江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)
医学文参：江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)技术标准(2021版)
江苏省医院评价标准与细那么(三级综合医院)技术标准(2021版)江苏省医院评价标准与细那么〔三级综合医院〕技术标准〔2021版〕1、三级综合医院临床科室技术标准〔重点科室应同时到达一般科室的标准〕专科一般科室重点科室一、内科1、心血管内科1、设立心脏监护〔CCU〕包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度〕，独立的护理单元。
2、心脏亚极量负荷试验。
3、核素心肌显影〔可选〕。
4、顽固性心律失常的诊治〔动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融〕。
5、埋藏式心脏起搏植入术〔双腔〕。
6、经皮冠状动脉造影术、成形术〔PTCA〕〔球囊扩张〕及支架置入治疗。
7、经皮左右心导管检查。
8、先天性心脏病介入治疗〔经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术〕〔可选〕。
9、高血压急诊抢救。
10、高血压的诊治〔包括24小时动态血压监测、高血压标准化治疗〕。
11、心脏瓣膜病、心包疾病的标准化诊治。
12、慢性心功能不全的标准化诊治。
13、急性心功能不全的抢救。
14、经胸心脏超声检查。
15、冠状动脉粥样硬化性心脏病的标准化诊治。
16、急性心肌梗死的标准化诊治。
急性心肌梗死的急诊介入治疗。
1、设立心脏监护室〔CCU〕，开展中心监护〔开展有创血流动力学检测等〕。
2、直立倾斜试验。
3、核素心肌显影。
4、顽固性心律失常的诊治〔室性心律失常的介入治疗〕。
5、ICD植入术。
6、先天性心脏的介入治疗〔房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术〕。
7、主动脉内气囊反搏术。
8、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术〔CRT〕。
10、肥厚性梗阻型心肌病化学消融术。
11、Ⅲ型主动脉夹层介入治疗。
12、急诊床边心脏超声检查。
2、呼吸内科 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病〔COPD〕分级与标准化治疗。
2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。
3、肺癌、支气管肺癌的早期诊断与标准化治疗。
4、大咯血的诊断与治疗。
5、张力性气胸的诊断与治疗。
三级综合医院评审标准实施细则(自评模板)
59 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 72 73 74 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
普济呼吸内科 普济心血管内科 普济内分泌科 普济神经内科 普济肾内科 普济消化内科 普济血液内科 普济风湿科 中心门诊 一门诊 二门诊 中心急诊 一门诊急诊 二门诊急诊 中心门诊口腔科 二门诊口腔科 中心门诊眼科 健康管理中心 普济健康管理中心 生殖医学科 麻醉科 普济麻醉科 核医学科 超声科 临床功能科(万江) 临床功能科(普济) 临床功能科(心电图 心功能室) 检验科 普济检验科
产科二区 产科三区 儿科一区 儿科二区 肿瘤内科一区 肿瘤内科二区 肿瘤内科三区 肿瘤外科一区 肿瘤外科二区 放疗科一区 放疗科二区 眼科 耳鼻喉科 介入科 中医科 皮肤科 ＩＣＵ 普济神经外科 普济骨科 普济普外科 普济泌尿外科 普济肛肠科 普济手外科 普济乳腺科 普济眼科 普济耳鼻喉科 普济产科 普济妇科 普济儿科 普济ICU
涉及条款数 （总款数636） 200
A 40
各级档次数 B C 135 198
D 2
各级档次数比例 A B C 20.00% 67.50% 99.00%
D 1.00%
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
科室 呼吸内科 心血管内科一区 心血管内科二区 消化内科 血液内科 肾内科 神经内科一区 神经内科二区 内分泌科 综合一科 综合二科 感染科一区 感染科二区 普外科一区 普外科二区 神经外科一区 神经外科Байду номын сангаас区 骨科一区 骨科二区 烧伤整形外科 泌尿外科 心胸外科 医学美容科 乳腺科 口腔科 妇科一区 妇科二区 产科一区
江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》的通知
江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2006.07.27•【字号】苏卫医[2006]76号•【施行日期】2006.07.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》的通知（苏卫医〔2006〕76号）各市卫生局、有关三级医院、省医院协会：为了逐步建立科学的医院评价体系，进一步推动医院建设与发展，加快基本现代化医院创建工作，全面提升我省医院的整体水平，我厅组织专家研究制定了《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》（以下简称《标准与细则》），现下发给你们，并就有关事项通知如下：一、《标准与细则》将《江苏省三级综合医院评审细则（第二周期）》、《江苏省基本现代化医院考评细则（试行）》（三级医院）以及卫生部下发的《医院管理评价指南》融为一体，力求具有整体性、先进性、科学性及可行性，是今后一段时期对三级综合医院进行评价、基本现代化医院进行考评新的医院评价标准体系。
二、《标准与细则》包括行政管理、医疗质量、医疗技术、医疗服务、护理工作、人才队伍、医院信息、医疗设备和基础设施等九个部分，总分为1200分，其中基本分为1000分，附加分为200分（楷体字部分）。
如进行基本现代化医院考评，则以1200分作为考评总分；如只进行三级综合医院评价，则以1000分作为考评总分。
三、在此《标准与细则》的基础上，我厅将抓紧研究制定三级专科医院及二级综合医院的评价标准与细则，并及时下发各地。
今后，我厅还将根据全省医院建设和发展的实际情况，对所下发的医院评价标准与细则及时进行分析研究，不断修订完善。
四、创建基本现代化医院是适应经济和社会发展形势需要、实现我省“两个率先”目标的有力举措，是今后相当长时间内我省医院工作的总体目标，各地卫生行政部门、各医院要始终坚持这一目标，结合实际，对照标准，积极创建。
