2020年广东省医疗机构登革热疑似病例采样送检登记表
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病前
14 天 外出
备 注
史
1
2
白细胞 /血小板结果填写正常、升高或减少； * 发病前 14 天外出史为发病前 14 天是否离开过本市， 1 是 2 否。
填表人
送检日期
附件 5
广东省医疗机构登革热疑似病例采样送检登记表
市
Biblioteka Baidu
医疗机构
样
品周姓 性 年 职 编次名 别 龄 业 号
联 系 电
话
现住址
是否出现以下症状
医院检测结果 （未开展需注明未检）
发 热
剧 烈 头
痛
骨/ 关 节/ 肌
肉 痛
眼 眶 痛
皮
疹/ 出 血 点
*白 细胞
*血 小板
NS1 检测
其他
发
病 日 期
*发
采样 日期