困难气道处理2012-7.14-友谊医院田鸣
困难气道处理快捷指南
困难气道处理快捷指南（2012）中华医学会麻醉学分会2012执笔：田鸣左明章邓晓明高学专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组目录一、困难气道的定义和分类二、困难气道的预测与评估三、建立气道的工具和方法四、困难气道处理流程图五、注意事项六、附录参考文献一、困难气道的定义与分类困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）1困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
2、面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。
喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。
a、1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。
b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力≤20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。
C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。
2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。
3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。
1）非紧急气道：仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。
2）紧急报气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。
其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。
4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。
困难气道的处理流程
困难气道的处理流程一、非插管建立气道（一）面罩任何时候都要牢记“通气第一”原则。
无论气道条件如何，应给每个患者纯氧面罩通气同时向上级医师求助。
使患者的头部和颈部处于“嗅花位”。
双人面罩通气（一人托住患者下颌并压住面罩，另一人挤压呼吸囊）。
建议使用口咽或鼻咽通气道时动作轻柔，以免出血。
面罩通气失败最主要的原因是无法打开上呼吸道，此时可考虑置入口咽或鼻咽通气道。
（二）喉罩喉罩（larygeal mask airway，LMA）是过去20年气道装置中最重要的发明之一。
作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全身麻醉术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气。
置入合适的喉罩将有效保证>90%患者的通气和供氧。
（三）食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）ETC是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管，是一种在紧急状态下使用的通气工具。
不论导管尖端插入食管还是气管导管都可选择合适的通气管道进行通气。
研究表明，使用食管气管联合导管通气患者的氧合、通气功能与使用气管导管的患者相似，但是食管气管联合导管具有较高的失败率和并发症发生率。
二、困难气管插管（一）插管方式1.气管插管与外科气道一般来说，气管插管具有成功率高、风险性小和操作简便的优点，常被作为建立气道管理的首选方法。
但是，某些情形下如上呼吸道脓肿、喉部创伤、因疾患或创伤致口咽部严重畸形和急症气道存在，可考虑选择外科气道方式，施行气管切开术或环甲膜切开术。
2.清醒与非清醒预计有困难气道时须考虑采用清醒插管，对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。
清醒插管法具有以下优点：①保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换；②气道反射不被抑制，降低了误吸引起窒息的危险；③保持肌肉的紧张性，使气道解剖结构维持在原来位置上，更有利于气管插管操作；④不需要使用吸入麻醉药和肌松药，在某些高危患者中可避免这些药物引起的不良反应。
困难气道的处理预案
困难气道的处理预案目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全适应范围：全体医务人员制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《四川省综合医院临床麻醉管理规范》、《四川省临床麻醉质量控制标准》措施：一、困难气道的定义和分类（一）困难气道的定义1、困难气道：是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。
2、困难气管插管：即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。
3、面罩通气困难：即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气。
（二）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难1、急诊气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。
根据术前估计分为：①、已经确定或者预料的困难气道。
②、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。
二、困难气道的评估1、术前访视：术前访视需要点了解患者既往有无困难气管插管等情况。
如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题；①气管插管的困难程度及所采用的解决办法；②直接喉镜操作期间患者的体位；③气管插管所用的器械；④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。
短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。
病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。
