《江苏省三级综合医院医疗技术水平标准(2022版)》
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准作为三级综合医院的评审标准，需要从多个方面进行全面的评估和审查。
首先，医院的规模和设施是评审的重点之一。
三级综合医院需要具备完善的医疗设备和设施，包括各类先进的医疗设备、手术室、病房、门诊部等，以确保能够为患者提供全面的医疗服务。
其次，医院的医疗团队和专业水平也是评审的重要内容。
医院需要拥有一支高水平的医疗团队，包括优秀的医生、护士、技师等，他们需要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够为患者提供高质量的医疗服务。
此外，医院还需要具备一定的科研能力和教学能力，能够为医学科研和人才培养做出贡献。
另外，医院的医疗质量和安全管理也是评审的重点之一。
医院需要建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、不良事件报告和处理、医疗事故处理等，以确保医疗质量和患者安全。
医院还需要加强医疗信息化建设，提高医疗服务的效率和质量。
此外，医院的服务态度和医疗费用也是评审的内容之一。
医院需要建立良好的医患关系，提供优质的医疗服务。
同时，医院还需要合理控制医疗费用，确保患者能够合理获得医疗服务。
最后，医院的管理水平和发展规划也是评审的重要内容。
医院需要建立科学的管理体系，包括人力资源管理、财务管理、物资管理等，确保医院的正常运转。
同时，医院还需要制定科学的发展规划，包括医疗技术的引进和更新、医院设施的扩建和改造等，以确保医院能够持续发展。
综上所述，三级综合医院的评审标准涉及多个方面，需要全面评估医院的规模和设施、医疗团队和专业水平、医疗质量和安全管理、服务态度和医疗费用、管理水平和发展规划等内容。
只有全面提升医院的各项能力和水平，才能更好地为患者提供高质量的医疗服务。
三级综合医院评审标准实施细则最新
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
卫生部三级综合医院评审标准(2022年版)任务分解
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。
(二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
(三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与前列。
力达到省级卫生行政部门规定；重点科。
二、医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(六)控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生。
(二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)【范本模板】
无或服务不完善均不得分
现场核查
1-1-10营养食堂可提供不同患者所需求的各种营养饮食，并做到24小时供应.
2分
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
现场核查
1-1-11设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务.
2分
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
现场核查
1—1—12能为患者提供人性化特需服务。
5分
有一项不符合要求扣1分
现场查看
1—3完善服务功能，满足患者需求
8分
1—3—1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。
4分
有一项不符合要求扣1分
现场查看，调查门、急诊患者
1-3—2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难.
40分
3—1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85％。
患者对医院服务评价问卷调查
社会对医院服务评价问卷调查
30分
10分
按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分,即为该项的所扣分值
问卷调查表及评分办法见附件五
问卷调查表及评分办法见附件六
五、护理工作(总分130分,其中附加分10分）
查阅有关文件资料,现场考查，访谈员工5～10人
2—6—2树立本院服务先进典型,推动服务改进.
3分
无先进典型，不得分有；落实不够扣1分
查阅近三年有关文件资料,现场考查，访谈员工5～10人
2-6-3开展服务理念更新学习.
