健康档案个人基本信息表
健康档案基本信息总结 健康档案总结表格
健康档案基本信息总结健康档案总结表格健康档案基本信息总结简介健康档案是记录个体健康状况、疾病历史、医疗过程和其他相关信息的重要文件。
本文档旨在总结健康档案中的基本信息，以便更好地了解个体的健康状况和提供个性化的医疗服务。
档案内容健康档案中包含以下基本信息：1. 个人信息- 姓名- 性别- 出生日期- 联系方式2. 既往疾病史- 过去曾经患有的疾病，如高血压、糖尿病等- 疾病的确诊时间和医疗机构- 相关的治疗和药物治疗记录3. 家族病史- 直系亲属中是否有患有遗传性疾病的人- 哪些疾病在家族中有较高的发生率4. 体格检查- 身高和体重- 血压和脉搏- 呼吸频率和体温- 各个系统的体征和异常情况记录5. 检验结果- 血液检查报告- 尿液检查报告- 影像学检查结果，如X射线、CT扫描等6. 手术史- 曾经进行的手术和手术记录- 手术的日期、类型、手术医生和医疗机构信息利用健康档案中的基本信息对于医疗人员和研究人员具有重要意义。
通过分析和利用这些信息，可以实现以下目标：1. 更好地了解个体的健康状况和疾病风险，为个体提供个性化的医疗服务和预防措施。
2. 追踪个体的健康历史和疾病发展，评估治疗效果和病情变化。
3. 研究人员可以利用档案中的信息进行流行病学研究和临床研究，提高对疾病的认识和治疗手段。
结论健康档案的基本信息总结对于个体和医疗机构都非常重要。
通过合理利用这些信息，我们可以更好地了解个体的健康状况、制定个性化的医疗计划，以及推进医疗研究的发展。
健康档案信息收集(含中医问诊内容)2023版
2.饮酒情况：是否经常饮酒？主要饮酒种类是？每日？
身高 腰围
舌质 脉象
体重 臀围
一般检查 心率 BMI
舌脉象 舌苔
血压
6、睡眠情况：睡眠质量如何？睡眠时长？是否经常熬夜？
7、大便情况：有无便秘或腹泻？几日一行？是否容易粘盆？
8、小便情况：有无小便不畅？
9.生活方式相关慢性疾病史： 高血压 糖尿病 高脂血 高尿酸血症/痛风 脂肪肝 冠心病 肥胖 其他: 10.其他疾病史： 11.手术/外伤史： 12.药物/食物过敏史： 13.家族病史： 14.生育月经史：孕 产 ；月经周期 天，经期 天，LMP
健康信息收集表
问诊日
档案编
基本信息
姓名
年龄
性别
职业
居住地
健康状况
1.总体来讲，您感觉目前身体健康状态是：非常好 好
2.主诉及现症
婚姻状 联系电
一般 差
3、寒热情况：平素怕冷还是怕热？有无手足不暖或手足心热？
4、出汗情况：平素有无异常出汗？主要出汗主要是哪里？
5、食欲情况:胃口如何？平素清淡饮食还是高盐重油饮食？
居民健康档案个人基本信息表
居民健康档案个人基本信息表第一篇范文：居民健康档案___个人基本信息表[2]填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
健康体检表湖南省保靖县居民健康档案姓性现住乡镇(街道建档填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
健康档案个人基本信息表
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12其它
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手 术
1无2有：名称1时间/名称2时间□
个人基本信息表
姓名：
性另y
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
日生□□□□□□□□
日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人 电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
外 伤
1无2有：名称1时间/名称2时间□
输 血
1无2有：名称1时间/名称2时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人 员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作 人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
居民健康档案(信息采集用表)
居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
教职工个人健康档案
姓 名： 家庭住址： 联系电话：
建档单位： 建档日期：
年月日
个人基本信息表
姓名
性别
出生日期Βιβλιοθήκη 身份证号工作单位现住地址
联系电话
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型 □户籍□ 非户籍
民族
血 型 □ A 型 □B 型 □ O 型 □AB 型 □其他特殊血型
□不清楚
文化程度 □初中及以下 □高中 □中专 □大专 □本科及以上
婚姻状况 □已婚 □未婚
疾病
1 高血压 6 精神分裂症 □确诊时间
2 糖尿病 7 肝炎 年 月/
3 冠心病 4 恶性肿瘤
??其他
□确诊时间
年
??结核病 □无 月
既
手术