下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。
困难气道管理指南(2017)
困难气道管理指南（2017）马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。
在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。
临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。
制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。
本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。
可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。
一、定义与分类1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。
2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。
3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。
4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。
5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。
6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。
7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。
专家讲解困难气道处理
逆行插管
28
急症气道
Emergency Airway
• 面罩通气困难 Can not ventilate
– ASA推荐的方法
• 各种喉罩 LMA • 食道－气管联合导管 Combitube • 环甲膜穿刺
29
喉罩的应用
30
The “LMA-Fastrach”
31
食道－气管联合导管 Esophageal-Tracheal Combitube-ETC
2、术前准备应包括： 齐全的插管通气设备； 按照ASA“规则”预定的困难气道方案； 病人的准备（预充氧）以及 训练有素的麻醉医师和助手。
39
原则——通气总是第一的！
保证通气和氧合、防止缺氧 病人只会死于通气失败，不会死于插管失败
除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应 让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只 顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。
8
处理困难气道需要：
• 训练有素的医生 • 麻醉前对气道的估计 • 准备好的气道设备和用具 • 完整的气道处理规则：
– 选择不同的气道用具 – 给氧通气的方法和监测 – 选择适当的诱导方法 – 建立气道失败后替代的措施
9
术前估计
• 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对 是否存在困难气道作出估计。
• 临床最常用的检查方法有：
16
困难气道的定义-ASA 2003
• 困难气道：是这样一种临床情形，
即经过常规训练的麻醉医师 在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻）， 或气道插管时遇到了困难， 或两者兼有。
17
困难面罩通气
CAN NOT VENTILATE
✓ 由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当 地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的 阻力过大。
马武华：紧急困难气道的处理
麻醉医生的一个主要任务就是保证患者的有效通气和肺内气体交换。
气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。
在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，也总有一部分患者由于病情或者医源性的因素导致的困难气道，甚至威胁病人的生命安全。
因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。
遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险是每一位临床医生必须具备的知识和技能。
一、常见紧急困难气道的情况1 反复插管后导致的不能通气、不能插管2 各种原因如外伤、动静脉血管畸形、布加综合征等插管时导致的口腔、鼻腔大出血3 上呼吸道大量出血4 患者大量反流5 颌面部、头颈的严重外伤6 喉头巨大肿瘤7 气道严重水肿8 气道异物9 气道狭窄或外伤导致气道中断10 咽喉部蜂窝组织炎11 颈部血肿、脓肿、肿瘤或脑脊液漏导致的气道压迫二、紧急困难气道的处理流程思路是第一位的，越是紧急的困难气道，越要按照一个简单快捷的流程进行处理。
通常可以按照困难气道处理ABS流程分成三步进行。
A：寻求帮助（Ask for help）任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。
不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。
B：呼吸通气（breathing）在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）。
然后进入下一步。
S:这个S包含三个含义。
通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2：（Stick cricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3（surgical airway ）环甲膜切开或气管切开。
困难气道管理专家意见
困难气道管理专家意见中华医学会麻醉学分会专家组田鸣（执笔）邓晓明朱也森左明章李士通吴新民2009-3-2前言困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。
从1993年起，美国、德国、英国、加拿大等国纷纷采用了气道管理实践指南。
