病历书写规范与病例报告撰写
病历书写规范
• 况、疾病史、传染病史、预防接种 史，手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。 • 5.个人史、婚育史、月经史、家族 史：略 • 6.体格检查应当按照系统循序进行 书写。（心脏叩诊用“三横两竖 表”） • 7.专科情况应当根据专科需要记录 专科特殊情况。 • 8.辅助检查指入院前所作的与本次 疾病相关的主要检查及其结果。应
二、住院病历首页
• （一）住院病历首页式样见附表1。 • （二）病历首页的填写说明 • 1.职业：须填写具体的工作类别， 如：公务员、公司职员、教师、记 者、煤矿工人、农民等，但不能笼 统填写工人。
• （2）身份证号：除无身份证号或 因其他特殊原因无法采集者外，住 院病人入院时要如实填写身份证号。 • 3.工作单位及地址：按户口所在地 填写。4.转科科别：如果超过一次 以上的转科，用“→”将各科连接 表示。 • 5.实际住院天数：入院日与出院日 只计算一天。 • 6.入院时情况：
• 病史。既往史、个人史、月经婚育 史、家族史、体格检查的书写要求 同入院记录，不能省略，也不能简 写“同第一次入院记录”。 • （三)24小时内入出院记录 • 患者入院不足24小时出院的可以 书写“24小时内入出院记录”.内 容包括患者姓名、性别、年龄、职 业、入院时间、出院时间、主诉、 入院
• 情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱、医师 签名等。 • 24小时内入出院记录后应有首次 病程记录危重病人应有上级医师查 房记录，进行抢救的患者应有抢救 记录。 • 【书写式样如下】
• ④病理报告未作诊断结论，但其描
述与出院诊断前三项诊断相关为不 肯定。 • 21.抢救：指对具有生命危险（生 命体征不平稳）病人的抢救，每一 次抢救都要有抢救记录。抢救成功 次数：如果病人有数次抢救，最后 一次抢救失败而死亡，则前几次抢 救计为抢救成功，最后一次为抢救 失败。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。
（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。
（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。
（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。
（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。
各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。
任何人无权携带和扣留病案。
(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。
病历书写规范范文
病历书写规范范文
《病历书写规范》
病历是一种重要的医疗文件，它记录了患者的病史、临床表现、诊断和治疗等信息。
因此，病历书写规范十分重要，不仅可以提高医疗记录的准确性和完整性，还可以保护医务人员的合法权益，提高医疗质量，避免医疗事故的发生。
首先，病历应当采用规范的书写格式。
病历的格式一般包括病历首页、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等内容，每个部分都应当清晰明了，便于医务人员进行查阅和理解。
此外，病历还应当注明患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，以及医生的签名和时间，确保病历的真实性和有效性。
其次，病历的书写内容应当准确、详细和客观。
医生在书写病历时，必须客观真实地记录患者的症状、体征、诊断和治疗过程，不可夸大或省略任何信息。
同时，应当尽量使用规范的医学术语和缩写，避免造成信息的混淆和误解。
再次，病历的书写应当遵循医学伦理和法律法规。
医生在书写病历时，应当尊重患者的隐私权和个人利益，不得泄露患者的隐私信息；同时，还应当遵守医疗纪律和伦理规范，不得虚假记录或篡改病历内容，以免引起医疗纠纷。
最后，病历书写应当及时、清晰和整洁。
医生在完成诊断和治疗工作后，应当及时将病历内容填写完整，确保病历的真实性
和连贯性；同时，还应当保持书写的清晰和整洁，避免因字迹潦草和不清晰造成信息的丢失或不明确。
总之，病历书写规范对于医务工作具有重要意义，医生应当严格遵守相关规定，不断提高书写水平和质量，为患者的安全和健康保驾护航。
病历书写规范
病历书写规范病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗事务的顺利进行至关重要。
合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量，还能减少医疗纠纷的风险。
本文将介绍病历书写的规范要求，帮助医生提高病历书写的质量。
一、基本信息1.患者信息对于每位患者，医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。
确保患者信息的准确性，以免给患者和医院带来不便。
2.病历编号每个病历应有唯一的编号，方便后续查询和管理。
二、病情描述1.主诉主诉是患者自己对疾病症状的描述，医生应准确记录患者主诉的内容和时间。
2.现病史现病史是对患者目前症状的详细描述，包括病程、病因、各项检查结果等。
3.既往史既往史包括过去已经发生的疾病、手术史、过敏史、用药史等，对医生了解患者病情和做出正确诊断至关重要。
4.家族史家族史记录患者直系亲属是否有遗传性疾病或其他重要疾病史。
5.个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒史等，对于一些疾病的发病和治疗有重要参考价值。
三、体格检查1.一般情况记录患者的一般情况，包括面色、精神状态、意识状态等。
2.生命体征记录患者的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，对医生判断患者病情和选择治疗方案至关重要。
3.系统检查根据患者的主诉和临床表现，针对相应的系统进行详细检查，包括心肺、消化、神经系统等。
四、辅助检查1.实验室检查记录患者进行的实验室检查项目和结果，包括血常规、尿常规、血生化等。
2.影像学检查记录患者进行的各类影像学检查，如CT、MRI、X光等，包括检查目的、检查部位和结果。
五、诊断1.临床诊断根据患者的病史、体格检查和各项辅助检查结果，医生应对患者的疾病进行准确的诊断。
2.鉴别诊断如果存在多种可能性的诊断，医生需要列出鉴别诊断，并通过进一步检查和观察来确定最终诊断。
六、治疗计划1.药物治疗记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径等信息，并谨慎考虑患者的过敏史和用药禁忌，避免不良反应的发生。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写的规范总结
