吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性右室梗死的心电图诊断
急 性右 室梗 死 的 心 电图诊 断
陈青 萍
急性右室梗死 （ Ｒ Ｉ是 临床上 常见 Ａ Ｖ） 段抬高 ≥ｌ ｍ对 诊断 Ａ Ｖ 的敏感 性 ｍ ＲＩ
胸 导联 ｖ 一 的 段呈 进行 性 抬高 １， 单纯 Ａ Ｖ 时 ， ¨ 导联 段抬 高程度 ＲＩ ｖ
壁性后壁梗死病人中约有 ５ ％并发 Ａ － 似改变 ． ０ Ｒ 是诊断 Ａ Ｖ 的可靠依据 。 ＲＩ 段对应 性 下 降 ， 且 段下移 的 幅 Ⅵ． Ａ Ｖ 在 ｌ 上缺 乏特 异性 ， 与 ２ 常规 １ 而 Ｒ Ｉ 临床 且 ２导联心 电 图在 Ａ Ｖ Ｒ Ｉ中的作 度与 册 导 联 段抬 高 呈 负相关 。当 左 室梗死在 治疗原 则 上有很大 差异 ． 故 用 右冠 状动 脉近 端 阻塞 至 Ａ Ｖ 时 ． Ｒ Ｉ 由于 早期发现和准确诊断对指导 临床治疗有 Ａ Ｖ 时常 规 １ ＲＩ ２导联 心 电图改变 出 段偏 右前 的水平 向量减少 ， 动 脉供 血 ， Ｖ Ｒ一 Ｒ均呈 明显 的 Ｑ ｊ Ｓ型 或 Ｑ 型。 上 段改变 。 ｒ 所 以 Ａ Ｖ 常合并下壁和后壁梗死 ， 少 多数学 者认 为如 发 现 Ｖ Ｒ、 ４ 、 Ｒ导 ２３ Ｓ ｙ下移， 抬 高 ≤５％ ＲＩ 很 ． Ｔ ， 吼 ０ ３ Ｖ Ｒ 单独 发生 （＜３ 。国 外学 者报 告 穿 联出现病 理性 Ｑ波 ， ｖ 、 ２导联无 类 ％） 而 ｖ 在急性下壁心肌梗死 时常伴胸导联
右心室肥厚 以及肺动 脉梗死 、 左室肥厚 、 抬高 Ⅲ ＞Ⅱ， 可作 为 急性下壁 心梗台 并
者 的室 间隔 Ｑ波 深度 减少 ， 室缺血 与 右 段抬高 ， 则提示 有 Ａ Ｖ 并存 ， 断 符 室间隔 Ｑ波 的 减少 程度 有 高 度 的相 关 ＲＩ 诊 性， 这可能是 由于 Ａ Ｖ 时右室除极 向量 ＲＩ 消失 ， ａ Ｑ Ｓ波初 始 向量 由右下 转 为左上 ， 导致 Ｉ、Ｖ 、 ｌ 导联 Ｑ波消失。 ａＬ ｖ 、
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性右室心肌梗死，定义和概述，分析其心电图特点，以及与其他心肌梗死 类型的区别。
典型的心电图表现
右束支传导阻滞
RsR' 异常，V1 导联中r波变窄， R'波变高，ST-T漂移改变。
ST段抬高型心肌梗死
V1-4 导联呈现J点抬高，ST段抬 高，T波倒置。
V4R导联ST段抬高
V1和V2导联呈现高度Sபைடு நூலகம்段抬高， T波倒置。
鉴别诊断要点
1 右胸导联V3R和V4R异常改变
ST段抬高或r波消失，来自于急性右室心肌梗死，且未见左心室梗塞的表现。
2 针对不典型心电图表现
结合临床症状、血清心肌酶谱检测，进一步确诊急性右室心肌梗死。
3 与其他右心室血液供应不足的病理改变相区别
如右心室肥厚，或肺动脉高压导致的T波倒置，通过综合分析进行鉴别。
核医学心肌灌注显像
评估冠状动脉供血情况，区分急性心肌梗死和 心肌缺血。
心脏超声波
观察右心室尺寸、运动情况、室间隔的运动、 二尖瓣反流等，可支持诊断。
冠状动脉造影
直接观察冠状动脉狭窄情况，明确病变的位置 和严重程度。
结论和总结
急性右室心肌梗死心电图表现独特，与其他心肌梗死类型存在区别。结合临 床症状和辅助检查，可进行准确的鉴别诊断。
临床表现与心电图的关联
1
右室心肌梗死典型症状
咳嗽，呼吸困难，双下肢水肿，心前区疼痛。
2
典型心电图表现的症状关联
ST段抬高与胸痛、冠状动脉狭窄程度增加之间的关系。
3
心肌梗死的临床表现
胸痛、心电图变化与病情严重程度的关系，如QRS波宽度和ST段抬高程度。
其他辅助检查的作用
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43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需பைடு நூலகம்头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及 其鉴别诊断
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
心电图诊断急性右室心肌梗死
心电图诊断急性右室心肌梗死【关键词】急性右室梗死急性右室梗死(acute right ventricular infarction，ARVI)约占心肌梗死发生率的12％左右，一般是右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。
由于右室与左室下壁为同一支冠脉供血，所以ARVI常合并下壁和后壁心肌梗死的病例，特别当伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿和肺瘀血表现的右心功能障碍者，应高度怀疑同时存在ARVI。
仔细分析心电图，捕捉某些异常心电图表现，是及时准确诊断右室梗死的主要手段。
1 常规12导联心电图对右室梗死的诊断价值ARVI时常规12导联心电图改变出现早，持续时间长，记录方法简便，为诊断ARVI提供最初线索。
1．1 Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联ST段抬高由于Ⅱ、Ⅲ导联均显示心室下壁的电活动，Ⅲ导联电轴指向下侧(+120°)。
Ⅱ导联指向右心室的左下侧。
当右冠状动脉近端急性闭塞导致ARVI时，使反映右心室下侧面心电活动的Ⅲ导联ST段升高明显，其ST段抬高程度越大，说明右室受累的范围越大，受累程度越重。