这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，选择应用实践指南能够减少气道相关并发症的发生。
中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考国外近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。
困难气道的定义困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
1困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation）麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92%以上。
1)由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。
2)面罩通气不足的体征包括(但不限于)：看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等。
2困难气管插管（Difficult Intubation）1)困难喉镜显露：用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级IV级）。
2)困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级II～III，发生率为1～18%）。
困难气道的处理
困难气道的处置之迟辟智美创作困难气道(airway difficult)是指面罩通气和直接喉镜下插管困难.麻醉医师在临床麻醉中必需始终坚持病人的气道通畅.经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才华进行有效气体交换，气道欠亨畅数分钟，就可招致心脏骤停，年夜脑损害，甚至死亡.在麻醉死亡的病例中，因严重的困难气道处置失败约占30%，大都困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别，通过充沛准备，选择适当的方法处置都能解决.一、困难气道的界说和分类（一）困难气道的界说１、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难. ２、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用惯例喉镜正确地进行气管插管时，经三次检验考试仍不能完成. ３、罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮手的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气.不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2<90%，不正常的通气：测不到PETCO2，测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或呈现紫绀，胃扩张，呈现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常. 尽管这些临床应用的界说在直觉上似乎已经很明显，但将这些界说归纳整理并加以推广应用对及时发现和处置困难气道是十分重要的.（二）困难气道的类型（三）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难根据是否存在通气困难分为：１、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采用特别紧急的办法翻开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后.２、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处置比力沉着，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管.根据术前估计分为：１、已经确定或者预料的困难气道.２、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而惯例诱导，诱导后发生了困难气道，这是发生急症气道的罕见原因.二、困难气道的预测气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率年夜约0.0001%~0.02%.（一）一般暗示病史，有无肥胖（体重）>90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等.（二）张口度上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用惯例喉镜进行插管. 张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等.（三）甲颏距离头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离. 成人通常年夜于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不胜利.（四）马兰帕蒂分级（Mallampati）根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级：Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；Ⅱ级：可见咽腭弓，软腭；Ⅲ级：只可见软腭；Ⅳ仅可见硬腭.约能预测50%插管困难.Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难.Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难.（五）寰枕关节伸展度寰枕关节正常时，可伸展35°，根据伸展度降低的水平分为4级：Ⅰ级伸展度无降低；Ⅱ级降低１/３；Ⅲ降低2/3；Ⅳ级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关.根据寰枕关节伸展度的分级和马兰帕蒂分级，Bellhouse等提出一种预测气管插管困难双因素分析表：注：A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可能性显著（可能为20%）；D：困难的可能性较年夜（可能为50%）；E：困难的可能性极年夜（可能为95%）.