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
往
外伤
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
史
输血
□无 □有 原因 1
□三次以上： 时间
4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂
10 先天畸形 11 其他
遗传病史 □无 □有：疾病名称
有无残疾
□无残疾 □智力残疾
□耳残疾 □眼残疾
□言语残疾 □精神残疾
□肢体残疾 残疾证号：
/ 原因2
时间
过 敏 □无 史
□有：1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他
传 染 □否认 □有： 病史
父
亲 □/□/□/□/□ □无
母
亲 □/□/□/□/□ □无
家族史
兄 弟 姐 妹 □/□/□/□/□ □无
(完整版)学生健康档案表
(完整版)学生健康档案表学生健康档案表
---
过敏史
---
疾病史
---
家族病史
- 父亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 母亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 兄弟姐妹：
- 疾病名称：
- 确诊时间：
- 目前状况：
---
健康惯
- 饮食惯：
- 运动惯：
- 睡眠情况：
- 个人卫生惯：
---
其他注意事项
请填写对学生健康有影响的其他注意事项：---
以上是学生健康档案表的完整版，主要收集学生的基本信息、过敏史、疾病史、家族病史、健康习惯以及其他注意事项。
这份档案表的目的是为了更好地了解学生的健康状况，为其提供合理的教育和保健服务。
填写时请如实提供信息，保证信息的准确性和完整性。
谢谢配合！。
居民健康档案个人基本信息表
居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表是衡量一个人健康状况的重要基础。
一份全面、准确的健康档案，不仅可以帮助医务人员及时了解病人的基本情况和健康状况，还可以促进医疗质量的提高，提高居民自我健康管理的能力。
下面是居民健康档案个人基本信息表的填写内容：一、个人基本信息：1、姓名：2、性别：3、出生年月：4、身份证号码：5、民族：6、学历：7、婚姻状况：8、职业：9、家庭住址：10、联系电话：11、紧急联系人：二、家庭病史：1、父亲：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：2、母亲：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：3、兄弟姐妹：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：4、配偶及子女：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：三、身体检查：1、身高：2、体重：3、体质指数（BMI）：4、血压（mmHg）：5、血糖（mmol/L）：6、血脂（mmol/L）：7、心电图（ECG）：8、胸部X线片：四、生活习惯：1、饮食习惯：（1）饮食结构：（2）饮食偏好：2、吸烟：（1）吸烟年限：（2）吸烟数量：3、饮酒：（1）饮酒种类：（2）饮酒频率：4、运动：（1）运动种类：（2）运动频率：五、疾病史：1、有无慢性病史：（1）糖尿病：（2）高血压：（3）冠心病：（4）慢性阻塞性肺病：（5）其他慢性疾病：2、有无传染病史：（1）病毒性肝炎：（2）结核病：（3）艾滋病：3、手术史：（1）手术时间：（2）手术名称：4、药物过敏史：（1）过敏药物：（2）过敏症状：六、预防接种史：1、百白破（DPT）：2、麻疹腮腺炎风疹（MMR）：3、口腔脊髓灰质炎（OPV）：4、乙肝疫苗：5、流感疫苗：以上是居民健康档案个人基本信息表的填写内容。
居民应该定期填写健康档案，及时更新个人健康信息，这有助于医护人员及时掌握居民的健康状况，为个体化医疗服务提供保障。
居民健康档案个人基本信息表
居民健康档案个人基本信息表各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2]个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
健康档案基本信息记录 健康档案记录表格
健康档案基本信息记录健康档案记录表
格
健康档案基本信息记录
概述
健康档案基本信息记录的目的是为了维护个人的健康档案并提供必要的医疗辅助信息。
本记录表格旨在收集和整理个人的基本健康信息，并将其存储在统一的档案中，以便于医护人员在治疗和诊断时使用。
健康档案记录表格
以下是健康档案记录表格的基本要素：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
- 电子邮件：
基本身体信息
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 过敏史：
- 残疾情况：
疾病史
- 既往疾病：
- 家族病史：
用药情况
- 目前正在使用的药物：- 过去使用过的药物：
预防接种记录