3分
未开展更新学习,不得分；有,但落实不够扣1分
查阅近三年学习记录；现场考查，访谈员工5～10人
《三级综合医院医疗技术水平标准(2018版)》
7、妊娠合并糖尿病和甲亢的诊治。（此项为新增）
8、低钾血症、高钾血症、低钠血症、高钠血症的诊断、鉴别诊断和治疗。（此项为新增）
9、内分泌相关检查：（1）甲状腺素（TSH）、甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）、胰岛素、C肽。（2）甲状腺自身抗体（TRab、TGab、TPOab）、（3）甲状腺摄碘功能、葡萄糖耐量试验。（删除原有“仪器检查：DEXA测定骨密度”）
5、血小板减少性紫癜的诊断和规范化治疗。
6、各种白血病的诊断和规范化治疗。
1、急性白血病的现代诊断水平（MICM）及规范化、分层治疗（新增“分层治疗”）。
2、恶性淋巴瘤的现代诊断水平(免疫标记表达、免疫组化、染色体)及规范化治疗。（免疫组化可由病理科提供技术支持）（新增“免疫标记表达”）
3、复杂性、难治性出血与血栓性疾病的诊断和规范化治疗。（新增“复杂性、血栓性疾病”）
3、消化内科
1、能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。
2、急性重症胰腺炎的诊治：具有处理合并多脏器功能衰竭及其并发症的能力。
3、消化道大出血的诊治；消化道大出血的综合抢救；急诊内镜诊断及内镜下治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，其他原因出血的内镜下止血治疗）。
4、功能性胃肠道疾病的诊断与治疗。
10、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治。
11、慢性心功能不全的规范化诊治。
12、急性心功能不全的抢救。
13、经胸心脏超声检查。
14、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。
15、急性心肌梗死的规范化诊治。急性心肌梗死的急诊介入治疗。
1、设立心脏监护室（CCU），开展中心监护（开展有创血流动力学检测等）。
5、肝硬化并发症的诊断与治疗。
三级医院医疗服务能力标准(综合医院)
1基本设置三级综合医院是跨县（区）、市、省提供医疗卫生服务，具有全面医疗、教学、科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。
应具有与其相适应的基本设置，包括床位规模、诊疗科目、医疗设备以及结构合理的卫生技术人员，以满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。
1.1床位规模1.1.1外科床位数占医院实际开放床位数比例≥30%。
1.1.2重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例2%~8%。
1.2诊疗科目1.2.1一级诊疗科目必设一级诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。
可选一级诊疗科目：小儿外科。
1.2.2二级诊疗科目1.2.2.1内科必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学科、内分泌科。
可选二级诊疗科目：免疫学科、老年病科、变态反应科。
1.2.2.2外科必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科。
可选二级诊疗科目：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。
1.2.2.3妇产科必设二级诊疗科目：妇科、产科。
可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。
1.2.2.4儿科必设二级诊疗科目：新生儿科可选二级诊疗科目：小儿传染病科、小儿消化科、小儿呼吸科、小儿心脏病科、小儿肾病科、小儿血液科、小儿神经病科、小儿内分泌科、小儿遗传科、小儿免疫科。
1.2.2.5医学检验科必设二级科目：临床体液、血液专业，临床微生物学专业，临床化学检验专业，临床免疫、血清学专业，临床细胞分子遗传学专业。
1.2.2.6医学影像科必设二级科目：X线诊断专业、计算机断层扫描（CT）诊断专业、磁共振（MRI）成像诊断专业、核医学专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、神经肌肉电图专业、介入放射学专业、放射治疗专业。
江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2019版)
