吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断

• Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗 死患者中，总结一个或多个右胸导联 （V4R~ V6R）的ST段抬高的意义：
– V5R~ V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时， 肯定有急性右室梗死存在； – V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV， 肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞
• 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压 低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系， 通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下 壁导联
• Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时 STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%， 提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近 端闭塞，其敏感性79%，特异性91%
3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意 义
（一）AVRI常规12导联心电图诊 断价值
1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室
梗死的意义
• 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心 电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬 高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死
• 特异性为88%，预测准确率为91%
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有 定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞 • STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
• 85%的右心室供血是RCA优势型
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
• 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病 理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕 组织。 • 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电 图在发生梗死时难以显示。 • 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电 图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改 变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易 及时地获得心电图变化，不易漏诊。
• RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大， 右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学 改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进 行再灌注治疗，病死率很高 • 相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏 死面积小，心功能要好，心律失常发生率低， 预后好
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2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗 死的诊断价值
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
• 约占心梗总检出率的13~34%
• 孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗 死 • 多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回 旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时 闭塞罕见
• 治疗上与单纯左室梗死不尽相同
• STV3压低/ STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭 塞 • STV3压低/ STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉 闭塞
4、STaVL压低的意义
• Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具 有高度的敏感性（87%）和特异性（91%） • aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室 梗死 • STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是 右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标 • STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞
• 总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠 脉供血，所以ARVI很少单独发生，常合并下壁 和后壁心肌梗死，病理研究显示Q波型下壁心梗 患者中14%~36%合并右室梗死。 • 因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别 是伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水 肿、肺淤血表现的右心功能不全者，应高度怀 疑同时存在ARVI。 • 除12导联心电图外，还应常规记录V3R6R、V7-9 导联，是提高ARVI诊断率，争取早期治疗，降 低死亡率的关键。
• 鉴于继发于右室梗死与左室梗死的心衰和 休克治疗不同，所以二者鉴别具有重要临 床意义，应引起重视，认真鉴别
RCA优势右室梗死的心电图鉴别
• ⑴ST段抬高最常见于V1，罕见于V6 ，抬高幅度 从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波； 而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左进行性增高， 且有Q波和T波演变 • ⑵胸前导联ST段抬高很少超过1.0mV，下壁导联 ST段抬高幅度小，很少超过0.5mV，表明右室游 离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反， 致使胸前和下壁导联ST段抬高亦受到影响，相互 受到抑制 • ⑶胸前导联ST段抬高的形态 • ⑷I、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段 压低
二、ARVI心电图鉴别诊断
1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别
• ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现 病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死 表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST 段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁 心肌梗死
• Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左 胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导 致左胸导联ST段抬高
• 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） • Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若 有可诊断右室梗死 • 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应 考虑右室梗死，
• 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导 联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心 电图特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV
急性右室心肌梗死 心电图表现及其鉴别 诊断
2009年全球心肌梗死统一定义
• 2009年全球心肌梗死统一定义: • 新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2 转为1+1模式 • 3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和 心肌生化标志物动态改变,任选2条 • 1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任 何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊 断地位
• V3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右 室梗死具有高度特异性和敏感性
• 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最 经典而敏感的诊断指标 • 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联， 且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过 性，约50%的患者在10小时内恢复正常， 37.5%的患者持续1天，不及时记录易发 生漏诊
• 由于右室梗死常缺乏特异性QRS波表现， 且ST段抬高持续短暂，若无既往病史和 心电图对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗 死的诊断
三、ARVI并发心律失常
1、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下 壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀 疑发生ARVI的可能。 2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的 发生率达45%~58%，是单纯下壁心肌梗死的3 倍。 3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在 下壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右 室梗死存在。 4、右室梗死时，V1、V2导联ST段常呈不一致改 变，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低
• 随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变 可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置
– RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T 波直立 – RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 – LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置
2、右胸导联出现病理性Q波的意义
• 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现 的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右 室同时受累的特异性而敏感的指标
（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标 记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值 最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
• 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变 • 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加 做V4R导联