（六）喉头显著分级Ⅰ级：可显露会厌和声门；Ⅱ级：可显露会厌和部份声门；Ⅲ级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌. Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难；Ⅲ级：可能存在插管困难；Ⅳ级：非常困难.三、困难气管插管的处置（一）已知的困难气管插管的处置原则１、术前充沛准备，包括把持技术和仪器设备等.２、防止用同一种方法长时间反复试插，以免加重损伤和并发症的发生.３、在确保病人生命平安的前提下选择适当的插管方法；①吸入麻醉诱导；②清醒气管插管，充沛表麻＋适当镇静. ４、若插管失败（由于病人分歧作；器械分歧适以及把持者自己的原因），此时可选择：①取消手术，重新准备；②如果极分歧作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③手术必需完成，可选择局麻下手术或手术"建立气道".（二）未预料到的困难气道插管的处置原则１、首先应坚持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，坚持正常氧和水平，排除CO2.２、根据喉镜显露情况判断插管水平.３、叫人来辅佐.４、如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师把持，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采纳两种处置方法：①只要能维持病人正常通气，则改用其他方法；②可以使病人清醒，转为清醒插管. ５、注意事项：①切忌惊慌失措，否则会延误处置问题的时机，只要坚持病人有效通气，便不会有生命危险.②若没有其它插管的方法，最理的法子是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后，再考虑清醒插管；③插管把持应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时防止长时间行气管插管.（三）清醒插管技术清醒插管胜利的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善概况麻醉，否则，当病人对咽部安慰反应活跃时，任何方法插管都将有困难.１、病人准备①一般准备：病人的心理准备，术前用药，各种监测，EKG、BP、P、SPO2、吸引装置等.②插管准备：对Ⅱ级喉头显露困难，导管选择同正凡人，对Ⅲ级和Ⅳ级者，导管选择应较正常患者细1号.准备合适的口咽或鼻咽通气道，分歧型号的喉镜片.③局部麻醉：表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因；④镇静药：适当用镇静药，可以缓解病人的恐惧，提高痛阈，使病人耐受气管插管把持.但应用镇静药应保管病人的意识状态能够配合把持，并能保管自主呼吸和呼吸道通畅.一般可给予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼1~1.5ug/kg. （四）非清醒插管技术１、采纳非清醒插管的原因①对清醒插管无法耐受，以至于病人拒绝治疗或放弃治疗；②对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形等病理改变的病人；③对14以下小儿，情绪紧张或神志不清又分歧作的病人，从根本上拒绝或不能耐受清醒插管；④麻醉诱导后才发现气管插管有困难的病人；⑤各种新技术在处置困难气道方面的广泛应用，如喉罩、联合导气管和经气管喷射通气等.困难插管病人，插管胜利前让其丧失意识，主要顾虑是呼吸道梗阻和面罩给氧困难，只要能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地渡过麻醉插管.２、术前准备和麻醉用药原则①术前准备，一般准备同清醒茶社，应准备纤维喉镜，应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等.②麻醉用药原则a、对未完全掌握困难插管技巧（如盲探插管）的住院医师以及预计重度困难插管的病人（如Ⅲ级喉头显露）和需要纤维喉镜的病人，主要采纳全凭静脉和吸入麻醉.使麻醉深度达吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，需要时停止麻醉的病人可很快清醒.b、对熟练掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难，喉头显露为Ⅱ~Ⅲ级的困难插管方法，可采纳惯例麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管，如果试插失败和插管困难水平比预计的重，应面罩给氧3′~5′，待自主呼吸恢复，改吸入麻醉或异丙酚麻醉插管.③麻醉方法：a、全凭静脉麻醉：芬太尼1~2ug/kg，氟哌利多0.1mg/kg，2.5%硫喷妥钠4mg/kg，缓慢静注诱导，继之在2′内静脉利多卡因4mg/kg作为负荷量，需要时给予维持量：0.08%利多卡因，2ml/kg•min30′后改为1 ml/kg•min，该方法对咽喉安慰有较强的抑制作用.同时，不抑制呼吸中枢和呼吸肌，停药后病人苏醒快.b、静吸复合，2.5%硫喷妥钠或异丙酚2.5mg/kg，继之利多卡因4 mg/kg，根据病人反应面罩吸入安氟醚，七氟醚等，插管中麻醉较浅，可再加吸入麻醉剂加深麻醉，应用利多卡因，因为它对抑制喉痉挛等气道反应有特异性的作用. （五）插管方法及其把持要点１、直接喉镜所有插管技术中，直接喉镜是麻醉医师最为熟悉的方法.把持要点：①喉镜把持要正确，镜片顶端一定要到达会厌谷，喉镜柄上提.②病人头部后仰满意（所谓嗅花位）.③压迫喉结，具体方法：压甲状软骨、环状软骨和舌骨，向其后向头侧移动，在90％的情况下，按压喉结能使喉头显露明显改善，使Ⅱ级－Ⅰ级，Ⅲ级－Ⅱ级，Ⅳ级－Ⅲ级.④气管导管弯成一定的弧度，如鱼钩状.⑤寻找气流通过气管导管的气流声（完全肌松气管插管病人可用轻压胸廓法听气流声）.如能听到气流通过导管的声音，即可推进导管，多可使导管顺利滑入声门.如推送导管中遇到阻力，向左或向右轻转导管，多可使导管顺利滑入声门.⑥经口左侧气管插管解决困难插管，用中号喉镜从口腔左侧放入，将舌体、舌根推向口腔左侧，使用上磨牙作为支点，显露会厌及声门拔出气管导管.⑦导管引管器的使用，引导器包括树胶性导管探针和光索.２、可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜.３、逆行性引导法.４、喉罩引导法.（六）面罩不能通气且气管插管困难病人的处置上述急症气道发生率极低，年夜约为0.0001%~0.02%.１、食道气道联合插管.２、喉罩通气.３、经气管喷射通气，用年夜口径静脉套管针（G14），专用环甲膜穿刺针，经环甲膜穿刺，高频喷射呼吸机，麻醉机的快速充氧按钮.４、气管切口.结束语:困难插管是麻醉科最富有挑战性的技术难关，最为麻醉科医师在日常工作中应该在专业技术上做好各种训练，并适当配备各种需要的器械设施，一旦呈现气管插管困难，可以沉着不迫，技术运用自如，采用各种需要手段，以保证病人生命平安，到达减少麻醉失误，提高治疗效率的最终目的.气管管理的基本目的是保证通气氧和，防止缺氧，当气管插管困难时，不能只顾插管而忘记病人通气，应该牢记：病人只会死于通气和氧和失败，而不会死于插管失败.。