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）江苏省卫生健康委2019 年8 月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）第一章至第六章各章节的条款分布及结果表达 (6)第一章至第六章评审结果 (7)第一章医院功能与任务 (8)1-1 加强医院党的建设（公立医院必选） (8)1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (9)1-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (10)1-4 医院符合三级综合医院基本标准 (11)1-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (14)1-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (20)1-7 临床教育、科研及成果推广 (22)1-8 看病就医流向分析 (23)第二章医院服务 (25)1 /2-1 门诊服务管理 (25)2-2 预约诊疗服务 (28)2-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理 (30)2-4 基本医疗保障服务管理 (32)2-5 医患合法权益 (33)2-6 投诉与医疗纠纷管理 (35)2-7 就诊环境管理 (37)2-8 医务社工和志愿者服务 (39)第三章医疗技术应用及管理 (41)3-1 依法依规开展医疗技术 (41)3-2 医疗技术临床应用管理 (42)3-3 医疗技术水平和服务能力 (44)3-4 人体器官捐献 (60)2 /第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)4-1 质量与安全管理组织 (63)4-2 医疗质量管理与持续改进 (65)4-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进 (69)4-4 住院诊疗管理与持续改进 (71)4-5 手术治疗管理与持续改进 (78)4-6 麻醉管理与持续改进 (87)4-7 急诊管理与持续改进 (95)4-8 重症医学科管理与持续改进 (103)4-9 感染性疾病管理与持续改进 (105)4-10 中医管理与持续改进 (109)4-11 康复治疗管理与持续改进 (110)4-12 疼痛诊疗管理与持续改进 (113)3 /4-13 精神类疾病的管理与持续改进（可选） (115)4-14 药事和药物使用管理与持续改进 (117)4-15 临床检验管理与持续改进 (130)4-16 病理管理与持续改进 (141)4-17 医学影像管理与持续改进 (151)4-18 输血管理与持续改进 (156)4-19 医院感染管理与持续改进 (165)4-20 介入诊疗管理与持续改进 (174)4-21 血液净化管理与持续改进 (179)4-22 临床营养管理与持续改进 (185)4-23 医用氧舱管理与持续改进（可选） (187)4-24 放射治疗管理与持续改进（可选） (192)4-25 其他特殊诊疗管理与持续改进 (196)4-26 病历（案）管理与持续改进 (200)4 /4-27 肿瘤科管理与持续改进 (206)第五章护理管理与质量持续改进 (218)5-1 护理垂直管理体系 (218)5-2 护理人力资源管理 (219)5-3 临床护理质量管理与改进 (222)5-4 护理安全管理 (225)5-5 特殊护理单元管理 (227)第六章医院管理 (233)6-1 依法依规执业 (233)6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (236)6-3 人力资源管理 (239)6-4 临床医学教育管理（可选） (243)6-5 科研管理 (244)6-6 信息与图书管理 (246)5 /6-7 财务与价格管理 (251)6-8 医德医风管理 (256)6-9 后勤保障管理 (258)6-10 医学装备管理 (267)6-11 院务公开管理 (273)6-12 医院社会评价 (274)6-13 应急管理 (275)第七章医院管理统计指标 (278)第一部分医院基本信息 (279)第二部分运行指标 (282)第三部分质量管理指标 (287)第四部分疾病病种管理 (298)一、十七类代表性疾病 (299)6 /二、十八类代表性手术 (300)三、特定病种（11 个） (303)四、限制类医疗技术 (312)（一）国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》 (312)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017 版） (313)五、江苏省日间手术病例统计范围 (316)7 /第一章至第六章各章节的条款分布8 /第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用C 档中任一条款未达标，即视为C 档不达标；B 档满分为5 分，达4 分即视为B 档达标；A 档满分为5 分，达4 分即视为A 档达标。
三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月
三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月1.卫生行政部门等级审核文件。
2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。
3.床位编制批准文件。
1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。