(新)江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布..............................................................................................................................１第一章医院功能与任务.............................................................................................................................................２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...........................................................................２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备..............................................................................３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务........................................................................６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (11)１－５临床教育、科研及成果推广 (12)第二章医院服务 (14)２－１门诊服务管理 (14)２－２预约诊疗服务 (17)２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理 (18)２－４基本医疗保障服务管理 (20)２－５医患合法权益 (21)２－６投诉与医疗纠纷管理 (23)２－７就诊环境管理 (25)第三章医疗技术应用及管理 (27)３－１依法依规开展医疗技术 (27)１３－２医疗技术临床应用管理 (28)３－３医疗技术水平和服务能力 (30)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (46)４－１质量与安全管理组织 (46)４－２医疗质量管理与持续改进 (48)４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进 (51)４－４住院诊疗管理与持续改进 (53)４－５手术治疗管理与持续改进 (60)４－６麻醉管理与持续改进 (68)４－７急诊管理与持续改进 (75)４－８重症医学科管理与持续改进 (81)４－９感染性疾病管理与持续改进 (83)４－１０中医管理与持续改进 (87)４－１１康复治疗管理与持续改进 (89)４－１２疼痛诊疗管理与持续改进 (92)４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选） (93)４－１４药事和药物使用管理与持续改进 (95)４－１５临床检验管理与持续改进 (107)４－１６病理管理与持续改进 (117)４－１７医学影像管理与持续改进 (126)４－１８输血管理与持续改进 (131)４－１９医院感染管理与持续改进 (138)２４－２０介入诊疗管理与持续改进 (146)４－２１血液净化管理与持续改进 (151)４－２２临床营养管理与持续改进 (156)４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选） (158)４－２４放射治疗管理与持续改进（可选） (162)４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版
江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布１第一章医院功能与任务２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作１１１－５临床教育、科研及成果推广１２第二章医院服务１４２－１门诊服务管理１４２－２预约诊疗服务１７２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理１８２－４基本医疗保障服务管理２０２－５医患合法权益２１２－６投诉与医疗纠纷管理２３２－７就诊环境管理２５第三章医疗技术应用及管理２７３－１依法依规开展医疗技术２７１３－２医疗技术临床应用管理２８３－３医疗技术水平和服务能力３０第四章医疗质量安全管理与持续改进４６４－１质量与安全管理组织４６４－２医疗质量管理与持续改进４８４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进５１４－４住院诊疗管理与持续改进５３４－５手术治疗管理与持续改进６０４－６麻醉管理与持续改进６８４－７急诊管理与持续改进７５４－８重症医学科管理与持续改进８１４－９感染性疾病管理与持续改进８３４－１０中医管理与持续改进８７４－１１康复治疗管理与持续改进８９４－１２疼痛诊疗管理与持续改进９２４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选）９３４－１４药事和药物使用管理与持续改进９５４－１５临床检验管理与持续改进１０７４－１６病理管理与持续改进１１７４－１７医学影像管理与持续改进１２６４－１８输血管理与持续改进１３１４－１９医院感染管理与持续改进１３８２４－２０介入诊疗管理与持续改进１４６４－２１血液净化管理与持续改进１５１４－２２临床营养管理与持续改进１５６４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选）１５８４－２４放射治疗管理与持续改进（可选）１６２４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
《江苏省三级综合医院评审标准(2023版)》单病种(术种)质量控制指标及目录
单病种（术种）质量控制指标
单病种（术种）质量控制指标55节220条，医院上报55个病种，各监测4条指标（病例上报例数、平均住院日、次均费用、病死率），病历上报
例数仅用于筛选参与评审的单病种。
其中评价考核30个病种，10个病种为三级公立医院绩效考核中"单病种质量控制”指标中所涉及的单病种，以
表示，剩下20个病种由各医院单病种上报例数从高到低排列，取前20个病种。
各病种评价指标为平均住院日、次均费用、病死率，每项分值分别为1分，共计90分。
其中，国家监测的10个单病种若某一病种未开展，该病种按"0"分计算。