困难气道处理相关问题 2012麻醉年会会议资料
困难气道处理相关问题云南省第二人民医院昆明医科大学附属第四医院麻醉一科卜林明自上世纪四十年代初Miller和Macintosh先后设计出直型/弯型喉镜片以来，气管内插管全身麻醉发生了革命性变化，全身麻醉更成为了“无所不在、无所不有”的麻醉方法之一。
但气管插管困难在相当长的一段时间内未受重视，直到1993年ASA困难气道处理指南出台后，才逐渐引起临床麻醉医生的重视。
目前，除麻醉医生外，急诊、ICU、呼吸等科室的医生及相关厂家对此问题也非常重视，可以说，解决困难气道的器械和方法如雨后春笋般涌现出。
然而，临床医生（包括在部分低年资麻醉医生）正确处理困难气道的能力仍然有待提高，对麻醉中发生困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。
才可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理困难气道，从而最大限度地避免和减少意外困难气管插管对患者的伤害，防止发生患者死亡严重事件出现。
一、困难气道的定义1.困难面罩通气：是否要考虑通气困难的程度：部分/中度通气困难、完全不能/严重通气困难？2.困难气管插管使用常规喉镜多次仍不能看见声带致插管失败，甚至更换镜片或操作者仍无法完成气管插管。
是否要考虑操作人员的能力？二、如何预测？常从以下六方面进行预测，可以用（Sons mm孩子们的妈妈“马武华”）来帮助记忆。
1.术前访视（See）术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、颈部术后血肿、产妇、疤痕、气管移位等。
如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。
此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解既往有无插管困难史(非常重要)，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要的临床意义。
2.张口度(Open)张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；小于3cm（两指宽）提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。
3.颈的伸展度(Neck extension)正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90°～165°，老年人活动范围降低20％，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动降低。
困难气道处理ABS安全快捷流程图
对于一个未预见的困难气道也只有3步，即A+B+S,只是这 个S根据情况的不同有三种含义，即自主呼吸S1或穿刺环 甲膜S2或外科气道S3（环甲膜切开或气管切开）。如全
麻诱导后碰到困难气道，在第一时间寻求帮助的情况下， 立即给予喉罩类工具通气，当然也可以用食管--气管联合
导管、喉管、口鼻咽通气道等。如果通气良好，则无需
而对于一个已经预见的困难气道，在寻求帮助的前提下，直接保留 患者的自主呼吸插管，自主呼吸越好（自然以清醒表麻时最好）， 患者的安全性就越高。
如果上面三步可行，就不用后面的S了。否则立即实施S23。
S23 即 S2tick cricothyroid membrane or S3urgical airway（穿 刺环甲膜、或环甲膜切开、气管切开）
对于未预见的困难气道，仅有三步：寻求帮助（A）---呼 吸通气（B）成功后---让患者恢复自主呼吸（S1）下插管。 如果失败---穿刺环甲膜、环甲膜切开或气管切开（S23）
至于用什么方法和工具进行插管，不能在流程中做硬性 规定，因为许多科室根本就没有这些工具，因此，ABS流 程中只列出了“纤支镜/电子镜……逆行引导插管或气管切 开等。”这样一句话，虽然简单，但中间的省略号涵盖
任何时候，任何情况碰到困难气道问题均可按照此ABS安全快捷流程 来进行
转变（一）：要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维 转变（二）：要彻底改变插管第一的思维
转变（三）：要彻底改变反复用药、反复试插的思维 转变（四）：要彻底改变依赖术科行有创气道的思维
如果紧急时连ABS都忘了，就记ABC，即把穿刺环甲膜变 成环甲膜穿刺或环甲膜切开。C（Concious 恢复意识)，C （Cricothyroid membrane stick or Cricothyrotomy）代表环 甲膜穿刺或环甲膜切开术，
困难气道
的声门上气道工具。操作简便，不需要喉镜辅助，对病人 刺激小，体位要求低，置入成功率高。
⑺纤维气管镜辅助插管：此法能适合多种困难气道的情
况，尤其是表面麻醉下的清醒插管。需经一定训练。
• 双管喉罩照片
15
急症气道工具
发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道， 尽快解决通气问题，保证病人的生命安全。推荐以下四种 工具：
困难气道的评估
了解病史
体检评估气道的方法：常用有六种方法
⑴咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马 氏分级”，分级愈高预示喉镜显露愈困难
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
观察到的结构 可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 可见软腭、咽腔、悬雍垂 仅见软腭、悬雍垂基地部 看不见软腭
⑵张口度：最大张口时上下门齿间的距离，小于3cm无法
⑼在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监 测病人的SpO2变化，当其降至92%时要及时面罩辅助给 氧通气，以保证病迟或 放弃麻醉和手术也是必要的处理方法。