2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。
3.核查从事医疗执业活动的时间。
医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到三级综合医院设臵到卫生行政部门设臵标准。
标准要求。
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【C】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊1.1.2.1主疗。
要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像1.急诊科、重症科设臵文件和床位编制报表。
2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。
3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。
1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。
2.核查急诊科区域的分区布局。
3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。
4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。
重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像岗医护人员的学历、职称情况表。
4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”,并疾病诊疗的设施设备目录。
3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。
局。
3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。
三级综合医院基本标准
三级综合医院基本标准一、人员标准1.医生人员：按照各个科室的规模和特点，应有多名副主任及主任医师，专家组成伍，以满足更高水平的医疗需求。
2.护理人员：护理人员应有一定比例的护士长、副主任护师和主任护师，以保证病患的全面护理和安全。
二、设备标准1.医疗设备：包括高精尖医疗设备，如核磁共振仪、CT机、PET-CT仪等，以及各种高精度、高效的手术器械和医疗器械。
2.医疗设施：拥有较为完善的医疗设施，包括病房、手术室、检验室、药房等，以保证医疗工作的顺利进行。
三、科研标准1.科研团队：有一定数量的科研团队，负责医学研究、新技术研发和临床试验等工作，提升医院的科研水平。
2.学术交流：开展学术会议、研讨会、专题讲座等，以推动专业知识的交流、分享和学习。
四、医疗服务标准1.门急诊服务：设立急诊科，24小时开放，提供急诊患者的及时救治和其他非急诊患者的诊疗服务。
2.住院服务：提供舒适安全的住院环境，为患者提供及时、专业、高效的医疗服务。
3.体检服务：提供全面的健康体检项目及服务，保障人们的健康和预防疾病。
4.其他服务：如预约挂号、数字化病历、患者满意度调查、医患沟通等，以提升患者满意度和医院的整体服务水平。
五、医疗质量标准1.医疗质量管理：建立完善的质量管理体系，加强临床路径、疾病诊治规范、手术规范和抗菌药物合理使用等的管理。
2.医疗安全管理：加强医疗安全的培训教育，加强医疗事故的预防和应急处理能力。
3.医疗技术监管：建立医疗技术评价和监管机构，并定期对医疗技术进行评估，以确保医疗技术的安全性和有效性。
六、医学教育标准1.临床教学：医院应设立一定数量的临床教学岗位，承担本科医学教育任务，培养和培养学生及进修医师。
2.教育科研：参与各类教育培训项目和科研项目，提高医生和护士的专业水平。
总之，三级综合医院的基本标准应包括人员、设备、科研、医疗服务、医疗质量和医学教育等方面，以保证提供高水平、全面、专业的医疗服务。
江苏省三级综合医院医疗技术水平标准标注
江苏省三级综合医院医疗技术水平标准标注概述江苏省三级综合医院是江苏省医疗体系中层级最高的医疗机构，其医疗技术水平直接关系到该地区的医疗服务质量和医疗水平。
为了统一江苏省三级综合医院的医疗技术水平评估标准，江苏省卫生健康委员会制定了医疗技术水平标准标注。
本文档将介绍江苏省三级综合医院医疗技术水平标准标注的具体内容，旨在提供给医院管理和相关从业人员参考。
1. 医疗设备1.1 设备种类•临床诊断设备•医学影像设备•治疗设备•检验设备•特殊设备（如核医学设备、高通量测序仪等）1.2 设备数量根据医院服务能力和门诊量、住院量等指标，合理配置医疗设备。
设备数量应满足医院科室的需求，并能够保证患者的诊疗效果和就医体验。
1.3 设备选型与更新根据国家和江苏省的相关政策和规定，选用符合要求的医疗设备。
医院应制定设备更新计划，定期检修和更换老化设备，确保设备的良好运转状态。
2. 医疗技术团队2.1 专业人员数量医院应配置足够数量和合理结构的专业人员团队。
包括医生、护士、技师、药师等。
医院的科室规模以及服务范围需符合人员配置标准。
2.2 专业人员学历和职称要求医院的医疗技术团队应具备相应的学历和职称。
医生应当具备相应的医学博士、硕士或本科学历，并有执业医师资格证书。