一、55个病种目录
二、考核指标。
《江苏省医院评价标准与细则》解读_图文
医院管理评价指南（2008 年版）
护理人力资源管理
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原 则与标准，确保护理质量与患者安全，病 房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监 护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护 士总数至少达到卫生技术人员的50％。
医疗卫生机构的职责需强化
医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
一、按照卫生部的要求配备护士
条例规定，医疗卫生机构配备护士 的数量不得低于卫生部规定的护士配备 标准。条例施行前，尚未达到护士配备 标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部 规定的实施步骤，自条例施行之日起３ 年内达到护士配备标准 。
二、保障护士合法权益
护理管理部门结合医院实际情 况，制定护理工作制度，并有 相应的监督与协调机制。
——医院管理评价指南（2008 年版）
树立“以病人为中心”的服务理 念，提高医院临床护理服务质量
全面实施整体护理重在临床护理 实效
护理质量评价指标体系构成
要素质量评价（组织结构、物资实施、
仪器设备、人员素质）
1.护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理 工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责 、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理 组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制 ，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况， 制定护理工作制度，并有相应的监督与 协调机制。
培训率、达标率、覆盖率均达100%
专科培训符合要求
省级重点专科护士长、护士 ICU、急诊科所有护士
定期进行业务技术考核
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。
2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。
红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。
3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。
建立和使用临床输血计算机信息管理系统。
二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。
2．各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。
（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。
（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。
（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血1．常规开展项目大于500项。
2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。
3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。
4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。
江苏省医院评价标准与细则
附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。
2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。
2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。
2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。
5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。
4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。
业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。
最新江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
精品文档
二○○六年七月
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※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
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三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
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※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引
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精品文档。
江苏省医院评价标准和细则解读文档资料课件
医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.6 病区实际开放床位数与病区执业护士书之比达1：0.4 卫生部（1978）卫字（1689）号文《关于县以上综合医院组织编制原则（试行）草案》
护理管理人员
符合要求
护士是医疗卫生战线的一支重要力量
护理工作重要性 1
——护理工作与医疗效率密切相关 有研究资料表明，护理工作质量与病 人住院时间、花费等指标的关系密切。
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护理工作重要性 2
医疗卫生机构的职责需强化 医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