1．2 V1～V5ST段抬高的幅度呈递减性左胸前导联ST段抬高是ARVI的另一表现，但其呈递减性抬高，V1导联抬高最明显，这与前间隔梗死引起的ST段进行性抬高截然不同。
由于右室梗死常与急性下壁心肌梗死合并发生，下壁梗死引起左胸导联的“镜像”性ST段压低，一定程度地影响了左胸导联对ARVI的判定，但这一现象不应忽视。
特别当出现V1导联ST段抬高≥1 mm，而V2导联ST段压低时，更具有诊断价值。
1．3 左室下壁或后下壁心肌梗死合并电轴右偏，I、avL、V5和V6导联Q波消失近年来研究证明，右冠状动脉病变患者的室间隔Q波深度减小，右室缺血与室间隔Q波的减小程度有高度相关性。
这可能是由于合并ARVI时右室除极向量消失，QRS波初始向量由向右下转向左上，导致I、aVL、V5和V6导联Q波消失。
目前认为室间隔Q 波消失对急性下壁心肌梗死合并ARVI的诊断有一定的价值，也是预测右冠状动脉近端病变程度和评价右室功能的良好指标。
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（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标 记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值 最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有 定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
• 85%的右心室供血是RCA优势型
– V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV， 肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞
• 随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变 可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置
– RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T 波直立
– RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 – LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置
2、右胸导联出现病理性Q波的意义
• 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现 的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右 室同时受累的特异性而敏感的指标
• 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） • Z有h可an诊g等断认右为室正梗常死人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若 • 少考数虑正右常 室人 梗死V5，R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应 • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导
联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心 电图特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V室3梗R和死V具4R有导高联度QR特S异波性呈和QS敏或感Q性r波、ST段抬高≥0.05mV对右
急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断共40页
谢谢！
60、人民的幸福是招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及 其鉴别诊断
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
急性右心室心肌梗死的心电图特征及应用
急性右心室心肌梗死的心电图特征及应用摘要：急性右心室心肌梗死(arvi）是一种较为少见的特殊类型的心肌梗死虽然只占急性心肌梗死的12％, 但也有逐年上升的趋势。
与左心室心肌梗死相比较，arvi的临床特征及诊治均有一定的特殊性，心电图的早期诊断对其治疗具有重要意义，而其发病后心电图的变化过程也具有重要的诊断价值。
本文通过对32例arvi心电图回顾研究，分析arvi心电图表现特征及其转归过程，探讨arvi的心电图诊断要点。