技师、药师等专业人员也应具备相应的学历和职称。
3. 临床诊疗3.1 临床诊疗路径医院应制定和实施针对常见病、多发病和重症疾病的临床诊疗路径。
诊疗路径应科学合理，便于医务人员实施和患者理解。
3.2 临床指南和标准医院应参考国家和江苏省制定的临床指南和标准，制定本院的临床实践指南。
临床指南和标准应基于最新的临床实践和科学研究，确保医院的诊疗质量。
3.3 临床质控医院应建立健全的临床质控系统，定期进行临床质量评估和监测。
医院应及时发现和解决临床操作中存在的问题，确保临床操作规范和安全。
4. 医疗质量管理4.1 质量管理体系医院应建立和实施质量管理体系。
该体系应涵盖医疗服务全过程，包括医疗过程管理、药品质量管理、安全管理和病案管理等。
三级综合医院医疗技术水平标准(2017版)
5、治疗性ERCP术：十二指肠乳头括约肌切开及胆、胰管碎石、取石术；内镜下胆管、胰管支架置入引流术。
6、超声内镜检查及EUS-FNA相关技术。
7、开展胃肠道动力疾病的特殊检查（食管、肛直肠压力测定）及相关治疗。
8、贲门失弛缓症经口内镜下括约肌切开术（POEM）。
13、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。
14、急性心肌梗死的规范化诊治。急性心肌梗死的急诊介入治疗。
1、设立心脏监护室（CCU），开展中心监护（开展有创血流动力学检测等）。
2、直立倾斜试验。
3、核素心肌显影。
4、顽固性心律失常的诊治（房颤、房扑、室性心律失常的介入治疗）。
5、ICD植入术。
6、先天性心脏病的介入治疗（房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术）。
10、类癌综合征、抗利尿激素不适当分泌综合征、异位ACTH综合征。
11、多发性内分泌肿瘤综合征的诊断和处理。自身免疫性多内分泌腺病综合征的识别和处理。
12、内分泌相关检查及功能试验：（1）胰岛自身抗体，垂体激素，甲状旁腺激素、降钙素、胰高糖素、肾上腺皮质激素（皮质醇）、肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺、尿碘、维生素D；（2）胰岛素低血糖试验/精氨酸兴奋试验、LHRH兴奋试验、葡萄糖抑制试验、地塞米松抑制试验、立卧位试验、盐水负荷实验等；（3）内分泌影像学检查：核素显像、超声、CT或MRI；（4）DEXA测定骨密度；（5）糖化血红蛋白解析；（6）糖尿病并发症筛查。（可由检验科支持）
5、病区至少有三个独立的护理单元，其中一个是与神经重症监护或卒中单元相关的结构。
6、常规开展肌肉活检，能够开展周围神经和脑组织活检。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准三级综合医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着医疗、教学、科研等多项重要职责。
为了确保三级综合医院的服务质量和管理水平达到一定标准，评审标准就显得尤为重要。
本文将从医疗质量、管理水平、科研能力等方面，介绍三级综合医院的评审标准。
一、医疗质量1. 专科设置：三级综合医院应设有多个临床科室，涵盖各个医疗专科领域，保证能够满足患者的不同医疗需求。
2. 设备设施：医院应具备先进的医疗设备和设施，保障医疗诊疗的精确性和及时性。
3. 医疗技术：医院应有一支高水平的医疗团队，医护人员应具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，以保证医疗服务的质量。
4. 医疗安全：医院应制定完善的医疗安全管理制度，保障患者在医疗过程中的安全。
二、管理水平1. 组织架构：医院应建立科学的组织架构和管理体系，明确各职能部门的职责和权限，确保医院管理运转的高效性和规范性。
2. 人力资源：医院应具备一支高素质的医疗团队和管理团队，建立健全的人力资源管理机制，保障医院工作人员的培训和职业发展。
3. 资源配置：医院应合理配置各项资源，包括人力、物力和财力，提高资源利用效率，确保医院的运转和发展。
4. 信息化建设：医院应建立健全的信息化系统，包括电子病历、医疗信息平台等，提高医院信息化管理水平，促进医院信息资源的共享和利用。
三、科研能力1. 科研机构：医院应设立科研机构或科研中心，积极开展科学研究和医学攻关，提高医院的科研水平和创新能力。
2. 科研项目：医院应积极申报各类科研项目，开展前沿科研工作，促进医院在学术领域的地位和声誉。
3. 科研成果转化：医院应加强科研成果的转化和应用，推动科技成果的产业化和商业化，促进医院的经济效益和社会效益。
以上就是三级综合医院评审标准的相关内容，希望医院在评审时能够按照以上标准进行自我评估和管理提升，以提高医院的整体水平和竞争力。
江苏省卫生计生委办公室关于印发《江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2015版）》的通知
江苏省卫生计生委办公室关于印发《江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2015版）》的通知
文章属性
•【制定机关】江苏省卫生和计划生育委员会办公室
•【公布日期】2015.07.30
•【字号】苏卫办医政〔2015〕20号
•【施行日期】2015.07.30