目录一、基本要求1、普通要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗(即有创操作)医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历罗列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小时制记录。
2) 各种记录开始皆应顶格书写。
3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料(麻醉记录单、出院记录、门诊病历)可用兰或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5) 病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6) 病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
1)入院记录： 24 小时内完成2)首次病程记录： 8 小时内完成3)入院诊断： 48 小时内完成4)抢救记录：抢救后 6 小时内完成5)修改病历： 72 小时内完成6)长期医嘱：有效时间 24 小时以上7)暂时医嘱：有效时间 24 小时以内8)死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9)阶段小结：每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结10)手术记录：术后 24 小时内完成11)术后首次病程记录：手术后即时书写12)麻醉后：对患者应进行随访，术后 72 小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13)接班记录：接班后 24 小时内完成14)转入记录：接班后 24 小时内完成15)出院记录：出院后 24 小时内完成16)死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17)医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或者操作或者病原学检查或者细菌室对药敏出报告均应在 24 小时内填写18) prn 医嘱有效时间：在24 小时以上经治医师注明住手时间后失效，写在长期医嘱内19)暂时备用医嘱(sos 医嘱)：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24 小时内完成(三甲标准)21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
病例书写基本规范
病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。
以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。
一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。
二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。
三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。
病历书写规范与范例
病历书写规范与范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。
它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。
本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。
一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。
这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。
二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。
现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。
医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。
三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。
医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。
家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。
医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。
四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。
医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。
值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。
五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。
这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。
六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。
此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。
七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。
入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。
病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。
病历书写规范、要求
四、日常病程记录
首先标明日期，另起一行记录具体内容， 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.30 ××××××××××× 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次， 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记 时间具体到分钟。稳定期5天一次。 录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。
4、既往史
指患者、传染病史、 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 5、个人史 6、家族史 7、体格检查 生命体征四项齐全， 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 婚姻（婚育） 婚姻（婚育）史、烟酒史