关键词：心肌梗死；心电图；临床应用Electrocardiogram Characteristics and Application of Acute Right Ventricular Myocardial InfarctionAbstract: acute right ventricular myocardial infarction (ARVI) is a rare special type of myocardial infarction, which accounts for only 12% of acute myocardial infarction, but it also has an increasing trend year after year. Compared with the left ventricular myocardial infarction, special clinical features and diagnosis and treatment of ARVI were the early diagnosis of ECG is of great significance for the treatment, but also has important diagnostic value of ECG changes after the onset of the process. In this paper, through the analysis of 32 cases of ARVI ECG Review, analysis of the performance characteristics of ARVI ECG and its turnover process, to explore the main points of ECG diagnosis of arvi.1 资料与方法1.1 一般资料收集我院2012年1月至2015年12月期间住院arvi患者共32例，其中男性患者23例，年龄41～83岁(平均年龄61岁)，女性患者9例，年龄57～73岁(平均年龄63.2岁)。
急性心肌梗死的心电图诊断及鉴别诊断
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3.进展性Q波
观察过程中，Q波出现动态变化如Q 波加深和加宽，原无Q波的导联出现小 q波等，称为进展性Q波。要诊断进展 性Q波，必须注意胸前导联安放的位置 必须固定，此外，还应排除间歇性束支 传导阻滞和预激综合征。
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急性心肌梗死的心电图诊断及 鉴别诊断
中国医科大学第一临床学院心内科 贾大林
中国医科大学附属第一医院 贾大林
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冠心病的一般知识
中国医科大学附属第一医院 贾大林
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右 中国医大
一院
冠 状 动 脉 分 支 和 冠 状 动 脉 造 影 所 见
中国医科大学附属第一医院 贾大林
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等位性Q波
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近年来有些学者提出了等位性Q波的概 念。即在临床上有些患者虽然未出现典型 的病理性Q波，但有些心电图改变在临床意 义上相当于病理性Q波，也提示发生了心肌 梗死（应与非梗死性Q波相鉴别，有AMI的 动态演变），将这些心电图改变称为等位 性Q波，随着再灌注治疗的发展，等位性Q 波出现的几率越来越多。一般认为等位性Q 波包括以下各项。
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⑵胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1 ～V5导联R波应该逐渐递增，若出现逆向递增， 如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示有心肌 梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可明确诊 断。
⑶V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗 死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后 壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导 联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸 。
右心室心肌梗死的临床心电图表现
右心室心肌梗死的临床心电图表现单纯性右心室心肌梗死是罕见的，往往是下壁或下后壁急性心肌梗死波及右心室心肌而出现右心室心肌梗死。
下壁、下后壁约40%～50%合并右心室梗死，均由右冠状动脉近端或右心室缘支近端阻塞所致。
因此，对前间壁、下壁及后壁急性心肌梗死患者，必须加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9导联，以免漏诊。
右心室心肌梗死的心电图改变•V3R～V6R导联ST段抬高≥0.1mV，出现较早，且发病后24h 内大多降至基线，以V4R导联ST段抬高敏感性和特异性最高；•QRS波群在V1导联呈rS型，在V3R～V6R导联呈QS型；••V1~V3导联ST段呈损伤型抬高，但其抬高程度逐渐减轻且无异常Q波出现或V1导联ST段抬高，V2导联ST段压低。
下壁急性心肌梗死时，出现下列改变者，强烈提示合并右心室梗死：•Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联ST段抬高，且STⅡ、Ⅲ≥0.1mV，诊断价值仅次于V3R~V6R导联ST段抬高，诊断符合率达72%～100%；•V1～V3导联ST段抬高，且抬高程度逐渐减轻或V1导联ST段抬高≥0.1mV，而V2导联ST段压低；•V2导联ST段压低幅度与aVF导联ST段抬高幅度的比值≤0.5者，其敏感性为80%左右，特异性90%以上；•Ⅰ、aVL导联ST段压低>0.2mV者。