对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主 呼吸，预防发生急症气道。
• 非急症气道 ：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的
情况下，病人能够维持满意的通气和氧和，能够允许有充
分的时间考虑其他建立气道的方法。单纯的困难插管。
• 急症气道 ：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人
处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，这种不能正压 通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。 可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。
⑹没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再 试一次插管（不可反复试），不成功的继续采用上述急症 气道的工具和方法。
64例未预料困难气道全麻诱导插管的护理配合
64例未预料困难气道全麻诱导插管的护理配合马红另^ \曹丽敏\宋淑娟、黎寅’，李尚、李亚男\吕娜2I.中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院手术室，北京1〇〇丨44;2.北京市红十字会紧急救援中心应急办.北京100192摘要：目的分析未预料的困难气道的麻醉护理配合方法及其效果，提高未预料困难气道的护理配合水平方法回顾性分析2(丨丨7年 3月一202丨>年8月在中国医学科学院北京协和医学院发生的64例未预料困难气道的临床资料，对比气管插管方法和置管次教，总结 困难气道全麻气管插管的护理配合方式方法结果护士应用手法辅助方法协助麻醉医师完成未预料困难气道气管插管118例：分 别为双人正压通气6例、协助暴露声门15例、协助塑形气管导管28例、协助托下颌5例、固定气管导管64例，无麻醉并发症发生结论“丨+2”麻醉护理配合模式下，护理人员掌握正确的配合方法能有效地提高未预料困难气道全麻气管插管的成功率关键词：全麻；气管插管；未预料；困难气道；护理配合中图分类号：R 47文献标识码：A文章编号：1673-6966(2021)05-0582-02m m m&中国急救复苏与灾害医学杂志202丨年5月第丨6卷第5期ChinJEmergResusrDisasterMed，M a y2021，Vol.l6N<».5根据麻醉前的气道评估可将闲难气道分为已预料 的困难气道和未预料的困难气道。
未预料的困难气道 是指评估未发现困难气道危险意识的患者，其中极少 数于全麻诱导后有发生困难气道的可能IM，有可能出现 1木丨难面罩通气、W难喉镜显露和困难气管插管。
目前 常用的术前评估尚不能完全准确未预料困难气道的发 生，改良Mallampati分级预测困难气道的阳性预测值 和阴性预测值仅为91%和29.2%121。
未预料的困难气 道通常情况紧急，需常备应对措施。
由于患者存在自 身的颅面部发育畸形或年轻麻醉医师经验不足，面对 未预料的W难气道协助麻醉医师建立气道是整形外科 护士必备技能。
困难气道的评估及处理
☻ 体格检查：
$ 面部特征（解剖原因）：不能张口、颏退缩（小颏症）、 门齿外突、巨舌、高喉头、短粗颈、颈椎活动受限、无 牙、病态肥胖、已愈合的气管造口等。 $ 鼻腔通气度及鼻中隔偏移程度，对经鼻腔插管者特别重 要。 $ 张口度 ：最大张口时上下门齿间的距离。正常为3.55.6cm（约3指），平均4.5 cm，< 3cm应注意。
A C
H D
Proximal End
B
F
G
Esophageal-Tracheal Combitube Inserted in Esophagus
A H
D
B
D
F
逆行插管
☻
☻
☻
适应症：颌面创伤、颈关节炎、颞颌关节 强直、牙关紧闭、颈椎脱位或骨折及紧急情 况下。 方法：局麻、镇静；粗针环气管膜（环状软 骨与第二气管环之间，沿环状软骨下缘）穿 刺，置导引钢丝；插管。 优点：操作简单，所需器械常见
各种喉镜片
口腔和咽喉部的3线
口腔轴线 喉腔轴线
咽腔轴线
喉罩（LMA laryngeal mask airway ）
☻
主要用于以下几种情况：
$ 作为一般病人麻醉手术期间的通气道使用； $ 在气管插管困难和特殊病例中使用； $ 在急救复苏中作为紧急通气道使用。
☻
☻ ☻
喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意识消失、下颌松弛、咳 嗽反射消失），否则可能增加插入困难和诱发咳嗽反应或喉 痉挛。 其缺点是对上呼吸道反流、呕吐无防止误吸作用，另外可有 漏气和会厌移位所至的呼吸道梗阻。 喉罩通气后判断气道通畅的标准是：
谢谢！
困难气道处理方案
☻
对预知气道处理困难的病人，麻醉医生应事 先拟定插管方案。
基层困难气道的处理
基层困难气道的处理
田俐;康智奇
【期刊名称】《新疆医学》
【年(卷),期】2010(040)010
【摘要】@@ 困难气道是指具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻),或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况.困难气道的处理与麻醉安全和质量密切相关.困难气道的发生率为1%～5%,70%的死亡病例是由气道管理不当所引起[1].基层医院因缺乏纤维支气管镜、可视插管喉镜、人员配备不足等各种因素,处理困难气道的经验相对不足.我院自2005年以来,成功处理困难气道15例,现报道如下:
【总页数】3页(P77-79)
【作者】田俐;康智奇
【作者单位】新疆精河县医院麻醉科,833300;新疆喀什农三师医院麻醉科,844000【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.基层医院困难气道处理体会 [J], 李胜华;李佩华;吴娟;赵继蓉;朱惠凤
2.基层困难气道的处理思路 [J], 张文兴
3.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
4.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困
难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
5.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• Saline administration had no effect on ventilation scores.