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗机构与医师
正文
江苏省卫生计生委办公室关于印发《江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2015版）》的通知
苏卫办医政〔2015〕20号
各市卫生计生委（卫生局），昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生计生委（卫生局），省管有关医院：
为适应医学科学技术发展，不断提升我省三级医院医疗技术水平，现将《江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2015版）》印发给你们。
请各医院围绕功能定位，对照该标准加强技术建设，不断提高解决疑难、复杂、危重疾病的能力和水
平，更好地为人民健康服务。
执行过程中，如有问题和建议，请及时与我委医政医管处联系。
联系人：仇晓明，联系电话：025—83620546；传真：025—83620810；E-
mail:*************.cn。
江苏省卫生计生委办公室
2015年7月30日附件：江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2015版）。
国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读
国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2022.12.18•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则解读一、修订背景医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。
2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）。
《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。
二、主要修订内容一是衔接政策要求，保障政策一致性。
根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。
二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。
将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。
三是汲取实践经验，保障标准实用性。
根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。
三、工作要求各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。
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江苏省三级综合医院医疗技术水平标准( 2022 版) 1、三级综合医院临床科室技术标准(重点科室应同时达到普通科室的标准)专科普通科室1、独立设置心脏监护(CCU)、包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度)。
2 、心脏亚极量负荷试验。
3、顽强性心律失常的诊治(动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融)。
4、埋藏式心脏起搏植入术(双腔)。
5、经皮冠状动脉造影术、成形术(PTCA) (球囊扩张)及支架置入治疗。
6 、经皮摆布心导管检查。
7、先天性心脏病介入治疗(经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术)。
8 、高血压急诊抢救。
9、高血压的诊治(包括24 小时动态血压监测、高血压规范化治疗)。
10 、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治。
11、慢性心功能不全的规范化诊治。
12 、急性心功能不全的抢救。
13 、经胸心脏超声检查。
14 、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。
15、急性心肌梗死的规范化诊治。
急性心肌梗死的急诊介入治疗。
重点科室1、设立心脏监护室(CCU)，开展中心监护(开展有创血流动力学检测等)。
2 、直立倾斜试验。
3 、核素心肌显影。
4、顽强性心律失常的诊治(房颤、房扑、室性心律失常的介入治疗)。
5 、ICD 植入术。
6、先天性心脏病的介入治疗(房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术)。
7 、主动脉内气囊反搏术。
8 、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术(CRT)。
10 、开展冠状动脉旋磨术。
11、急诊床边心脏超声检查。
12 、冠状动脉内超声、FFR。
— 1 —专科普通科室1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)分级与规范化治疗。