正后壁急性梗死时，当V1～V5导联ST段压低不明显时，应高度怀疑合并右心室急性心肌梗死。
下壁、正后壁急性心肌梗死合并电轴右偏、Ⅰ、aVL、V5、V6导联Q波消失，应高度怀疑合并右心室急性心肌梗死，因室间隔Q波消失与右冠状动脉病变引起右心室缺血具有高度相关性。
在临床上，若遇及下壁、下后壁急性心肌梗死患者出现急性右心功能衰竭或窦性心动过缓、窦性停搏、房性心律失常（可能合并心房梗死）、房室传导阻滞、右束支阻滞等改变时，亦应高度怀疑合并右心室急性心肌梗死。
急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断课件
• 特异性为88%， 预测准确率为91%
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
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STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具 有定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显 著高于回旋支闭塞
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时 伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
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2、STV2压低/STaVF抬高比值对 右室梗死的诊断价值
• 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁 导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左 心前导联，以aVF代表下壁导联
急性右室心肌梗死（AVRI） 心电图表现及其鉴别诊断
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1
内容
• AVRI的心电图表现 AVRI常规12导联心电图诊断价值 ARVI右胸导联心电图的诊断价值
• ARVI心电图鉴别诊断 • ARVI并发心律失常
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2
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
二、ARVI心电图鉴别诊断
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25
• ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现病理性 Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病 人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前 间隔梗死或左室前壁心肌梗死
• Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST 段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬 高
急性右室心肌梗死心电图分析
急性右室心肌梗死心电图分析目的:分析并探讨急性右室心肌梗死的心电图特征和诊断要点。
方法:回顾性分析笔者所在医院收治的47例急性右室心肌梗死患者的心电特征。
结果:梗死部位:患者合并左室下壁或正后壁梗死几率较大,占83%,仅少数合并前壁梗死;常规12导联:V1~V5、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL导联ST段均有不同程度改变;STⅢ↑>STⅡ↑占93.6%,STV2↓/STaVF↑≤0.5占57.4%;部分(23.4%)左侧Ⅰ、aVL、V5、V6导联q波消失。
右胸导联:V3R~V5R的ST段呈特定形态向上抬高,敏感性强,但持续时间短;V3R~V5R导联QRS波呈QS型87%,Qr型13%;T波均可见由直立→平坦,或双向→倒置的动态过程。
结论:常规心电图与右胸心电图各诊断指标相互补充,临床诊断ARVI较可靠,可有效预防误诊和漏诊。
急性右室心肌梗死(ARVI)是急性心肌梗死(AMI)的一种特殊类型,主要由右冠状动脉近中段闭塞所致,也有部分由回旋支闭塞所致,常合并下壁和正后壁心肌梗死,临床上易误诊或漏诊[1]。
准确把握ARVI的心电特征,准确及时地诊断对ARVI的治疗和预后有重要意义。
1 资料与方法1.1 一般资料研究对象为笔者所在医院心内科2008年12月-2012年1月收治的47例ARVI患者,男29例,女18例,年龄41~77岁,平均59.7岁。
临床表现:患者均在发病12 h内入院就诊,表现为持续性胸痛、胸闷或呼吸困难。
诊断标准:所有患者均符合WHO右室心梗心电图诊断标准,有典型的心电图和心肌酶学动态变化:(1)V3R~V5R导联ST段抬高≥1 mV,以V4R最明显。
(2)V1、V3、V4导联QRS波均呈QR型。