三、居民死亡医学证明书
1. 字迹有涂改。 字迹有涂改。 2. 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 3. 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范， 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 4. 直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。 间有差异。 5. 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞,冠 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞 急性脑梗塞, 心病、高血压填写在其他疾病) 心病、高血压填写在其他疾病)。 6. 发病到死亡时间漏填。 发病到死亡时间漏填。 7. 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中,但未填。 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中 但未填。 8. 居明死亡医学证明书无医师签名。 居明死亡医学证明书无医师签名。
11. 首次病程录日期未具体到时、分 。 首次病程录日期未具体到时、 12. 病程录书写中发现繁体字 。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 无此诊断和记录）。 无此诊断和记录）。 15. 出院小结用黑墨水笔写。 出院小结用黑墨水笔写。 16. 病程记录放弃抢救，无家属签名。 病程记录放弃抢救，无家属签名。
病历文书规范
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输血或使用血液制品，当天病程中应记录输血 指征、输血种类及量、有无输血反应等。 交接班记录、转科记录、阶段小结、疑难病例 讨论等亦属日常病程记录重要组成部分。 上级医师查房： ①根据不同患者进行重点分析，不能写“同意目 前诊断及治疗”、“同意目前处理，继续观察”、 “同意诊断，择期手术”等代替查房意见。 ②上级医师查房记录中，应记录其姓名、职称， 列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签 名确认。
• 7、诊断 • ①初步诊断：指经治医生根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊 断为多项时，应当主次分明。对待查病例 应列出可能性较大的诊断，如“××待 查”，应在其下列出临床上首先考虑的至 少两个诊断。如暂时不能明确诊断，可在 病名后标注“？”。
• ②（入院记录）诊断：对入院时诊断不明 确或诊断不全面者，随着住院期间病情的 明朗化，根据三级医师查房制度要求，在 病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内 容，并在患者出院时据实填写在病案首页 上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏 内，入院记录上不再要求有“修正诊断”、 “补充诊断”和“最后诊断”等。
• （三）病程记录 • 1、鉴别诊断（首次病程记录），鉴别诊断不少于3种《规 范》有多种描述： • “有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断”。 • “有些诊断明确，鉴别诊断可以略述”，但不能写“勿 需鉴别”。 • “诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、 放疗的可以不写鉴别诊断”。 • “已有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标 准）”。 • ※不允许只写“诊断明确，勿需鉴别”等字样。 • ※首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。
• 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随 时处置并记录。 • 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录 （记录在病程记录续纸上）。 • 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同 住院病历）。 • 7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去 向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必 要时请患者或家属签名。 • 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急 诊科（室）。
病例书写规范(详解)
病例书写规范(详解)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律利用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗举动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行动能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病没法签字时，应当由其授权的人员签字;为急救患者，在法定代理人或被授权人没法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近支属，由患者近支属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近支属的或者患者近支属没法签署同意书的，由患者的法定代理人或者干系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
病历书写基本规范及病案首页
个人史错误举例
曾到过广州、深圳，有疫水接触史，有烟酒嗜好， 无毒物接触史。能胜任本职工作。
改 错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒
龄和烟龄。
（ 6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、
●
医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
●
第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署
有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照
规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁
医学文书及有关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不
• 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的 医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗 机构应当承担赔偿责任 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定 医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊 疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
5、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟
书写方式：
2018年6月20日下午2点20分，书写为2018-6-20, 14:20或
2018年6月20日14:20或2018.6.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水：
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• 流行病学
肝硬化主要发生20—50岁男 性
临床表现
肝硬化起病隐匿，根据 有否黄胆、腹水及并发 症分为代偿期和失代偿 期肝硬化
1. 代偿期肝硬化多无特异 性症状，
B超检查提示“肝硬 化伴腹水”，收住院
。入院后经护肝、利 尿、对症治疗20天后 好转出院。此后患者 又因相同症状于2004 年5月及2005年8月二 次住院治疗。半月前
• 既往史：一般健康状况，疾病史，传 染病史，预防接种史，手术外伤史， 输血史，过敏史，系统回顾
• 个人史：出生地、生长史、较长居住 或出差史，疫水接触史，烟酒嗜好及 冶游史，工作及特殊物接触史，婚姻 家庭关系
• 婚育及月经史
• 家族史
• 体格检查
• 专科情况
• 辅助检查
• 初步诊断：本科在前他科在后，主要 在前次要在后，原发在前继发在后， 急性在前慢性在后，传染病、中毒性 疾病、严重的、需时长化费多的疾病 放在前，后遗症放在前、原手术或疾 病在后。
体舒通、速尿利尿，
甘力欣护肝，等腹水
消除，肝功能好转后 出院。疗程约需3-4 周。若检查确诊有脾
功能亢进同时门脉高
压明显，可考虑请外 科会诊行手术治疗。
• 体会
1. 肝硬化起病隐匿，该患者既 往无明显肝炎史，初次发病 时已表现有腹水，为失代偿 表现。
2. 体检、B超等检查对诊断十 分重要，结合肝功能化验对 病情程度判断很重要。
黑，神清，精神软， P72次/分， BP106/68mmHg，R20 次/分，T37.8C, Ht172cm,W68kg,颈部 及浅表淋巴结未及， 颈静脉无怒张，颈部 及前胸见数个蜘蛛痣 ，心肺听诊无异常， 腹膨隆，肝肋下未及 ，脾肋下7cm，质硬 ，移动性浊音阳性， 双下肢凹陷性水肿。
• 体格检查
• 流行病学 • 临床表现 • 体格检查特点 • 特殊检查分析 • 鉴别诊断分析 • 治疗 • 预后
内科病例报告（示范）
• 患者，男，50岁
• 主诉：反复腹胀、下肢浮 肿三年，再发加重半月。
• 现病史：患者三年前无明 显诱因下出现腹部发胀， 进食后尤甚，伴间歇性牙 龈出血，全身乏力，双下 肢浮肿，排尿量减少，腹 围进行性增大，无发热， 腹痛，尿頻、尿急、尿痛 ，血尿等，来我院门诊，
2. 结核性腹膜炎 常有低热盗汗 等结核中毒症状，结核菌素 试验多阳性，抗结核治疗有 效
3. 原发性肝癌 多在肝硬化基础 上发生，AFP多明显增高，B 超或CT可发现肝内占位病变
• 鉴别诊断
肝硬化主要是腹水的鉴别和 并发症的鉴别 1. 腹水的鉴别 主要要和结核性 腹膜炎及肝硬化合并结核感 染鉴别，有无其他部位结核 ，结核菌素试验，腹水常规 和生化及找抗酸杆菌检查， B超或CT检查，必要时腹腔 镜+病理组织检查均有助于 鉴别。 2. 并发症如消化道大出血与溃 疡病出血的鉴别，肝性脑病 昏迷与神经系统及其他昏迷 疾病的鉴别，肝肾综合症与 急慢性肾功能不全的鉴别。
病历书写规范与病例报告撰写
浙江大学医学院附二院 杜勤
基本概念
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总称。
• 病历是对患者疾病发生、发展、诊断 、治疗、护理、转轨等情况的客观和 系统的记录。
病历的作用
• 临床医疗 • 教学科研 • 医院管理法律法规 • 疾病预防 • 社会医疗保险
• 医生要积极做好病 人的心理辅导，并 与其家属多沟通交 流，让病人明白肝 硬化是良性疾病， 可以通过积极治疗 让病情得以稳定， 不继续发展，重塑 病人对治疗的信心 和对生活的希望。 并让家人多鼓励及 关心他，不要在病 人面前提经济问题 ，有事及时与医生 多沟通，共同来解 决实际问题。
3. 肝硬化失代偿期患者常伴有 血二系减少，腹穿及腹水常 规检查有助于诊断是否合并 原发性腹膜炎。
4. 肝硬化一旦出现并发症预后 就不佳，目前治疗无很好的 根治性方法。
5. 通过该患者的诊治过程，充 分反映了临床实践的重要性 。
• 社会学思考：
病人在患病3年多时间 内，病情反复，一次 比一次重，疾病无治 愈可能，经济负担重 ，个人不能照顾家庭 反而增添负担，失去 生活信心，此时医生 该怎么办?
病历书写基本要求
1. 书写用蓝黑墨水 2. 中文和医学术语（通用外文缩写或无正式译名） 3. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标
点准确，尽少出错 4. 内容客观、真实、重点突出 5. 按照规定内容书写，相应医务人员签名 6. 上级有审查、修改的责任 7. 因抢救未能及时书写的，应在事后6小时内补记并
病程录书写
• 首次病程录（住院医师书写） • 日常病程录（危重病人随时记，较重病人
天天记，轻病人2—3天记） • 三级查房记录 • 72小时谈话记录 • 病重/危谈话记录 • 各种有创操作记录 • 术前小结、术后病程录、会诊记录、出院
小结…...
内科病例报告
• 一般状况 • 主诉 • 现病史 • 体格检查要点 • 特殊检查 • 初步诊断 • 鉴别诊断 • 诊疗计划 • 住院经过 • 体会 • 社会学思考
注明 8. 签署知情同意书
住院病历
姓名： 出生日期： 职业： 婚姻： 入院日期：
性别： 主诉 • 现病史 • 既往史 • 个人史 • 婚育史 • 家族史 • 体格检查 • 辅助检查 • 初步诊断
住院病历
医师签名 年月日
•主诉：就诊的主要症状及持续时间，不超过20个字
出现发冷发抖,盖二床棉被仍然不够,继而出现发热, 测体温达39.5度,无鼻塞流涕,无头痛咽痛咳嗽等,自 认为受凉后感冒,服”泰诺 及小柴胡冲剂”后入睡, 晨起感发热有好转,未重视照常去上班.下午又感寒 战,体温有升高,加服了先锋霉素休息.此后每天下午 发热,体温在38.5-39度左右,体温较高时略有头疼.昨 晚上起头痛剧烈,伴恶心呕吐一次,体温达39.9度,遂 去医院急症,查血白细胞1.7万,中性粒91%,胸片示左 肺大片实变,拟”肺炎”收住入院.起病来无咳嗽咳 痰…..