2 、肺部感染病原学检查及抗菌药物合理应用。
3 、支气管肺癌的早期诊断与规范化治疗。
4 、张力性气胸的诊断与治疗。
5 、急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。
6 、肺功能检查。
7 、纤维支气管镜检查。
8 、血液气体及酸碱平衡检测。
9 、弥漫性间质性肺病的鉴别诊断与治疗。
10 、肺血管病的诊断与治疗。
1 、能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。
2、急性重症胰腺炎的诊治：具有处理合并多脏器功能衰竭及其并发症的能力。
3、消化道大出血的诊治；消化道大出血的综合抢救；急诊内镜诊断及内镜下治疗(食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，其他原因出血的内镜下止血治疗)。
4 、功能性胃肠道疾病的诊断与治疗。
5 、肝硬化并发症的诊断与治疗。
6 、常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。
7、开展内镜下治疗：内镜下取异物；内镜下瘜肉治疗(圈套摘除术及电灼术)；食管狭窄扩张及支架置入术。
8 、开展肝穿刺诊断与治疗。
1、各种贫血的鉴别诊断(缺铁性与慢性病性，溶血性，巨幼细胞性等)。
2 、再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。
3 、多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。
重点科室1、设立独立单元的呼吸重症监护室(RICU)，开展有创和无创通气技术治疗呼吸衰竭。
2 、开展过敏原的检测与特异性免疫治疗。
3、呼吸介入诊断与治疗(开展经支气管镜纵隔及肺淋巴结活检技术、经支气管镜电治疗技术、气道支架植入技术)。
4 、设立睡眠呼吸障碍疾病的诊疗室。
5 、经内科胸腔镜诊治胸膜相关疾病。
6、开展气道炎症无创性评价技术(呼出气NO 检测、呼出气冷凝物检测等)。
1 、慢性胰腺炎的诊断与治疗。
2 、难治性炎症性肠病的诊断与治疗。
3 、消化系统肿瘤的早期诊断。
4、消化管早期肿瘤的内镜下治疗(内镜下黏膜切除术EMR 或者内镜下粘膜剥离术ESD)。
5、治疗性ERCP 术(200 例以上/年)：十二指肠乳头括约肌切开及胆、胰管取石术；内镜下胆管、胰管支架置入引流术。
6、超声内镜检查及EUS-FNA 相关技术。
7 、开展胃肠道动力疾病的特殊检查及相关治疗。
8、贲门失弛缓症经口内镜下括约肌切开术(POEM)。
9、可选项目：开展胶囊内镜或者小肠镜检查；腹腔动脉造影及肝动脉栓塞术(可与放射介入科协作)；开展腹腔镜检查或者胆道子母镜检查；Tips 术。
1、急性白血病的现代诊断水平(MICM)及规范化、分层治疗。
2、恶性淋巴瘤的现代诊断水平(免疫标记表达、免疫组化、染色体)及规范化治疗。
(免疫组化可由病理科提供技术支持)3 、复杂性、难治性出血与血栓性疾病的诊断和规范化治疗。
— 2 —专科普通科室4 、骨髓增生异常综合征的诊断和规范化治疗。
5 、血小板减少性紫癜的诊断和规范化治疗。
6 、各种白血病的诊断和规范化治疗。
1、单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。
2 、1 型和2 型糖尿病的的诊断、鉴别诊断和治疗。
能够识别特殊类型糖尿病。
妊娠糖尿病的筛查、诊断和处理。
3 、代谢综合征的诊断、各相关组份的识别和治疗。
4 、骨质疏松症的诊断、鉴别诊断和治疗。
5、甲状腺危象、黏液性水肿昏迷、垂体危象、低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征、乳酸酸中毒、痛风的识别和处理。
6 、糖尿病、甲亢围手术期的处理。
7 、妊娠合并糖尿病和甲亢的诊治。
8、低钾血症、高钾血症、低钠血症、高钠血症的诊断、鉴别诊断和治疗。
9、内分泌相关检查： (1)甲状腺素(TSH)、甲状腺激素(T3、T4 、FT3、FT4)、胰岛素、C 肽。
(2)甲状腺自身抗体(TRab、TGab、TPOab)、(3)甲状腺摄碘功能、葡萄糖耐量试验。
10、单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。
11、1 型和2 型糖尿病的的诊断、鉴别诊断和治疗。
能够识别特殊类型糖尿病。
妊娠糖尿病的筛查、诊断和处理。
重点科室4 、重型、难治型再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。
5 、院内拥有细胞单采及血浆置换设备和常规应用。
6、具有净化病房，能开展各种干细胞移植及移植后并发症的处理≥15 例/年。
7、具有MICM 诊断的独立实验室。
8、骨髓增殖性肿瘤(MPN)诊断与规范性治疗。
1、甲状腺细针穿刺学检查。
甲状腺扫描。
能成功抢救甲状腺急症(甲状腺危象、黏液性水肿昏迷、甲亢合并心衰)。
2、具备糖尿病教育管理的条件；糖尿病教育专职护士；能开展糖尿病强化治疗和血糖连续监测。
能成功抢救糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征。
3 、低血糖的病因诊断(包括胰岛细胞瘤)的诊断和治疗。