• Our data indicate that neuromuscular blockade facilitates mask
2012/7/11
31
ventilation.
CSA 2012
313 (1.4)
4 不能面罩通气，用或不用肌松药
37 (0.16)
总例数
22,260
面罩通气的判断
分析ASA标准，我们提出的观点
• 条件：
– 面罩与面部贴合、不漏气。
• 中间指征：（最易观察且最灵敏的指标）
– 手控气囊的阻力： 增加 – 病人上腹部或胸廓起伏：看不见、不明显。 – 呼气末 CO2 波形：看不见、波形小、不规则出现。
• 困难面罩通气 Difficult Mask Ventilation
•困难气管插管 Difficult Intubation
困难面罩通气
Difficult Mask Ventilation-DMV
• 困难面罩通气定义：
– 有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下 – 经过多次或超过一分钟的努力 – 仍不能获得合适的面罩通气
• 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧
预充氧方法
• 100%氧气，> 6L/min • 呼吸球囊保持充盈状态 • APL阀置于开放位 • 嘱患者深呼气 • 面罩紧贴在面部 • 较深的呼吸 > 1.5 min 或潮气量呼吸 > 3 min • FEO2 ≈ 80~90%
诱导方式
取决于对气道的评估
面罩通气困难的分级和发生率
Kheterpal S, Anesthesiology 2006; 105: 885
Grade 1 面罩通气顺畅
Description
n (%) 17,535 (77.4)
2 面罩通气需要口咽通气道或其他器具的辅助，用或不用 4,775 (21.1) 肌松药
3 困难通气 (不充分, 不稳定, 或需要两个人)用或不用肌松 药
困难气道处理快捷指南
CSA 2012
首都医科大学北京友谊医院 麻醉科 田 鸣 2012-7
困难气道处理快捷指南
CSA 2012
编者：中华医学会麻醉学分会指南编委会 执笔: 田鸣1左明章2邓晓明3赵欣1高学1
1. 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 2. 卫生部北京医院麻醉科 3. 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉
• Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片
• 可视喉镜
• Glidescope Truview 等，属间接喉镜，易显露声门，但插管困难
• 管芯类
• 硬质管芯，可调节弯曲度的管芯 • 插管探条（Bougie）
• 光棒（Light Wand） • 可视硬质管芯类 (rigid fiber-optic stylet )
体征：
看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听 诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低， 没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流 或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力
学改变(如：高血压，心动过速，心律失常)
DMV 定义(ASA –模糊)
• 较晚的、不灵敏的指标
1. 预充氧 2. 气道类型 3. 诱导方式 4. 面罩通气分级 5. 喉镜显露分级 6. 建立气道方法 7. 即刻判断 8. 最终处理
五、注意事项
生命第一，通气重要 微创意识，平时训练
注意事项
• 注重平时培训和掌握多种气道工具和方法
–处理困难气道时，要选择自己最熟悉的技术 –两种工具或方法联合使用
困难气道的分类
• 紧急/非紧急 • 预料的/未预料的
紧急气道/非紧急气道
• 非紧急气道 （Non-Emergency Pathway）
–单纯气管插管困难而无面罩通气困难 –病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其他方法
• 紧急气道 （Emergency Pathway）
–面罩通气困难，或兼有气管插管困难 –病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道 –是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键 –其中少数病人会发生“既不能插管也不能通气”（CICV）
• 声门下开放气道的方法 • 用于声门上途径无法建立气道的紧急情况
四、困难气道处理流程
1. 预充氧 2. 气道类型 3. 诱导方式 4. 面罩通气分级
5. 喉镜显露分级 6. 建立气道方法 7. 即刻判断 8. 最终处理
病人的准备－预充氧
• 发生困难面罩通气时，能推迟出现低氧血症 的时间!