- 预防接种情况记录：
体格检查
- 近期体格检查结果：
注意事项
- 个人信息应保密和隐私，限于医院和医护人员使用；
- 更新个人健康档案时应准确记录，确保信息的可靠性；
- 如有疑问或需要进一步了解个人健康情况，请咨询专业医生。
请注意，以上信息仅为健康档案基本信息记录的一般指引，实
际使用时请根据具体情况进行适当调整和补充。
> 提示：与医护人员配合，及时更新和维护个人健康档案，有
助于提供更优质的医疗服务和个人健康管理。
医生健康档案表
医生健康档案表医生健康档案表是一种记录医生个人健康信息的表格。
通过填写医生健康档案表，有助于维护医生的健康状况，并提供必要的健康保障。
档案信息- 姓名：填写医生的姓名。
姓名：填写医生的姓名。
- 出生日期：填写医生的出生日期。
出生日期：填写医生的出生日期。
- 性别：填写医生的性别。
性别：填写医生的性别。
- 工作单位：填写医生所在的工作单位。
工作单位：填写医生所在的工作单位。
- 科室：填写医生所在的科室。
科室：填写医生所在的科室。
- 工作年限：填写医生的从业年限。
工作年限：填写医生的从业年限。
联系方式- 手机号码：填写医生的手机号码。
手机号码：填写医生的手机号码。
- 电子邮箱：填写医生的电子邮箱地址。
电子邮箱：填写医生的电子邮箱地址。
- 家庭地址：填写医生的家庭住址。
家庭地址：填写医生的家庭住址。
健康状况- 过敏史：填写医生是否有过敏史，如有，请详细描述过敏源以及过敏的症状。
过敏史：填写医生是否有过敏史，如有，请详细描述过敏源以及过敏的症状。
- 疾病史：填写医生是否有患过某些疾病，如有，请详细描述疾病名称、患病时间以及治疗情况。
疾病史：填写医生是否有患过某些疾病，如有，请详细描述疾病名称、患病时间以及治疗情况。
- 药物使用：填写医生是否正在使用某些药物，如有，请详细描述药物名称、用药目的以及用药剂量。
药物使用：填写医生是否正在使用某些药物，如有，请详细描述药物名称、用药目的以及用药剂量。
- 体检记录：填写医生最近一次的体检结果，包括身高、体重、血压、血糖等指标。
体检记录：填写医生最近一次的体检结果，包括身高、体重、血压、血糖等指标。
使用须知- 保密性：医生健康档案表的填写内容应保密，仅供工作需要使用，不得随意泄露。
保密性：医生健康档案表的填写内容应保密，仅供工作需要使用，不得随意泄露。
- 更新频率：医生健康档案表应定期更新，保持信息的准确性和完整性。
更新频率：医生健康档案表应定期更新，保持信息的准确性和完整性。
幼儿园教师及工作人员健康档案
幼儿园教师及工作人员健康档案姓名。
职务。
年月日
个人基本信息表
姓名。
编号：
性别。
男 / 女
身份证号：
本人
出生日期：
家庭住址：
可联系人姓名：
联系人
户籍类型。
农业 / 非农业
民族。
汉族 / 少数民族
血型。
A型 / B型 / O型 / AB型 / 不详
文化程度。
文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中、技校、中专 / 大学专科及以上
婚姻状况。
未婚 / 已婚 / 丧偶 / 离婚 / 未说明的婚姻状况
医疗费用。
城镇职工基本医疗保险 / 城镇教师基本医疗保险 / 新型农村合作支付方式医疗 / 贫困救助 / 商业医疗保险 / 全公费 / 全自费 / 其他
药物过敏史。
无 / 青霉素 / 磺胺 / 链霉素 / 其他
疾病史。
确诊时间：年月 / 确诊时间：年月 / 确诊时间：年月
既往史：
手术史。
无 / 有：名称1 时间 / 名称2 时间
外伤史。
无 / 有：名称1 时间 / 名称2 时间
输血史。
无 / 有：原因1 时间 / 原因2 时间
家族史：
父亲。
无 / 有：疾病名称
兄弟姐妹。
无 / 有：疾病名称
遗传病史。
无 / 有：疾病名称。
居民健康档案个人基本信息表
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
(完整版)健康档案个人基本信息表
支付方式
5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□口□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□ □ □ □
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
既
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12其它
疾
往
病
史
□确诊时间年
月/□确诊时间年
月/□确诊□确诊时间年 月
手
术
1无2有：名称1时间/名称2时间□
外
伤
1无2有：名称1时间/名称2时间□
输
血
1无2有：名称1时间/名称2时间□
豕族史
父亲
□ □ □ □ □ □
母亲
□ □ □ □ □ □
兄弟姐妹
□ □ □ □ □ □
子女
□ □ □ □ □ □
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他□
□
1国家机关、党群组织
、企业、事业单位负责人
2专业技术人员3办事人员和有关人
职
业
员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作