(3)Ⅲ导联ST段抬高并出现异常Q波,Ⅱ、aVF导联无明显变化。
(4)V1~V3导联抬高的程度逐渐减轻。
(5)I、aVL、V5、V6导联Q波消失。
排除标准:(1)心包炎。
(2)心瓣膜病。
(3)陈旧性前壁心梗伴室壁瘤。
急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断
内 容
• AVRI的心电图表现 AVRI常规12导联心电图诊断价值 ARVI右胸导联心电图的诊断价值 • ARVI心电图鉴别诊断 • ARVI并发心律失常
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死 具有定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞 • STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭• Sຫໍສະໝຸດ Ⅲ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
2、右胸导联出现Q波的意义
• 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高 ＞0.05mm，则应考虑右室梗死， • 全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变， 符合右心室心肌梗死。 • V3R和V4R导联呈QS或Qr波、ST段抬高 ≥0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏 感性
• 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最 经典而敏感的诊断指标 • 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联， 且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过 性，约50%的患者在10小时内恢复正常， 37.5%的患者持续1天，不及时记录易发 生漏诊
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
（一）AVRI常规12导联心电图诊 断价值
1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并
右室梗死的意义
• 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心 电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬 高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死
急性右心室心肌梗死的心电图特征及其临床应用
急性右心室心肌梗死的心电图特征及其临床应用作者：鲁陈飞来源：《健康必读·下旬刊》2012年第09期【中图分类号】R540.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)09－0291－01【摘要】目的：分析探讨急性右心室心肌梗死的心电图特征及早期诊断要点，以提高早期检出率。
方法：回顾性分析2009年7月至2011年12月期间在我院住院的急性右心室梗死患者的心电图资料。
重点分析心电图不同导联ST段改变对急性右心室梗死诊断的意义。
结果：所有右室梗死患者右胸导联抬高≥0.1mV，右胸导联ST-T段动态变化，是诊断右室梗死的良好指标。
右胸导联V3R～7R的ST段抬高是ARVI最重要的早期诊断依据，肢导联STⅢ＞STⅡ是ARVI的另一诊断特征。
T波的变化也可作为ARVI诊断的参考指标。
结论：右胸导联心电图检查检测不同导联的ST段改变有助于早期判定急性右心室梗死。
【关键词】急性心肌梗死；右心室；诊断；治疗；心电图急性右心室心肌梗死(acute right ventrieular infarction，ARVI）是一种较为少见的特殊类型的心肌梗死［1］，其发病率虽然只占急性心肌梗死的12％［2］, 但也有逐年上升的趋势。
与左心室心肌梗死相比较，ARVI的临床特征及诊治均有一定的特殊性，心电图的早期诊断对其治疗具有重要意义，而其发病后心电图的变化过程也具有重要的诊断价值。
本文通过对32例ARVI心电图回顾研究，分析ARVI心电图表现特征及其转归过程，探讨ARVI的心电图诊断要点。
1 资料与方法1.1 一般资料收集我院2009年7月至2011年12月期间住院ARVI患者共32例，其中男性患者23例，年龄41～83岁(平均年龄61岁)，女性患者9例，年龄57～73岁(平均年龄63.2岁)。
均在发病1～6h内就诊，其中28例表现为持续性胸痛，1例表现为头晕、出冷汗、面色苍白、低血压（入院时血压73／58 mmHg），3例表现为持续胸闷、呼吸困难。
急性右心室心肌梗死的心电图鉴别诊断
急性右心室心肌梗死的心电图鉴别诊断
蔡思宇
【期刊名称】《心电与循环》
【年(卷),期】2009(028)006
【摘要】@@ 一、胸导联(V1～V4)ST段抬高与前壁心肌梗死鉴别rn部分急性右心室心肌梗死患者心电图表现为胸导联(V1～V4)ST段抬高,易误诊为急性前壁(前间壁)心肌梗死.两者都表现为突发胸痛、心肌酶谱升高,在无条件行急诊冠状动脉造影判断病变血管的基层医院,仍然只能依靠心电图进行鉴别,鉴于两者并发休克后的治疗原则不同,鉴别诊断具有重要意义.
