糖尿病合并高血压病病例分析

联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或
心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代
谢的有利作用可能抵消β阻滞剂潜在的对糖
代谢的不利影响。 a
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3、β受体阻滞剂影响糖、脂代谢的确切机 制并未被完全阐明。既往研究显示，β受体 阻滞剂通过阻断β2受体抑制胰岛素分泌、 促进胰高血糖素的释放、促进糖原分解并 减少肌肉组织对葡萄糖的摄取，从而干扰 糖、脂代谢的过程，升高血糖、胆固醇和 甘油三酯；
方面5项新研究的评论人----Barton Duell博士
（俄勒冈健康与科学大学）：“虽然他汀
类药物有可能增加高风险患者发生糖尿病
的几率，但这不能阻止我们使用这类药物，
因为这种小的几率可以被显著的心血管事
件发生率的减少所弥补。”他指出，糖尿
病前期患ຫໍສະໝຸດ Baidu使用他汀类药物所致的糖尿病
风险和心血管获益就像是一把“双刃剑” 。
其余药物继续服用
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2013年7月30日来中心门诊 空腹血糖 7.2mmo/L 血压 110/70 mmHg 心率78次/分 继续以前用药不变
2013年8月10日来中心门诊 空腹血糖 6.7mmo/L 血压 120/70 mmHg继续以前用药不变
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2013年7月30日来中心门诊
服用药物如下 1、缬沙坦40mg qd 2、美托洛尔缓释片 23.75mg qd 3、阿司匹林 100mg qd 4、辛伐他汀20 mg qd 5、盐酸二甲双胍 0.5 tid 6、优泌林30R 早16u 晚18u bid
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追问病史及体格检查
1、患者使用诺和灵30R已多年，平时注射 胰岛素部位没有经常更换，经检查其腹部 已有很多硬块，嘱其经常更换注射部位
2、加强饮食控制，多运动，检测血糖
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2013年7月27日来中心门诊
空腹血糖 9.95mmo/L
血压 100/70 mmHg 心率75次/分
处理：改美托洛尔缓释片 23.75mg qd
病 例介绍
无锡广益社区卫生服务中心 王峰
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患者 ：女, 67岁 身高160cm,体重74kg，腰 围97cm， 体重指数 28.9kg/m2 BP130/70
病史：有高血压病10年，糖尿病20年 曾多次在外院住院治疗，确诊为2型 糖尿病，高血压病。 平时空腹血糖控制在9—12mmol/L, 血压120— 140/60—90mmHg
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下一步的治疗方案？
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1、停美托洛尔片25mg bid 改为美托洛尔缓释片 50mg qd
2、 停用 诺和灵30R 早16u 晚16u bid 改为优泌林30R 早16u 晚18u bid
（原因：优泌林在社区可以免费送笔）
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3、加用 辛伐他汀20 mg qd
理由：按照高血压指南：降脂药的使用
大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血 性卒中病史，2型糖尿病病人，如果总胆固 醇>3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类 降脂治疗（该患者总胆固醇 4.05mmo/L）
没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10 年心血管估测危险≥20％的病人，如果总胆 固醇>3.5 mmol/L的，也应当接受他汀类药 物治疗
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4、加用：阿司匹林 100mg qd
理由：我国2010版高血压防治指南推荐：高 血压伴糖尿病、心血管高风险者（10年心血 管总风险≥10%）可用小剂量阿司匹林 （75～100 mg/d）进行一级预防。
高血压患者的男性大于55岁，女性大于65岁， 有一个危险因素，比如说吸烟或者有糖尿 病，或者有中风，或者有颈动脉斑块，这 些人就可以使用阿司匹林。
但心血管事件比糖尿病风险增加更严重。
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总结
1、对糖尿病病人的健康教育不能放松
2、糖尿病病人使用胰岛素的一些知识要耐 心的教会，包括注射的技巧、部位，对血 糖影响较大
3、对高血压伴糖尿病的患者的标准治疗应 该包括ABCD四个环节， A是阿司匹林的治 疗，B是高血压的血压控制，C是血脂的控 制，D是糖尿病的控制。仅仅降压是不够的， 还应该调整血糖、血脂和抗栓。
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2013年7月22日来中心门诊
辅助检查 晨空腹血糖 15.3mmo/L 总胆固醇 4.05mmo/L 甘油三酯2.36mmo/L 肝功能、肾功能正常 糖化血红蛋白(HbA1c)8.1% 尿常规正常
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诊断
1、高血压病（极高危） 2、2型糖尿病 3、高甘油三酯血症
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现使用药物：缬沙坦40mg qd 美托洛尔片25mg bid 盐酸二甲双胍 0.5 tid 诺和灵30R 早16u 晚16u
几种观点
1.β受体阻滞剂不应作为60 岁以上高血压患
者的首选治疗。
2.选择性β１受体阻滞剂和兼有α受体阻断作
用的β阻滞剂不同于传统非选择性β阻滞剂，
它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血
管的影响相对较小，可以较安全、有效地
应用于糖尿病合并高血压患者。从靶器官
保护的角度来讲，β阻滞剂与ACEI或ARB的
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几个问题
1、患者有糖尿病，美托洛尔缓释片是否继 续服用？ 2、辛伐他汀是否继续服用？ 3、现该患者血压 120/70 mmHg，缬沙坦 和美托洛尔缓释片是减量还是维持原 来 剂量？ 2013 ESH/ESC高血压管理指南：糖尿 病患者的SBP目标值为140mmHg，DBP 为80～85mmHg，该患者血压偏低。 4、如该患者血压控制a 不佳能否加用利尿剂1？4
也使注射胰岛素后血糖水平的恢复发生延 迟。β受体阻滞剂的负性频率作用往往会掩 盖发生低血糖时的症状，如心悸等，容易 延误对低血糖的及时察觉和准确判断。
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4、国家食品药品监督管理局发布公告，提醒 医务人员和患者警惕他汀类药物引发的血 糖异常不良反应。
美国心脏协会(AHA)2012科学年会上报告这