室性早搏的治疗

室性早搏

室性过早搏动(VPBs)简称室性早搏，亦称室性期前收缩，是指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极，为最常见的心律失常之一。在器质性心脏病和正常人均可见到，从胎儿直至高龄者均可发生，但在10岁以下儿童较少见。室性早搏的发生率随年龄的增长而增加。

【病因及发病机制】

一、病因

（一）自主神经功能因素

此系室性早搏最常见的原因之一。当自主神经功能失调时，不论是迷走神经兴奋，还是交感神经兴奋，均可使心肌的快、慢纤维的兴奋性失去均衡，可使不应期和传导速度发生改变，引发折返性室性早搏。儿茶酚胺分泌过多使心室自律细胞自律性增高，导致室性早搏等。过量的烟、酒、茶、咖啡等的摄入，精神过度紧张、过度疲劳、长期失眠、进食过饱、神经衰弱、自主神经功能紊乱，更年期等因素与室性早搏的发生有关。

应注意的是，一些器质性心脏病早期的患者就合并有自主神经功能紊乱而导致室性早搏，这给室性早搏的病因鉴别带来了困难。此时应加以分析，而不能简单地认为器质性心脏病患者发生的室性早搏均为器质性的。

（二）左心室内假腱索与室性早搏

在有室性早搏而无器质性心脏病依据者，经超声心动图检测, 56％～75％患者检出左心室内假腱索。假腱索所致的室性早搏系良性早搏，如发作不频繁则不需治疗。

（三）器质性心脏病

室性早搏也多见于器质性因素，例如缺血性心肌病、冠心病、肺心病、风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病等；各种病因的心肌炎、心肌病等，心力衰竭，无论是急性弥漫性心肌病变，还是局灶性病变，均可因缺血、缺氧、炎症损害等导致异位节律点兴奋性增高或影响心肌纤维不应期或传导速度，引起室性早搏。

1．心肌炎：室性早搏发生率为34.3％～81.3％，而室上性早搏为8％～28.1％。

2．扩张性心肌病：室性心律失常的发生率高达83％～100％，复杂性室性心律失常(≥LownⅢ级)发生率为58％～87％。尤其是当EF＜0.40时易诱发室性心律失常。

3．急性心肌梗死：室性早搏在急性心肌梗死早期、恢复期及晚期心律失常并发症中最带见。尤以起病最初数小时发生率最高。急性心肌梗死在监护期中室性早搏的检出率为63.2％。早年特别强调R-on-T型室性早搏是诱发快速性室性心动过速及心室颤动的“先兆”，据阜外医院报道，急性心肌梗死并发室性心动过速及心室颤动的患者，能证实确由R-on-T型室性早搏促发的仅分别为11％和6％。近年来认为,R-on-P型室性早搏在急性期出现也具有危险性。

4．二尖瓣脱垂：有75％的患者可发生室性早搏，经活动平板运动试验后室性早搏发生率可达58％。

5．高血压左心室肥厚：在无心功能不全时，室性早搏和短阵室性心动过速的发生率为2％～10％。如有心功能不全，发生率可明显增高。

6．甲状腺功能亢进性心脏病：室性心律失常的发生率约为14％，以室性早搏多见。

7．心力衰竭常：合并各种心律失常，以室性心律失常最多见，多并发于左心衰竭者。心力衰竭的严重程度与严重心律失常有一定相关性。

（四）电解质平衡失调

1．低血钾：易引起自律性增高，可出现房性早搏、室性早搏、室性及室上性心动过速及房室传导阻滞。2．低血镁：低血镁时易形成折返性心律失常，也可诱发与触发活动有关的心律失常。低血镁所引起的心律失常中以室性律失常最常见。

（五）药物

许多药物及抗心律失常药可致心律失常，最常见的是洋地黄。室性早搏在洋地黄中毒性心律失常中最多见，亦最早出现，发生率为50％～60％．可呈频发、二联律、三联律、多源性等。心房颤动伴室性早搏二联

