昆明医学院麻醉学专业教案

昆明医学院麻醉学专业教案

课程名称：临床麻醉学课题：椎管内麻醉

教材：《临床麻醉学》章节：第十章

年级：麻醉学专业2003级本科教学课型：理论课

教学课时（学时）：6 上课时间（分钟）：240

教学方法：（讲授式启发式问题式）课堂教学教具：多媒体

教师：教授，杜斌副教授，讲师，助教

教学目的：

1、熟悉蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的作用机理；掌握其对机体生理的影响；

2、熟悉蛛网膜下腔阻滞的分类、操作方法、注意事项和麻醉管理；

3、掌握蛛网膜下腔阻滞平面的调节的因素、适应症和禁忌症，意外和并发症及其防治；

4、熟悉硬脊膜外腔阻滞的分类、操作方法和注意事项、平面调节、麻醉管理；

5、熟悉确定硬脊膜外隙的方法、硬脊膜外腔阻滞的适应症和禁忌症，掌握硬膜外阻滞的常见并发症及其

防治；

6、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项。

教学重点及难点：

1、了解蛛网膜下腔阻滞对生理功能的影响

2、掌握蛛网膜下腔阻滞的适应证，禁忌证，注意事项，麻醉操作方法，术中麻醉管理，平面调节控制，麻

醉意外及并发症的防治。

3、熟悉蛛网膜下腔阻滞的常见的并发症防治。

4、了解硬膜外腔阻滞对机体循环，呼吸的影响。

5、掌握硬膜外腔阻滞适应证、禁忌证、注意事项、操作方法、穿刺术定位、平面调节，确定硬膜外腔方法，

置管方法，给药方法，麻醉中管理。

6、掌握硬膜外腔阻滞主要并发症的防治。

教学进程及用时：

课堂交流（5分钟）

思考题：椎管内麻醉根据注药的不同，可分为几种阻滞方法？麻醉平面怎样划分？蛛网膜下腔阻滞的麻醉管理？蛛网膜下腔阻滞的术后并发症？硬膜外阻滞作用机制及生理影响有哪些？硬膜外阻滞的适应证、禁忌证？判定硬膜外腔（间隙）有哪些方法？硬膜外的术中管理。硬膜外腔阻滞的并发症有哪些？

全脊麻的原因，临床表现，处理原则及预防。

辅助教材：

现代麻醉学

Anesthesia Ronald

备注

麻醉学专业

2006年8月日

一、概述

1）概念

2）椎管内麻醉根据注药部位不同分类

a)蛛网膜下腔阻滞

b)硬膜外腔阻滞

c)骶管阻滞

3）椎管的解剖

第一节蛛网膜下腔阻滞

一、概述

1、概念

2、麻醉分类

a.轻比重

b.等比重

c.重比重

3、麻醉平面（范围）的分类

a.高位腰麻

b.低位腰麻

c.鞍麻腰麻

d.单侧腰麻

二、蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生理的影响

（一）脑脊液的生理

（二）蛛网膜下腔阻滞的作用

1、直接作用

①作用部位

②阻滞顺序

③阻滞平面差别

④局麻药的临界浓度

2、间接作用（全身影响）

①循环系统的影响

a.血压

b.心率

c.心排出量

d.心脏功能

e.冠状动脉血流量

②呼吸系统的影响

③胃肠道影响及其他

三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用

（一）适应证

（二）禁忌证

（三）麻醉前准备和麻醉前用药

1、术前访视病人

2、术前用药

（四）常用局部麻醉药

1、利多卡因（Lidocaine）

2、普鲁卡因（Procaine）

3、丁卡因（tetracaine）

4、布比卡因（bupivacaine）

a.各种局麻药配制浓度

b.使用以上局麻药的注意问题

（五）蛛网膜下腔穿刺术

1、体位

①侧卧位

②坐位

2、穿刺部位及消毒范围

3、穿刺方法

①直入穿刺法

②侧入穿刺法

（六）阻滞平面的调节（注意问题，影响扩散因素）

1、穿刺部位（节段选择）

2、体位和麻醉药比重

3、注药速度

4、穿刺针斜口方向

5、脑脊液压力和病人年龄及病情

（七）麻醉中管理

1、麻醉平面的调节（管理）

2、循环稳定

①血压下降

②心率缓慢

3、呼吸管理（呼吸抑制）

4、胃肠反应：恶心、呕吐诱因

①血压骤降

②迷走神经功能亢进

③手术牵拉

四、蛛网膜下腔阻滞的并发症

（一）头痛

1、原因

2、症状与体征

3、预防及处理

（二）尿潴留自学

（三）神经并发症

第二节硬脊膜外阻滞

一、概述

1、概念

2、硬脊膜外阻滞方法有：

（1）单次法；（2）连续法

3、根据硬脊膜外腔阻滞部位不同可分：

（1）高位硬膜外阻滞（C6-T6）

（2）中位硬膜外阻滞（T6-T12）

（3）低位硬膜外阻滞（下肢、盆腔）

（4）骶管阻滞（肛门、会阴）

二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响

（一）局麻药作用部位

1、部位——目前多数人认为，脊神经的阻滞与下列三种方式有关：

（1）椎旁阻滞

（2）经根蛛网膜绒毛阻滞

（3）麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻

2、神经作用顺序

交感神经——感觉神经——运动神经

（二）局麻药在硬膜外腔的扩散

1、局麻药的容量和浓度

（1）容量是决定硬膜外腔阻滞范围（广度）

（2）浓度决定硬膜外腔阻滞深度

（3）阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，而在同年龄组，每一节段所需局麻药绝对量几乎相等。

2、局麻药注射的速度

（1）过快，可获得较宽阻滞平面。

（2）增加血管对局麻药吸收量，病人有眩晕不适，速度以 ml/s为好。

3、体位

一般无明显影响，在特殊体位下，如头低位，侧位时，可促使药物按重力方向扩散。

4、身高：一般用药量并无此差异。

5、年龄

（1）年龄增加，局麻药用量减少

（2）婴幼儿局麻药用量按公斤体重计算。

6、脱水、休克及恶病质病人：阻滞神经节段所需药量均所减少。

（三）硬膜外间隙的压力

1、硬膜外间隙呈负压

2、颈、胸段压力最高

3、腰段次之

4、骶管不出现负压

（四）硬膜外阻滞的影响

1、对中枢神经系统的影响

（1）注药过快，一过性脑压升高，短暂头晕

（2）局麻为逾量进入循环而引起惊厥