4、下丘脑垂体性疾病：垂体瘤(有功能和无功能垂体瘤)的诊断和治疗：垂体性侏儒的诊治。
垂体前叶功能减退及其危象的诊治。
尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗。
5、肾上腺疾病：醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生症、慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与治疗。
肾上腺皮质激素的合理使用。
6、性腺疾病：性发育异常和性腺功能减退的病因诊断和正确处理。
性早熟的识别和治疗。
多毛的鉴别诊断。
闭经、泌乳、PCOS 的诊断和鉴别诊断。
7、甲状旁腺功能亢进和减退的诊断、鉴别诊断和治疗。
佝偻病的诊断和处理。
8、类癌综合征、抗利尿激素不适当分泌综合征、异位ACTH 综合征。
9、多发性内分泌肿瘤综合征的诊断和处理。
自身免疫性多内分泌腺病综合征的识别和处理。
10、内分泌相关检查： (1)胰岛自身抗体，垂体激素，甲状旁腺— 3 —专科普通科室1 、血尿的诊断及鉴别诊断。
2 、蛋白尿的诊断及鉴别诊断。
3 、原发性肾小球疾病的诊治。
4、继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾小动脉硬化症、狼疮性肾炎、系统性血管炎、乙肝相关性肾炎等。
5、肾小管-间质性疾病的诊治：急、慢性间质性肾炎，肾小管酸中毒。
6、尿路感染的诊治(急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎)。
7 、急性肾损伤的诊治。
8 、慢性肾脏病的诊断、鉴别诊断，CKD3-4 期的治疗。
9、血液净化技术：能常规开展血液透析和腹膜透析、血液灌流10、实验室：肾小球滤过功能(内生肌酐清除率，eGFR)、肾小管功能检查(尿渗透压、尿酶学、尿酸化功能)、尿红细胞形态学检查、尿蛋白定量分析。
1 、有神经内科独立病区和门诊。
(床位30 张以上，常规开设神经内科门诊)2、具有周围神经系统疾病、中枢神经系统疾病、自主神经障碍重点科室激素、降钙素、胰高糖素、肾上腺皮质激素(皮质醇)、肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺、尿碘、维生素D；(2)内分泌功能试验：胰岛素低血糖试验或者精氨酸兴奋试验、LHRH 兴奋试验、葡萄糖抑制试验、地塞米松抑制试验、立卧位试验。
(3)内分泌影像学检查：核素显像、超声、CT 或者MRI 。
(4) DEXA 测定骨密度。
(5)糖化血红蛋白解析。
(6)糖尿病并发症筛查。
11、经国家卫生计生委、SFDA 批准的国家临床药理研究机构内分泌科专业组。
1 、肾小球、肾小管疾病的病因诊断(基于病理水平)及治疗。
2 、肾血管疾病的诊断及治疗。
3、能建立长期血管通路，包括动静脉内瘘术，中心静脉长期导管留置术等。
4、具有血液净化室，除能开展常规血液透析、血液灌流外，还能开展连续性血液净化技术，血浆置换等多种血液净化技术。
5 、同位素肾小球滤过率测定，尿蛋白电泳，尿轻链蛋白测定。
1 、有独立的神经内科门诊、病房和神经内科急诊。
(床位60 张以上，专科门诊每天不得少于4 个诊室，神经内科急诊24h 开放) 2 、经国家卫生计生委、SFDA 批准的国家药物临床试验机构神— 4 —专科普通科室和骨骼肌疾病诊断、鉴别诊断能力。
3、具有对急性意识障碍、颅内高压症、急性呼吸肌麻痹、癫痫持续状态诊断、鉴别诊断和急诊处置能力，常规开展静脉溶栓。
4 、有独立的神经功能检查室。
(包括神经电生理：脑电、肌电、诱发电；神经超声：TCD、颈部血管超声)5、有进行脑脊液常规检查以及病原学检查、细胞学检查及相关免疫学检查的基本条件。
6 、能进行常规抗癫痫药物血浓度检查。
(大仑丁、鲁那、卡马西平、丙戊酸钠)7 、病区是独立的神经护理单元，有独立的神经内科医师值班。
8、具有培养大学本科生的带教能力，是相关医学院本科生实习带教的基地。
1 、常见风湿病诊断及规范化治疗。
(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、脊柱关节病、皮肌炎/多发性肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、血管炎、Behcet’s 病、骨关节炎、痛风、成人Still 病)。
2、常见风湿病急诊处理 (重症狼疮、重症皮肌炎、重症硬皮病、血管炎)。
3、风湿病辅助检查和实验室检查：影像学检查，常规免疫学 (血清免疫球蛋白、补体、类风湿因子测定)、自身抗体(ANA、ENA)、HLA-27。
重点科室经内科专业组。
3、科内至少有独立的三个亚临床专业组，有自己研究课题，人才梯队和专病门诊。
4、常规进行脑血管病相关的神经介入治疗。
(如能进行动脉溶栓、机械取栓、血管成形等技术)5、有自己独立的神经电生理室、神经心理检查室和神经内科实验室。
(可完成肌电图、脑电图、诱发电位、视频脑电图、睡眠脑电、动态脑电的分析诊断，可完成颅内血管、颈部血管超声评估、有专人进行认识及心理量表检查，能进行CSF 的特殊病原学如真菌、结核菌以及普通感染致病菌的检测和相关免疫学或者异常蛋白检测)6、病区至少有三个独立的护理单元，其中一个是与神经重症监护或者卒中单元相关的结构。