律、三联律是洋地黄中毒的特征性表现；双向性室性早搏亦是洋地黄中毒的特征。多源性或多形性室性早搏的出现，常提示为重度洋地黄中毒。

室性早搏的发生有较大的昼夜变异，通常上午比夜间多见，饭后比饭前多见。因此需记录24小时心电图，才可真正了解室性早搏的频繁程度。室性早搏在每24小时或每小时的频繁程度是各不相同的。

二、发生机制

大多数室性早搏是由于折返引起的，少部分是由自律性异常和触发性激动所引起的。

【临床诊断】

一、临床表现特点

室性早搏最常见的症状是心悸、心脏“停跳”感，自诉“心要跳出来似的”，也有无症状者。早搏次数过多时自觉“心跳很乱”，可有胸闷、心前区不适、头昏、乏力，摸脉有间歇。这是由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇所引起。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁。

偶发室性早搏通常很少影响每分钟心排血量。实验表明，多发性室性早搏（≥5次/分）患者，当室性早搏在每分钟20次以下时，每分钟心排血量减少10％～l5％；当出现二联律、三联律时，每分钟心排血量可减少15％～25％。当发生多源性室性早搏或短阵室性心动过速时，心排血量就会受到明显影响，症状就会更明显。如室性早搏发生在器质性心脏病患者，则往往可使心脏病的症状加重或诱发发作。

二、室性早搏的心电图特点

（一）室性早搏的典型心电图特点

(1)提早出现的QRS-T波群，其前没有和其有关的异位P波。

(2)QRS波群宽大畸形，粗钝或有切迹，时间一般大于或等于0.12s。

(3)T波方向常与QRS波主波方向相反，为继发性T波改变。

(4)有完全性代偿间歇。

(5)如为同一异位兴奋灶引起的室性早搏，则室性早搏与前一个心搏有固定的联律间期（配对间期、配对时间）。

（二）对室性早搏典型心电图特点的详细描述

1.QRS波其形态取决于在心室的起源部位和激动在心室的传导情况，可发生在心室的任何部位。QRS波的时限常＞0.12s，通常不超过0.16 s；如＞0.16 s，则提示为病理性室性早搏。当发生室性融合波时，其QRS 波形态可介于窦性和室性早搏QRS波之间。

2．继发性ST-T改变。

3.P波：室性早搏很少逆传至心房，但在室性早搏发出的前后，窦性冲动仍然发出而激动心房。

4．室性早搏的联律间期是固定的，并可持续多年不变。但在窦性心律不齐时，可见到当窦性心律较慢时联律间期可稍延长，窦性心律稍快时，联律间期可稍短，这种在同一导联上联律间期之差，不能大于0.08s。5．代偿间歇：大多数是完全性代偿间歇。少数为不完全性代偿间歇，见于①室性早搏逆传到心房，使窦房结提前除极重新安排节律时：②异位搏动室性早搏后以逸搏结束；③室性早搏阻断了一个正在进行的文氏周期；④在窦性心律不齐、心房颤动时发生的室性早搏，其代偿间歇可为不完全性的；⑤插入性室性早搏无代偿间歇。

（三）室性早搏的定位

1．左心室早搏：室性早搏QRS主波在Ⅰ、V5导联向下，在Ⅲ、V1导联向上，类似完全性右束支传导阻滞。2．右心室早搏：室性早搏QRS主波在Ⅰ、V5、V6导联向上，在V1、V2导联向下，类似完全性左束支传导阻滞。

3．心底部室性早搏：室性早搏QRS主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均向上，在aVR导联向下。

4．心尖部室性早搏：室性早搏QRS主波均向下，在aVR导联向上。

（四）室性早搏的特殊类型

1．间位性室性早搏：间位性室性早搏(VPBs)亦称插入性室性早搏。

心电图特点：①提前出现的宽大畸形的QRS-T波插入两个窦性搏动之间，这两个窦性搏动之间的距离等于一个窦性心动周期；②无代偿间歇；③室性早搏后的窦性P-R间期正常或延长；④当P-R间期延长时，室性早搏后两个窦性搏动的R-R间期，可比一个窦性P-P间期略长；⑤间位性室性早搏可发生在一个窦性心动周期的前半段，也可发生在后半段。在后半段发生也是提前发生的；⑥多发生在窦性心动过缓时；⑦当窦性