般健康状况，疾病史，传 染病史，预防接种史，手术外伤史， 输血史，过敏史，系统回顾
• 个人史：出生地、生长史、较长居住 或出差史，疫水接触史，烟酒嗜好及 冶游史，工作及特殊物接触史，婚姻 家庭关系
• 婚育及月经史
• 家族史
• 体格检查
• 专科情况
• 辅助检查
• 初步诊断：本科在前他科在后，主要 在前次要在后，原发在前继发在后， 急性在前慢性在后，传染病、中毒性 疾病、严重的、需时长化费多的疾病 放在前，后遗症放在前、原手术或疾 病在后。
出现发冷发抖,盖二床棉被仍然不够,继而出现发热, 测体温达39.5度,无鼻塞流涕,无头痛咽痛咳嗽等,自 认为受凉后感冒,服”泰诺 及小柴胡冲剂”后入睡, 晨起感发热有好转,未重视照常去上班.下午又感寒 战,体温有升高,加服了先锋霉素休息.此后每天下午 发热,体温在38.5-39度左右,体温较高时略有头疼.昨 晚上起头痛剧烈,伴恶心呕吐一次,体温达39.9度,遂 去医院急症,查血白细胞1.7万,中性粒91%,胸片示左 肺大片实变,拟”肺炎”收住入院.起病来无咳嗽咳 痰…..
2. 结核性腹膜炎 常有低热盗汗 等结核中毒症状，结核菌素 试验多阳性，抗结核治疗有 效
3. 原发性肝癌 多在肝硬化基础 上发生，AFP多明显增高，B 超或CT可发现肝内占位病变
• 鉴别诊断
肝硬化主要是腹水的鉴别和 并发症的鉴别 1. 腹水的鉴别 主要要和结核性 腹膜炎及肝硬化合并结核感 染鉴别，有无其他部位结核 ，结核菌素试验，腹水常规 和生化及找抗酸杆菌检查， B超或CT检查，必要时腹腔 镜+病理组织检查均有助于 鉴别。 2. 并发症如消化道大出血与溃 疡病出血的鉴别，肝性脑病 昏迷与神经系统及其他昏迷 疾病的鉴别，肝肾综合症与 急慢性肾功能不全的鉴别。
• 诊疗计划：
1. 常规检查：血尿粪常规 ，生化及电解质、凝血 谱，心电图，胸片,B超 。
2. 腹穿+腹水常规、生化评 价及确诊原发性腹膜炎 。
3. 抗感染治疗
4. 护肝、营养支持、利尿 、对症治疗
5. 情况好转后骨髓检查明 确脾亢诊断，必要时手 术切脾。
• 治疗
肝硬化治疗是综合性的， 首先是针对病因治疗， 失代偿期主要是对症和 针对并发症治疗，以期 延缓病情进展，延长病 人的生存时间，提高病 人的生活质量。
• 特殊检查 1. 腹部B超检查是发现
肝硬化最基本的方 法，可了解肝脏大 小、门静脉宽度、 脾大小及有无肝内 结节和腹水， 2. 腹部CT具有更高的 分辨率，尤其对肝 内结节的性质的确 定有帮助 3. 肝功能检查可了解 肝脏的代偿功能及 病情程度
4.三大常规可了解有无血三 系减少，消化道出血等
5.凝血功能检查可了解肝脏 的合成功能
肝硬化代偿期的体检 常无特殊发Baidu Nhomakorabea，失代 偿期体检可有面色黝 黑，面部毛细血管扩 张，黄胆、蜘蛛痣、 肝掌、男性乳房发育 、胸壁及腹壁静脉曲 张、胸水、腹水、脾 肿大、下肢水肿等。
• 特殊检查：血液 HB10.5g/dl,WBC5.3千 /ul,中性粒85%，Blt43 千/ul，总胆红素 3.67mg/dl，直接胆红 素1.56mg/dl，总蛋白 5.3g/dl，白蛋白 2.4g/dl，谷丙转氨酶 48U/L， HBsAg(+),HBcAb(+),HB eAg(+),B超示“肝硬 化，门脉高压，脾肿 大，腹水”。
注明 8. 签署知情同意书
住院病历
姓名： 出生日期： 职业： 婚姻： 入院日期：
性别： 出生地： 民族： 联系地址： 病史提供者：
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 个人史 • 婚育史 • 家族史 • 体格检查 • 辅助检查 • 初步诊断
住院病历
医师签名 年月日
•主诉：就诊的主要症状及持续时间，不超过20个字
6.腹水常规检查有利于鉴别 诊断
7.血AFP检测帮助判断是否合 并原发性肝癌
8.骨髓检查了解有无脾亢 9.胃镜检查了解有无合并食
管胃底静脉曲张 10.病毒性肝炎标志的测定可
明确病因
• 初步诊断： 乙肝后肝硬化失代偿期 原发性腹膜炎？ 脾功能亢进？ • 鉴别诊断：
1. 肾病综合症 常有浮肿，少尿 ，腹胀，乏力等症状，尿常 规有大量蛋白尿，24小时尿 蛋白测定可明确诊断
病程录书写
• 首次病程录（住院医师书写） • 日常病程录（危重病人随时记，较重病人
天天记，轻病人2—3天记） • 三级查房记录 • 72小时谈话记录 • 病重/危谈话记录 • 各种有创操作记录 • 术前小结、术后病程录、会诊记录、出院
小结…...