【总页数】2页(P396-397)
【作者】蔡思宇
【作者单位】310009,浙江大学医学院附属第二医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R540.4+1;R542.2+2
【相关文献】
1.急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断价值分析 [J], 王晓孟
2.心电图对急性右心室心肌梗死的诊断价值 [J], 韩秀萍;
3.急性下壁心肌梗死伴或不伴右心室心肌梗死的心电图对比分析 [J], 严鹏飞;李金明;张敏;刘振华;田少华;王善慧;冯大跃;代政学;李俊峡
4.急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断价值分析 [J], 王晓孟;
5.急性下壁合并右心室心肌梗死的心电图诊断效果观察 [J], 李蕾
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51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
急性右室心肌梗死 (AVRI)心电图表现及其
鉴别诊断
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
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• 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最 经典而敏感的诊断指标 • 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联， 且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过 性，约50%的患者在10小时内恢复正常， 37.5%的患者持续1天，不及时记录易发 生漏诊
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
• 约占心梗总检出率的13~34%
• 孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗 死 • 多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回 旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时 闭塞罕见
• 治疗上与单纯左室梗死不尽相同
• 由于右室梗死常缺乏特异性QRS波表现， 且ST段抬高持续短暂，若无既往病史和 心电图对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗 死的诊断
三、ARVI并发心律失常
1、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下 壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀 疑发生ARVI的可能。 2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的 发生率达45%~58%，是单纯下壁心肌梗死的3 倍。 3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在 下壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右 室梗死存在。 4、右室梗死时，V1、V2导联ST段常呈不一致改 变，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低
• 随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变 可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置
– RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T 波直立 – RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 – LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置
2、右胸导联出现病理性Q波的意义
• 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现 的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右 室同时受累的特异性而敏感的指标
• RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大， 右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学 改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进 行再灌注治疗，病死率很高 • 相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏 死面积小，心功能要好，心律失常发生率低， 预后好
2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗 死的诊断价值
• 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压 低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系， 通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下 壁导联
• Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时 STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%， 提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近 端闭塞，其敏感性79%，特异性91%
3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意 义
二、ARVI心电图鉴别诊断
1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别
• ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现 病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死 表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST 段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁 心肌梗死
• Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左 胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导 致左胸导联ST段抬高
（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标 记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值 最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
• 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变 • 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加 做V4R导联
• 鉴于继发于右室梗死与左室梗死的心衰和 休克治疗不同，所以二者鉴别具有重要临 床意义，应引起重视，认真鉴别
RCA优势右室梗死的心电图鉴别
• ⑴ST段抬高最常见于V1，罕见于V6 ，抬高幅度 从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波； 而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左进行性增高， 且有Q波和T波演变 • ⑵胸前导联ST段抬高很少超过1.0mV，下壁导联 ST段抬高幅度小，很少超过0.5mV，表明右室游 离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反， 致使胸前和下壁导联ST段抬高亦受到影响，相互 受到抑制 • ⑶胸前导联ST段抬高的形态 • ⑷I、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段 压低
• 总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠 脉供血，所以ARVI很少单独发生，常合并下壁 和后壁心肌梗死，病理研究显示Q波型下壁心梗 患者中14%~36%合并右室梗死。 • 因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别 是伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水 肿、肺淤血表现的右心功能不全者，应高度怀 疑同时存在ARVI。 • 除12导联心电图外，还应常规记录V3R6R、V7-9 导联，是提高ARVI诊断率，争取早期治疗，降 低死亡率的关键。
• Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗 死患者中，总结一个或多个右胸导联 （V4R~ V6R）的ST段抬高的意义：
– V5R~ V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时， 肯定有急性右室梗死存在； – V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV， 肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞
• STV3压低/ STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭 塞 • STV3压低/ STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉 闭塞
4、STaVL压低的意义
• Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具 有高度的敏感性（87%）和特异性（91%） • aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室 梗死 • STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是 右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标 • STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞
• 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） • Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若 有可诊断右室梗死 • 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应 考虑右室梗死，
• 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导 联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心 电图特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
• 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病 理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕 组织。 • 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电 图在发生梗死时难以显示。 • 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电 图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改 变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易 及时地获得心电图变化，不易漏诊。
（一）AVRI常规12导联心电图诊 断价值
1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室
梗死的意义
• 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心 电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬 高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死
• 特异性为88%，预测准确率为91%
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
急性右室心肌梗死 心电图表现及其鉴别 诊断
Hale Waihona Puke 2009年全球心肌梗死统一定义
• 2009年全球心肌梗死统一定义: • 新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2 转为1+1模式 • 3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和 心肌生化标志物动态改变,任选2条 • 1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任 何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊 断地位
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有 定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞 • STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
• 85%的右心室供血是RCA优势型