• 门（急）诊病历 • 住院病历
门诊病历的要求
• 主诉 • 现病史 • 简要过去史 • 体检 • 初步诊断 • 处理 • 签名和日期
注意：交待和拒绝都要有文字记录
住院病历
内容：住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特 殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术知 情同意书、麻醉记录单、手术及手术护理 记录单、病理资料、护理记录、出院记录 、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意 见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记 录等。
• 诊疗计划：
1. 常规检查：血尿粪常规 ，生化及电解质、凝血 谱，心电图，胸片,B超 。
2. 腹穿+腹水常规、生化评 价及确诊原发性腹膜炎 。
3. 抗感染治疗
4. 护肝、营养支持、利尿 、对症治疗
5. 情况好转后骨髓检查明 确脾亢诊断，必要时手 术切脾。
• 治疗
肝硬化治疗是综合性的， 首先是针对病因治疗， 失代偿期主要是对症和 针对并发症治疗，以期 延缓病情进展，延长病 人的生存时间，提高病 人的生活质量。
6.腹水常规检查有利于鉴别 诊断
7.血AFP检测帮助判断是否合 并原发性肝癌
8.骨髓检查了解有无脾亢 9.胃镜检查了解有无合并食
管胃底静脉曲张 10.病毒性肝炎标志的测定可
明确病因
• 初步诊断： 乙肝后肝硬化失代偿期 原发性腹膜炎？ 脾功能亢进？ • 鉴别诊断：
1. 肾病综合症 常有浮肿，少尿 ，腹胀，乏力等症状，尿常 规有大量蛋白尿，24小时尿 蛋白测定可明确诊断
• 预后
肝硬化的预后与病因 及Child-Pugh分级密 切相关，如酒精性、 药物性、血吸虫等原 因引起，病因得以控 制，预后就好，肝炎 后因目前缺乏有效的 抗病毒措施，故预后 相对差。Child-Pugh C 级一年生存率约 50%—80%。开展肝 移植已改变了预后。
• 住院经过：入院后经 检查明确有原发性腹 膜炎，遂行凯 福隆2g BID/日静脉注射抗感 染，同时予50%人体 白蛋白静脉注射，安
• 现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细记录 1. 发病情况：时间、地点、病因、诱因、缓急 2. 主要症状特点及演变情况 3. 伴随症状 4. 发病后诊治经过 5. 与鉴别有关的阳性及阴性资料 6. 一般状况 7. 与本次疾病不一定有关，但需同时治疗的疾病
举例
• 持续性高热5天 • 患者5天前外出被大雨淋湿,当时感较冷,当晚睡觉时
• 特殊检查 1. 腹部B超检查是发现
肝硬化最基本的方 法，可了解肝脏大 小、门静脉宽度、 脾大小及有无肝内 结节和腹水， 2. 腹部CT具有更高的 分辨率，尤其对肝 内结节的性质的确 定有帮助 3. 肝功能检查可了解 肝脏的代偿功能及 病情程度
4.三大常规可了解有无血三 系减少，消化道出血等
5.凝血功能检查可了解肝脏 的合成功能
患者因进食不当后出
现腹泻十余次，经对
症治疗腹泻好转，但
渐出现腹部隐痛，腹
胀，少尿，遂再次收 治入院。
2. 失代偿期肝硬化可
表现食欲减退、乏 力、腹胀、腹痛、 消瘦、出血倾向及 内分泌失调
3. 若有并发症可表现 消化道大出血、自 发性腹膜炎、肝癌 、肝性脑病、肝肾 综合症、肝肺综合 症等
• 体格检查：面色灰
肝硬化代偿期的体检 常无特殊发现，失代 偿期体检可有面色黝 黑，面部毛细血管扩 张，黄胆、蜘蛛痣、 肝掌、男性乳房发育 、胸壁及腹壁静脉曲 张、胸水、腹水、脾 肿大、下肢水肿等。
• 特殊检查：血液 HB10.5g/dl,WBC5.3千 /ul,中性粒85%，Blt43 千/ul，总胆红素 3.67mg/dl，直接胆红 素1.56mg/dl，总蛋白 5.3g/dl，白蛋白 2.4g/dl，谷丙转氨酶 48U/L， HBsAg(+),HBcAb(+),HB eAg(+),B超示“肝硬 化，门脉高压，脾肿 大，腹水”。