内科病例报告
• 一般状况 • 主诉 • 现病史 • 体格检查要点 • 特殊检查 • 初步诊断 • 鉴别诊断 • 诊疗计划 • 住院经过 • 体会 • 社会学思考
• 预后
肝硬化的预后与病因 及Child-Pugh分级密 切相关，如酒精性、 药物性、血吸虫等原 因引起，病因得以控 制，预后就好，肝炎 后因目前缺乏有效的 抗病毒措施，故预后 相对差。Child-Pugh C 级一年生存率约 50%—80%。开展肝 移植已改变了预后。
• 住院经过：入院后经 检查明确有原发性腹 膜炎，遂行凯 福隆2g BID/日静脉注射抗感 染，同时予50%人体 白蛋白静脉注射，安
病历书写基本要求
1. 书写用蓝黑墨水 2. 中文和医学术语（通用外文缩写或无正式译名） 3. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标
点准确，尽少出错 4. 内容客观、真实、重点突出 5. 按照规定内容书写，相应医务人员签名 6. 上级有审查、修改的责任 7. 因抢救未能及时书写的，应在事后6小时内补记并
黑，神清，精神软， P72次/分， BP106/68mmHg，R20 次/分，T37.8C, Ht172cm,W68kg,颈部 及浅表淋巴结未及， 颈静脉无怒张，颈部 及前胸见数个蜘蛛痣 ，心肺听诊无异常， 腹膨隆，肝肋下未及 ，脾肋下7cm，质硬 ，移动性浊音阳性， 双下肢凹陷性水肿。
• 体格检查
体舒通、速尿利尿，
甘力欣护肝，等腹水
消除，肝功能好转后 出院。疗程约需3-4 周。若检查确诊有脾
功能亢进同时门脉高
压明显，可考虑请外 科会诊行手术治疗。
• 体会
1. 肝硬化起病隐匿，该患者既 往无明显肝炎史，初次发病 时已表现有腹水，为失代偿 表现。
2. 体检、B超等检查对诊断十 分重要，结合肝功能化验对 病情程度判断很重要。
• 流行病学
肝硬化主要发生20—50岁男 性
临床表现
肝硬化起病隐匿，根据 有否黄胆、腹水及并发 症分为代偿期和失代偿 期肝硬化
1. 代偿期肝硬化多无特异 性症状，
B超检查提示“肝硬 化伴腹水”，收住院
。入院后经护肝、利 尿、对症治疗20天后 好转出院。此后患者 又因相同症状于2004 年5月及2005年8月二 次住院治疗。半月前
• 医生要积极做好病 人的心理辅导，并 与其家属多沟通交 流，让病人明白肝 硬化是良性疾病， 可以通过积极治疗 让病情得以稳定， 不继续发展，重塑 病人对治疗的信心 和对生活的希望。 并让家人多鼓励及 关心他，不要在病 人面前提经济问题 ，有事及时与医生 多沟通，共同来解 决实际问题。
病历书写规范与病例报告撰写
浙江大学医学院附二院 杜勤
基本概念
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总称。
• 病历是对患者疾病发生、发展、诊断 、治疗、护理、转轨等情况的客观和 系统的记录。
病历的作用
• 临床医疗 • 教学科研 • 医院管理法律法规 • 疾病预防 • 社会医疗保险
• 流行病学 • 临床表现 • 体格检查特点 • 特殊检查分析 • 鉴别诊断分析 • 治疗 • 预后
内科病例报告（示范）
• 患者，男，50岁
• 主诉：反复腹胀、下肢浮 肿三年，再发加重半月。
• 现病史：患者三年前无明 显诱因下出现腹部发胀， 进食后尤甚，伴间歇性牙 龈出血，全身乏力，双下 肢浮肿，排尿量减少，腹 围进行性增大，无发热， 腹痛，尿頻、尿急、尿痛 ，血尿等，来我院门诊，
• 门（急）诊病历 • 住院病历
门诊病历的要求
• 主诉 • 现病史 • 简要过去史 • 体检 • 初步诊断 • 处理 • 签名和日期
注意：交待和拒绝都要有文字记录
住院病历
内容：住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特 殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术知 情同意书、麻醉记录单、手术及手术护理 记录单、病理资料、护理记录、出院记录 、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意 见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记 录等。
3. 肝硬化失代偿期患者常伴有 血二系减少，腹穿及腹水常 规检查有助于诊断是否合并 原发性腹膜炎。
4. 肝硬化一旦出现并发症预后 就不佳，目前治疗无很好的 根治性方法。
5. 通过该患者的诊治过程，充 分反映了临床实践的重要性 。
• 社会学思考：
病人在患病3年多时间 内，病情反复，一次 比一次重，疾病无治 愈可能，经济负担重 ，个人不能照顾家庭 反而增添负担，失去 生活信心，此时医生 该怎么办?
• 现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细记录 1. 发病情况：时间、地点、病因、诱因、缓急 2. 主要症状特点及演变情况 3. 伴随症状 4. 发病后诊治经过 5. 与鉴别有关的阳性及阴性资料 6. 一般状况 7. 与本次疾病不一定有关，但需同时治疗的疾病
举例
• 持续性高热5天 • 患者5天前外出被大雨淋湿,当时感较冷,当晚睡觉时
患者因进食不当后出
现腹泻十余次，经对
症治疗腹泻好转，但
渐出现腹部隐痛，腹
胀，少尿，遂再次收 治入院。
2. 失代偿期肝硬化可
表现食欲减退、乏 力、腹胀、腹痛、 消瘦、出血倾向及 内分泌失调
3. 若有并发症可表现 消化道大出血、自 发性腹膜炎、肝癌 、肝性脑病、肝肾 综合症、肝肺综合 症等
• 体格检查：面色灰