条例规定，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于卫生部规定的护士配备标准。条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部规定的实施步骤，自条例施行之日起３年内达到护士配备标准 。
41所医院（93.2%）设有监护病房，监护病房护士与床位的比例最高为3:1，最低为1:1。监护病房护士床位比例达2.5:1及以上的医院仅有5所。
护士队群众生命安全和健康的必要条件。因此,加强护士队伍建设的目的在于保障人民群众的健康权益。
需要稳定和发展护士队伍
政府层面 《护士条例》从行政法规的层面规定了：“国务院有关 部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展”。国务院有关部门和县级以上人民政府及其有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士给予表彰奖励，对长期从事护理工作的护士颁发荣誉证书。
护理工作目标管理
责任要明确 关键看落实 （计划、安排、重点、总结） 护理管理部门实行目标管理责任制， 职责明确 — 医院管理评价指南（2008 年版）
三级医院评审自评报告
三级医院评审自评报告一、前言根据《医疗机构评审管理办法》和《三级综合医院评审标准》，我院认真开展了三级医院评审自评工作。
通过全面梳理医院各项工作，对医院现状进行了客观、公正、全面的评价。
现将自评报告如下。
二、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的三级甲等综合医院。
占地面积XX平方米，建筑面积XX 平方米，设有床位XX张。
现有职工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人，初级职称人员XX人。
设有临床、医技、职能等部门，涵盖内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等多个专业。
2. 设施设备我院拥有一批先进的医疗设备，如磁共振、CT、DSA、DR、彩超、全自动生化分析仪等。
同时，医院信息化建设初具规模，实现了HIS、LIS、PACS等系统的整合，提高了医疗服务质量和工作效率。
三、自评工作组织及实施1. 组织架构为确保自评工作的顺利进行，我院成立了以院长为组长的自评工作领导小组，设立了自评工作办公室，负责具体工作的组织实施。
同时，成立了临床、医技、护理、管理等专业组，全面开展自评工作。
2. 实施步骤（1）制定自评方案：根据《三级综合医院评审标准》，结合我院实际，制定了自评方案，明确了自评工作的目标、任务、方法和要求。
（2）开展自评培训：组织全院职工进行自评培训，提高大家对评审标准和方法的认识，确保自评工作的质量。
（3）自评实施：各专业组对照评审标准，逐项开展自评工作，认真查找问题和不足。
（4）问题整改：针对自评中发现的问题，制定整改措施，限时整改到位。
四、自评内容与结果1. 医疗质量管理（1）医疗质量指标：通过自评，我院医疗质量指标基本达到标准要求，如平均住院日、床位使用率、病床周转次数等。
（2）医疗安全：加强医疗安全管理，落实各项安全措施，近三年未发生重大医疗安全事故。
2. 医疗服务能力（1）临床科室设置：我院设有齐全的临床科室，能满足患者就诊需求。
江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2019版)
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）江苏省卫生健康委2019 年8 月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）第一章至第六章各章节的条款分布及结果表达 (6)第一章至第六章评审结果 (7)第一章医院功能与任务 (8)1-1 加强医院党的建设（公立医院必选） (8)1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (9)1-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (10)1-4 医院符合三级综合医院基本标准 (11)1-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (14)1-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (20)1-7 临床教育、科研及成果推广 (22)1-8 看病就医流向分析 (23)第二章医院服务 (25)1 /2-1 门诊服务管理 (25)2-2 预约诊疗服务 (28)2-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理 (30)2-4 基本医疗保障服务管理 (32)2-5 医患合法权益 (33)2-6 投诉与医疗纠纷管理 (35)2-7 就诊环境管理 (37)2-8 医务社工和志愿者服务 (39)第三章医疗技术应用及管理 (41)3-1 依法依规开展医疗技术 (41)3-2 医疗技术临床应用管理 (42)3-3 医疗技术水平和服务能力 (44)3-4 人体器官捐献 (60)2 /第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)4-1 质量与安全管理组织 (63)4-2 医疗质量管理与持续改进 (65)4-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进 (69)4-4 住院诊疗管理与持续改进 (71)4-5 手术治疗管理与持续改进 (78)4-6 麻醉管理与持续改进 (87)4-7 急诊管理与持续改进 (95)4-8 重症医学科管理与持续改进 (103)4-9 感染性疾病管理与持续改进 (105)4-10 中医管理与持续改进 (109)4-11 康复治疗管理与持续改进 (110)4-12 疼痛诊疗管理与持续改进 (113)3 /4-13 精神类疾病的管理与持续改进（可选） (115)4-14 药事和药物使用管理与持续改进 (117)4-15 临床检验管理与持续改进 (130)4-16 病理管理与持续改进 (141)4-17 医学影像管理与持续改进 (151)4-18 输血管理与持续改进 (156)4-19 医院感染管理与持续改进 (165)4-20 介入诊疗管理与持续改进 (174)4-21 血液净化管理与持续改进 (179)4-22 临床营养管理与持续改进 (185)4-23 医用氧舱管理与持续改进（可选） (187)4-24 放射治疗管理与持续改进（可选） (192)4-25 其他特殊诊疗管理与持续改进 (196)4-26 