• 尤其是对存在困难通气可能和对缺氧耐受性 较差的患者
困难气道的预测与评估指标
评估指标
方法&定义
困难标准
相关类型
病史
DMV危险因素[2-4]
Mallampati分级
张口度
（Interincisor Distance）
甲颏距离
(Thyromental Distance)
颞颌关节活动度
头颈部活动度 喉镜显露分级
（Cormack-Lehane分级）
困难气道史、打鼾或睡眠呼吸暂停综合 征史、气道手术史、头颈部放疗史等
• 困难气道（DA）
– 明确 DA：清醒镇静，表面麻醉
确保患者有意识合作
– 可疑DA：浅全麻，维持自主呼吸
喉镜试显露再选择 CL： III-IV
CL： I-II
• “正常”气道
– 未发现DA：全麻快速循序诱导
2012/7/11
29
未发现 DMV危险因素
• 首选----全麻诱导
– 分步诱导？---不 – 测试呼吸？---不 – 麻醉深度？---深 – 肌松时机？---早 – 肌松程度？---深
紧急气道工具
• 面罩正压通气
• 置入口咽或鼻咽通气道 • 必要时（双手）双人通气
• 喉罩
• 即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道 • 紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩
• 食管气管联合导管（ET-Combitube） • 喉管（Laryngeal Tube） • 环甲膜穿刺置管和通气装置：
c. 最大努力通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通 气道，由双人四手，用力扣面罩托下颌并加压通气。
困难气管插管
Difficult Intubation-DI
• 困难喉镜显露：
– 直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带 的任何部分。
• 困难气管插管：
– 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管 需要三次以上努力。
DMV&DI
年龄大于55岁、蓄络腮胡、无牙、小下 颌、肥胖（BMI＞ 26 kg/m2）等
DMV
病人坐在麻醉医师的面前，用力张口伸 舌至最大限度，根据看到的咽部结构进 行分级
最大张口时上下门齿间距
Ⅲ～Ⅳ级 小于或两横指DM&DI DI头伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的
距离
小于或三横指 DMV&DI
DMV的预测指标
Risk factor
BMI>30 kg/m2 鼾症或睡眠呼吸暂停的病史 胡须 无牙 年龄> 55 岁 Mallampati III or IV 下颌前伸受限 男性 气道占位或肿瘤
References Langeron. Yildiz. Kheterpal Langeron. Yildiz. Kheterpal Langeron. Kheterpal Langeron. Langeron. Yildiz. Kheterpal Yildiz. Kheterpal Kheterpal Yildiz Moorthy
• 咽部结构分级（Mallampati分级，马氏分级） • 张口度（Interincisor Distance） • 甲颏距离 (Thyromental Distance) • 下颚前伸幅度
（Relation of maxillary and mandibular incisors）
• 颅颈运动幅度（Range of motion of head and neck） • 喉镜显露分级（laryngoscopic view grading system）
– 紫绀、胃扩张、高血压、心动过速
• oxygen saturation below 90%
– 定义通气困难时已经陷入低氧血症的状态
• Practice guidelines for management of the difficult airway: ASA’ task force. Anesthesiology 1993-2003
的紧急情况。
二、困难气道的预测与评估
困难面罩通气 困难气管插管
在麻醉前评估
• 所有病人在麻醉之前必须估计气道 • 关注困难通气而不仅限于插管困难 • 询问病史能获得重要信息而不仅限于查体
– 麻醉的困难气道史 – 颈部或气道的手术、放疗史 – 鼾症程度 – 对缺氧的耐受能力 – 其它
常用的气道评估方法
• Rocuronium significantly improved ventilation scores on the Warters scale (mean (SD) 2.3 (1.6) vs 1.2 (0.9), p < 0.001).
• In a subgroup of patients with a baseline Warters scale value of > 3 (i.e. difficult to mask ventilate; n = 14), the ventilation scores also showed significant improvement (4.2 (1.2) vs 1.9 (1.0), p = 0.0002).