人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况
1未婚2已婚
3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险
个人基本信息表
姓名：
性
别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生 日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
联系人
学生健康档案表1
档学 生 健 康 案 卡建档单位： 编号：基本信息1.姓名：份证号2.身：别£男 £女3.性：龄详则实龄岁4.出生日期： 年 月 日，年（如出生日期不，足年：或月）区现县(区) 乡(街道) 村（小）5.住址： 省 市联电话6.系：状况状状诊7.健康：□无症 □其他症□疑似病例 □确病例发热温状: □：最高度 ℃其他症和体征战□寒 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛头关节□痛 □乏力□肌肉酸痛□酸痛气难闷结□促 □呼吸困 □胸□胸痛 □膜充血恶呕泻□心□吐 □腹 □腹痛□其他发诊否□是8.病后是否就：□诊医称如是，首次就日期：诊年 月 日，就院名医学观否 □是，如是，察始日期：观开年 月 日9.是否察：□医称年 月 日10.是否住院：□否□是，如是，院名：日期：危险因素与暴露史区□是□否11.假期是否曾前往湖北等重点疫：发热状人：续传区有或有呼吸道症的12.是否接触过有湖北或其他有本地病例持播地□是□否13.是否有确病例、症病例或无症感染者的接史：□是□否诊轻状触过农贸场清14.是否去市：□是□否□不楚若去，病例是市的： □市人货进货□消者费过农贸场场从业员□供／商饭经□其他（含送、找人、途等）触15.合肥本地密切接者信息：（1）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关龄别号与关（2）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关（3）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：。
基层公卫居民健康档案基本信息采集表
岁
近一年内是否曾醉酒
是□否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□/□/□
□
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
腹 部
压痛：1无 2有；包块：1无 2有；肝大：1无2有；脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
足背动脉
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
住院情况
服药情况
存在健康问题
健康评价
备注
备注：本表只在签约时，初始化个人健康档案使用，请尽快到签约机构完善资料
文化程度
1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详
职 业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业
居民健康档案基本信息采集
姓名：
性 别
1男 2女
本人电话
出生日期
身份证号
户籍地址
省 市 区 县 村
婚姻状况
联系人姓名
联系人电话
工作单位
残疾情况
住址
省 市
常住类型
最新-居民健康档案个人基本信息表 精品
居民健康档案个人基本信息表篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2]个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
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1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手术
1无 2有：名称1时间/名称2时间□
外伤
1无 2有：名称1时间/名称2时间□
输血
1无 2有：名称1时间/名称2时间□
家族史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□
既
往
史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其它法定传染病 12其它
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他□
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□
个人基本信息表
姓名：编号
性别
0未知的性别 1男2女 9未说明的性别□
出生
日期
□□□
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否 2 是 3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□