病历（案）管理与持续改进 (200)4 /4-27 肿瘤科管理与持续改进 (206)第五章护理管理与质量持续改进 (218)5-1 护理垂直管理体系 (218)5-2 护理人力资源管理 (219)5-3 临床护理质量管理与改进 (222)5-4 护理安全管理 (225)5-5 特殊护理单元管理 (227)第六章医院管理 (233)6-1 依法依规执业 (233)6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (236)6-3 人力资源管理 (239)6-4 临床医学教育管理（可选） (243)6-5 科研管理 (244)6-6 信息与图书管理 (246)5 /6-7 财务与价格管理 (251)6-8 医德医风管理 (256)6-9 后勤保障管理 (258)6-10 医学装备管理 (267)6-11 院务公开管理 (273)6-12 医院社会评价 (274)6-13 应急管理 (275)第七章医院管理统计指标 (278)第一部分医院基本信息 (279)第二部分运行指标 (282)第三部分质量管理指标 (287)第四部分疾病病种管理 (298)一、十七类代表性疾病 (299)6 /二、十八类代表性手术 (300)三、特定病种（11 个） (303)四、限制类医疗技术 (312)（一）国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》 (312)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017 版） (313)五、江苏省日间手术病例统计范围 (316)7 /第一章至第六章各章节的条款分布8 /第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用C 档中任一条款未达标，即视为C 档不达标；B 档满分为5 分，达4 分即视为B 档达标；A 档满分为5 分，达4 分即视为A 档达标。
江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。
2013新江苏省三级综合医院评审标准与评审细则(全)
11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ICD10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编 码 12为．急前性列阑腺尾增炎生伴主弥要漫诊性断腹IC膜D炎10及: Ｎ脓4肿0编的码所为有前非列产腺妇增/非生新的生所儿有出非院产患妇者/非新生 儿 13出．院肾患衰者竭 主要诊断ICD10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出 院 14患．者败血症（成人） 主要诊断ICD10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有 非产妇/非新生儿出院患者 15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有 非 期 16产肾．妇疾急病/性非且胰新有腺生血炎儿液出主透院要析患诊准者断备，IC（排D透1除0析:编Ｋ通码8路5为编手心码术脏为）手急操术性作/操胰的作腺患的炎者患的者所及有诊非断产为妇Ⅰ/非～新Ⅳ生 儿出院患者
7．经皮冠状动脉介入治疗（PＣI） 手术/操作ICD9-ＣM-3编码为0066，36． 081．，颅3、6．脑0手2或术36手．术05/，操3作6．IC0D69，-Ｃ36M．-30编7的码出为院01患．者02-06，02．0、02．1-的颅、 脑 9．手子术宫的切出除院术患者手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：68．4-68．7子宫切除术的所有 女 10性．出剖院宫患产者手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：74．0，74．1，74．2，74．4， 74．99确定为剖宫产的出院患者
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）v1.0 可编辑可修改江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）江苏省卫生健康委2019 年8 月v1.0 可编辑可修改江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）第一章至第六章各章节的条款分布及结果表达 (6)第一章至第六章评审结果 (7)第一章医院功能与任务 (8)1-1 加强医院党的建设（公立医院必选） (8)1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (9)1-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (10)1-4 医院符合三级综合医院基本标准 (11)1-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (14)1-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (20) 1-7 临床教育、科研及成果推广 (22)1-8 看病就医流向分析 (23)第二章医院服务 (25)1 /2-1 门诊服务管理 (25)2-2 预约诊疗服务 (28)2-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理 (30)2-4 基本医疗保障服务管理 (32)2-5 医患合法权益 (33)2-6 投诉与医疗纠纷管理 (35)2-7 就诊环境管理 (37)2-8 医务社工和志愿者服务 (39)第三章医疗技术应用及管理 (41)3-1 依法依规开展医疗技术 (41)3-2 医疗技术临床应用管理 (42)3-3 医疗技术水平和服务能力 (44)3-4 人体器官捐献 (60)2 /第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)4-1 质量与安全管理组织 (63)4-2 医疗质量管理与持续改进 (65)4-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进 (69) 4-4 住院诊疗管理与持续改进 (71)4-5 手术治疗管理与持续改进 (78)4-6 麻醉管理与持续改进 (87)4-7 急诊管理与持续改进 (95)4-8 重症医学科管理与持续改进 (103)4-9 感染性疾病管理与持续改进 (105)4-10 中医管理与持续改进 (109)4-11 