脓胸诊治指南

脓胸诊治指南

【诊断依据】

一、有肺部感染、胸部外伤史、手术史或有邻近器官感染、血源性感染病史。

二、全身不适、食欲不振、发热、胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰。重症病人有紫绀等症状。

三、急性病容、患侧呼吸运动减弱、肋间隙饱满；叩诊患侧呈浊音，纵隔向对侧移位；听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。

四、白细胞和中性粒细胞计数增多。

五、X线检查，患侧有胸腔积液征象。若伴有支气管胸膜瘘时，表现为液气胸，可见液平面。全脓胸时可见肺萎陷及纵隔向健侧移位。CT检查对多房性脓胸的诊断和定位有重要意义。

六、胸腔穿刺抽出脓液并行涂片和细菌培养可确诊。

【检查】

一、胸片，胸部B型超声及CT检查。

二、胸腔穿刺检查。

【治疗】

一、全身支持治疗：给予高热量、高维生素、高蛋白质饮食，鼓励进食，注意补充电解质。必要时静脉输入高营养、血浆、白蛋白及新鲜血。

二、抗感染：可根据脓液细菌培养选用敏感抗生素行抗感染治疗。

三、胸腔穿刺：适用于急性脓胸早期或结核性脓胸，脓汁稀薄者。穿刺前应行X线或B 超定位；穿刺时穿刺点不宜过高或过低，掌握进针深度，以免刺伤肺造成并发症；若病人剧烈疼痛，呼吸困难，出冷汗、心悸等症状，应立即停止穿刺。

四、胸腔闭式引流术

（一）适应证：

1．肺脓肿或肺结核空洞溃破所致脓气胸。

2．有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸。

3．全脓胸脓液较多，穿刺后脓液增长较快。

4．包裹性脓胸，脓液粘稠，穿刺不易抽出时。

（二）手术方式及要点

1．肋间切开插管引流法：引流前先定位，局部切开皮肤2.0～3.0cm，将引流管插入胸腔2.0～3.0cm。

2．经肋床切开插管引流法：在脓腔低部预行切口上下两肋平面沿肋骨作一长5.0～7.0cm 皮肤切口，切开骨膜，切除2.0～3.0cm长的肋骨，经肋床插入胸管2.0～3.0cm左右。

3．术中注意事项：①有支气管胸膜瘘者应行半卧位，防止脓液溢入支气管造成窒息；

②采用局麻，可随时咳嗽；③大量脓胸于引流前，应先做胸腔穿刺，排脓减压，防止术中切开胸膜时，突然减压引起休克；④术中避免伤及肋间血管和神经，必要时缝扎血管。

4．术后处理：①经常观察胸腔闭式引流情况，注意引流量及脓液性质，注意胸管是否通畅；②鼓励咳嗽和深呼吸，以促进肺膨胀；③及时复查胸片，以便调整胸腔引流管；④经闭式引流2～3周后，肺膨胀粘连固定，每日引流量少于10～20ml，可考虑开放引流；⑤继续抗感染治疗。

五、手术治疗：慢性脓胸多需手术治疗，清除异物、消灭脓腔，尽可能多保存和恢复肺功能。

（一）适应证：1．肺内无病灶，无广泛肺纤维性病变，无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张，估计肺组织能够复张的慢性脓胸，可行胸膜纤维板剥脱术。2．肺内有活动性结核病灶、有支气管胸膜瘘者，以及肺有广泛纤维病变估计肺不能复张者，则行胸廓成形术。

（二）手术方法及要点

1．胸膜纤维板剥脱术：①经第5或第6肋床进胸。切除肋骨进入胸膜外层；②沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板；③大多数病例需切开脓腔，吸尽脓液及纤维素；④若脏层胸膜纤维板不能剥脱时，可用刀片纵横方向切开胸膜，以利于肺膨胀；

2．胸廓成形术：①若范围较大时可分二期手术，第一期先切除第2～6肋，切除长度视脓腔大小而定，第二期手术在间隔2～3周后进行，切除7～10肋骨；②切除增厚的纤维板及肉芽组织，冲洗脓腔彻底止血；③脓腔内放置1～2根引流管，负压吸引，创面加压包扎。

3．胸膜肺切除术：适用于肺内病灶严重，又要求胸廓不致太畸形者。

（三）术后处理：1．持续负压吸引，负压应保持10～20cmH2O。2．选用敏感抗生素抗炎；若为结核性脓胸予抗结核治疗6月。3．鼓励病人早下床活动，用力咳嗽及深呼吸，以利肺膨胀。4．当胸腔引流瓶中止漏气和渗液时，先拔除下管；上管夹闭24 h不漏气之后再拔上管。