2020年广东省登革热基孔肯雅热寨卡病毒病入户调查登记表(参考式样)
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附件 3
广东省登革热 /基孔肯雅热 /寨卡病毒病入户调查登记表（参考式样）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
调查点名称：
调查人：
联系电话：
调查日期：
疑似病 例姓名
户内 同居 住人 口数
家庭地址 （房号）
性年 职 别龄 业
是否出现以下症状
发热 ℃
关节 痛
肌肉 痛
皮疹 / 出血点
发病 日期
最近 14 天外出情况
其他社 外 外 国 区、村 市 省 外
是否 接受 采样 检测
采样 检测 结果
是否列 入病例
管理
备注
填写说明： 1、症状：如有相应症状，则填写出现日期； 2、外出史：如有外出，则填地址； 3、如有联系方式请填在备注。
广东省登革热 /基孔肯雅热 /寨卡病毒病入户调查登记表（参考式样）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
调查点名称：
调查人：
联系电话：
调查日期：
疑似病 例姓名
户内 同居 住人 口数
家庭地址 （房号）
性年 职 别龄 业
是否出现以下症状
发热 ℃
关节 痛
肌肉 痛
皮疹 / 出血点
发病 日期
最近 14 天外出情况
其他社 外 外 国 区、村 市 省 外
是否 接受 采样 检测
采样 检测 结果
是否列 入病例
管理
备注
填写说明： 1、症状：如有相应症状，则填写出现日期； 2、外出史：如有外出，则填地址； 3、如有联系方式请填在备注。