康复治疗管理与持续改进 (110)4-12 疼痛诊疗管理与持续改进 (113)3 /4-13 精神类疾病的管理与持续改进（可选） (115) 4-14 药事和药物使用管理与持续改进 (117)4-15 临床检验管理与持续改进 (130)4-16 病理管理与持续改进 (141)4-17 医学影像管理与持续改进 (151)4-18 输血管理与持续改进 (156)4-19 医院感染管理与持续改进 (165)4-20 介入诊疗管理与持续改进 (174)4-21 血液净化管理与持续改进 (179)4-22 临床营养管理与持续改进 (185)4-23 医用氧舱管理与持续改进（可选） (187)4-24 放射治疗管理与持续改进（可选） (192)4-25 其他特殊诊疗管理与持续改进 (196)4-26 病历（案）管理与持续改进 (200)4 /4-27 肿瘤科管理与持续改进 (206)第五章护理管理与质量持续改进 (218)5-1 护理垂直管理体系 (218)5-2 护理人力资源管理 (219)5-3 临床护理质量管理与改进 (222)5-4 护理安全管理 (225)5-5 特殊护理单元管理 (227)第六章医院管理 (233)6-1 依法依规执业 (233)6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (236) 6-3 人力资源管理 (239)6-4 临床医学教育管理（可选） (243)6-5 科研管理 (244)6-6 信息与图书管理 (246)5 /6-7 财务与价格管理 (251)6-8 医德医风管理 (256)6-9 后勤保障管理 (258)6-10 医学装备管理 (267)6-11 院务公开管理 (273)6-12 医院社会评价 (274)6-13 应急管理 (275)第七章医院管理统计指标 (278)第一部分医院基本信息 (279)第二部分运行指标 (282)第三部分质量管理指标 (287)第四部分疾病病种管理 (298)一、十七类代表性疾病 (299)6 /二、十八类代表性手术 (300)三、特定病种（11 个） (303)四、限制类医疗技术 (312)（一）国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》(312)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017 版） (313)五、江苏省日间手术病例统计范围 (316)7 /第一章至第六章各章节的条款分布8 /第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用C 档中任一条款未达标，即视为C 档不达标；B 档满分为5 分，达4 分即视为B 档达标；A 档满分为5 分，达4 分即视为A 档达标。
2002--2003年江苏省三级医院综合检查内容及评分标准
8-3急诊急危重病人抢救成功率≥85%以上，病房危重病人抢救成功率≥88%。
8
危重病人抢救成功率每下降1%，扣4分。
8-4急诊留观时间不超过72小时。
8
查阅记录、急诊观察病历。
急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣4分。
9.临床实验室质量控制符合要求。
7.落实《整体护理质量评价标准（试行）》。
7-1病区实际床位数与护士之比达到1:0.4。病区加床数控制在总床位的10%，病区实际床位数＞45张或危重症病人达到总数的40%时，夜班必须实行双人值班制，以确保医疗护理安全。
护士掌握所管病人的病情，治疗、心理、饮食等，安全措施落实到位，红灯应答时间＜3分钟。
9-1室内质控和室间质控成绩合格率≥80%。
16
10
实地查看。护理设施设备缺1项扣3分，有1项无法使用扣5分，病区无安全警示标识扣3分。
8.急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。
8-1急诊绿色通道畅通；制度健全；抢救设施设备配套、完好；急救物品完好率达100%。
8
现场察看绿色通道、制度、措施等情况。
10
随机抽考5名医师，每人抽考1项常规操作。有1项操作不合格扣2分。
4-2严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无不合格住院病历。处方合格率100%。
50
随机抽查2006年7月以后住院病历100份（含死亡病历）、50份门诊病历、200份门急诊处方（其中急诊处方50份）。暗访抽查运行住院病历，发现1例不符合要求扣2分。
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评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。
3分
缺一项或一项设施不完好扣1分
现场考查，查阅资料
3、社会评价
40分
3-1开展医院服务社会综合评价
查阅近三年纪检、行风办有关记录，实地考查
2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。
5分
无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少开一次会议或少一次调查征求意见扣2分，有一条意见未整改或整改不到位扣1分
查阅近三年纪检、行风办有关记录，现场考查
2分
1项不达标即不得分
查阅文件、证书等资料
2-4-2护理人员“三基”训练人人达标。
6分
理论考试1人不达标扣2分，技术操作1项不达标扣2分
“三基”理论笔试（护士总数的10%）随机考核5项基础护理技术操作
2-4-3省级临床重点专科护士长必须经过3个月以上专科知识系统培训或专科进修，护士有1/3以上经过专科知识的培训。ICU及急诊科所有护士必须经过专科知识培训，并定期进行业务技术考核。
5分
抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分
查阅近三年纪录，并抽样调查患者
2-5维护和尊重患者的合法权益
10分
2-5-1公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。
4分
未告之不得分。病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分
查阅近三年有关资料，现场调查门诊或住院患者20人
2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。
查阅有关文件资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-2树立本院服务先进典型，推动服务改进。
3分
无先进典型，不得分有；落实不够扣1分
查阅近三年有关文件资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-3开展服务理念更新学习。
