脓胸的诊断和治疗

〈四〉胸部创伤：胸部穿透伤后，由于弹 片、 衣服 碎屑等异物可将致病菌带入胸膜 腔， 加之常有血胸，易形成化脓性感染。
〈五〉败血症或脓毒血症：细菌可经血循环 到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或 体弱的病人。
〈六〉其他：如自发性气胸、或其他原因所 致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发 感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感 染， 穿入胸腔均可形成脓胸。
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脓胸的诊断和 治疗
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概念
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内 的化脓性感染。
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病程的长短
脓胸的分类
急性脓胸
慢性脓胸
病原致病菌的不同
化脓性 结核性
其他特异病原性脓胸
胸膜腔受累的范围
局限性（包裹性）脓胸
全脓胸
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病因病理
脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸 内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴 侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸， 则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但 由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少， 而葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿 更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆 菌、真菌等。
性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生 急性脓胸。 〈二〉邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿 或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸 膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。 〈三〉胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食 管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中 污染或术后切口感染穿入胸腔所致。
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治疗
慢性脓胸的治疗原则： ①改善全身情况，消除中毒症状和营养不 良； ②消灭致病原因和脓腔； ③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
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常用的手术方式
①改进引流； ②胸膜纤维板剥除术； ③胸廓成形术； ④胸膜肺切除术。
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1.改进引流手术针对引流不畅的原因，如引流管过细， 引流位置不在脓腔最低位等予以改进。有些病人经过改进 引流后获得痊愈；或减轻中毒症状，使脓腔逐渐缩小，为 以后进行必要的根治手术创造有利条件。因而也可认为这 是大手术前的准备措施。
引流管过细，引流位置不恰当或插入太深，致排脓不 畅； 3 脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残 段等，使胸膜腔内感染难以控制；
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4 合并支气管或食管瘘而未及时处理；或胸膜腔毗邻的慢性 感染病灶，如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等反复传入 感染，致脓腔不能闭合；
5 有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症所致的 纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。
术后定期行X线检查，随时调整胸引管；保证引流通畅， 鼓励病人多下地活动。
每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠，可经引流管壁打 洞向管腔内另置入一口径2～4毫米的细塑料管达脓腔内， 每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进 行冲洗，既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。
引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔，以后每周一次， 待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流， 至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管，逐步剪短直至完全 愈合。
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二 慢性脓胸
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概念
急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘 稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层 胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的 膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。
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病因学
1 急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期； 2 急性脓胸处理不当，如引流太迟，引流管拔除过早，
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少量积液
中量积液
大量积液
包裹性积液
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右侧斜裂叶间积液
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右侧包裹性积液
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右侧斜裂叶间积液
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液气胸
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CT表现
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诊断
脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液，并 作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此 选用有效的抗菌素治疗。
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治疗
急性脓胸的治疗原则： 1 控制感染 根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素； 2 排除脓液 彻底排净脓液，使肺早日复张； 3 全身支持治疗 控制原发感染，全身支持治疗给予高蛋白、高热量、高维生素饮 食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。
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2 慢性期 毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在 壁层、脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有 脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷， 纵隔向病侧移位，并限制胸廓的活动性，从而减低呼吸功能。
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脓胸的分类
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一 急性脓胸
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病因
胸膜腔继发性感染，病因有： 〈一〉肺部感染：约50％的急性脓胸继发于肺部炎
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致病菌来源途径
1 直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染 胸膜腔；
2 经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心 包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；
3 血源性格散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血 液循环进入胸膜腔。
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病程及进展
1 急性期 感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。脓液稀薄，含有白细 胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期治疗，肺易复张。脓细胞及纤维 蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏层、 壁层胸膜表面。随着纤维素层的不断加厚，使脓液局限化。纤维素 在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。
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临床表现
长期感染、慢性消耗，常使患者呈现慢性全身 中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营 养不良、贫血、低蛋白血症等。有支气管胸膜瘘 者，咳大量脓痰，且与体位3有关。合并皮肤瘘时， 有脓液自瘘口外溢。
查体可见患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运 动减弱或消失，叩诊呈实音，纵隔心脏向患侧移 位，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指 （趾）。
扩张或支气管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均 不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组 织健康没有病变，则可施行胸膜全肺切除术，即把全 肺及脓胸整块切除，一般不必先行胸膜剥脱。
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五 小结
1、脓胸的分类 2、急、慢性脓胸的病因 3、临床表现 4、治疗原则 5、闭式引流的操作和管理 6、慢性脓胸的手术方式
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CT检查
能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、 支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极 大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至 全肺切除，或加胸廓成形术。
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Байду номын сангаас
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诊断
慢性脓胸的诊断并不困难，根据症状、体 征、X线表现、B型超声，特别是胸穿结果， 均能明确诊断。
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3 胸廓成形术 胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓
腔的手术。治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也 开胸 。
适应证 胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化 改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患 者。
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胸廓外成形术
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4 胸膜全肺切除术 慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管
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2 胸膜纤维板剥脱术 剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚 下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，保持 胸廓的正常形态的手术。 适应证 ： 慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在 50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广泛病 变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大 的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。
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排除脓液
脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔 内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的患者， 应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。
引流方式；肋间引流、肋床引流
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引流的正确部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间， 如为包裹性，引流前应在X线或超声下定好位。
局麻下切开肋间或切除3～5厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓 汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适 后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引流管周围软组 织及皮肤防止漏气。
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临床表现
症状：急性脓胸常有高热、脉快、呼吸急促、食 欲不振、胸痛、全身乏力等征象。积脓较多者尚 有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体征：发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤 减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱 或消失。
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辅助检查
1、血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多; 2、X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现
各异。少量胸腔积液（100-300ml0可见肋膈 窦消失的模糊阴影；中等量积液（3001000ml）可见肺组织受压萎陷，积液呈外高 内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片 均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于 肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时， 局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑， 有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食 管吻合口瘘者可见气液平面。 3、超声波检查可见积液反射波，能明确积液范 围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。
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实验室检查
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X线表现
患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛玻璃 样模糊阴影。纵隔向患侧移位，横膈升高。高电压片或体 层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平 面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位 胸片可明确脓腔的大小，部位。当有液平存在时，应用健 侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。