3分
未开展更新学习，不得分；有，但落实不够扣1分
查阅近三年学习记录；现场考查，访谈员工5～10人
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
江苏省卫生厅
二○○六年七月
四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、服务设施
50分
1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围
22分
1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，符合患者需求。
现场检查
1-1-4诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。
2分
有一项不符合要求扣0.5分
现场检查
1-1-5医疗服务区配有饮水、电话、自动购物设施；设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。
2分
有一项不符合要求扣1分
现场检查
1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。
2分
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
现场核查（提供2个以上实例）
1-2优化服务流程和服务环节，并持续改进
20分
1-2-1医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。
4分
发现一个环节服务接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮，推诿、脱节扣1分
随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况
40分
3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85%。
患者对医院服务评价问卷调查
社会对医院服务评价问卷调查
30分
10分
按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分，即为该项的所扣分值
问卷调查表及评分办法见附件五
问卷调查表及评分办法见附件六
五、护理工作（总分130分，其中附加分10分）
2分
无卫生间不得分；设施不完善缺一项扣1分；有一处管理不符合要求扣0.5分
现场检查
1-1-7开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度≥80%。
2分
有一项不符合要求扣0.5分
现场调查，问卷调查
1-1-8开设营养咨询门诊。
1分
未开设不得分
查阅门诊日志，现场查看
1-1-9院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者需要。
8分
无目标管理不得分，责任不明确扣2分，季安排、月重点与年计划无原因不符扣4分；计划落实率每低10%扣1分
查阅资料
2、护理队伍管理
30分
（其中附加分4分）
2-1管理人员学历、技术职称及培训符合要求
2分
2-1-1护理部主任、科护士长及病区护士长具有大专及其以上学历；护理部主任具有高级专业技术职称，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称。
2-4做好出院患者随访工作
附加分15分
2-4-1出院患者随访率≥50%。
5分
随访率每降低1%扣1分
查阅近三年纪录，并抽样调查患者
2-4-2随访的批评性、建设性信息应告知科室（病区）或相关部门，反馈率≥90%。
5分
反馈率每降低1%扣1分
查阅近三年纪录，并抽样调查患者
2-4-3对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。
4分
有一项不符合要求扣1分
抽查近三年中任一季度需要获得患者书面知情同意的相关医疗文件资料
2-5-3按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度。
3分
有一项不符合要求扣1分
查阅相关资料，现场查看
2-6医院文化建设规范或实施意见落实
附加分15分
2-6-1有医院文化建设规划及实施方案，并能落实。
3分
无规划或方案，不得分；有，但落实不够扣1分
1分
无或服务不完善均不得分
现场核查
1-1-10营养食堂可提供不同患者所需求的各种营养饮食，并做到24小时供应。
2分
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
现场核查
1-1-11设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务。
2分
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
现场核查
1-1-12能为患者提供人性化特需服务。
2分
有一项不符合要求扣1分
现场查看
1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；实行集中式受理检查申请，门诊集中采血检验和发放检查报告单。
5分
有一项做不到扣1分
查阅资料，现场察看
1-2-6各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。
1-2-2门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。
2分
有一项不符合要求扣1分
现场查看，查阅相关资料
1-2-3实行分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间≤10分钟。
2分
有一项不符合要求扣1分
现场查看
1-2-4实行分科候诊，普通门诊各诊室候诊人数≤5人；门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。
15分
（其中附加分4分）
2-2-1医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1:0.6。
3分
不达标不得分
查阅名册
2-2-2病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.4。
3分
不达标不得分
随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册，实地测算
2-2-3手术室床位数与手术室执业护士数之比≥1:2，综合ICU床护比≥1:2.5，专科ICU床护比≥1:1。