老年人高血压防治

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容易漏诊的高血压
• 呼吸睡眠暂停综合征 (Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAS) 可导致或加重老年人的高血压，表现为 夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。 老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，还应 注意由某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起 的高血压。
下降
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老年人高血压的流行病学特征
1、 患病率高：
我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著 高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患 高血压。
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老年人高血压的流行病学特征
2、 患病率随增龄而升高：
我国≧65岁的老年人群，高血压患病率为 49-57%；
在80岁左右的人群中，75%患有高血压； ≧80岁的老年人群，高血压患病率>90%。
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（一）大动脉顺应性降低
• 随增龄，动脉中层钙化、内膜粥样硬化； • 大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，
舒张压下降12%。
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（二）外周血管阻力显著升高
• 器质性原因 随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小
甚至闭塞，导致血管阻力升高。
• 功能性原因 随着衰老，血管平滑肌β 受体的反应性降低，而
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老年人药代动力学
• 肾脏功能 • 血浆白蛋白 • 身体脂肪 • 身体总水分 • 肝内酶活力
药物蓄积 游离/结合状态药物的分布改变 脂溶性药物分布增加 水溶性药物分布减少 药物肝内代谢速度变慢
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2、老年高血压常用药物
种类
适应症
禁忌症
利尿剂
ISH、心衰
代谢紊乱
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（一）老年高血压的治疗目的
• 通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期 最大限度的降低心血管发病和死亡的总危险。
• 降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保 护肾功能，避免体位性低血压和药物性低血压。
• 研究表明：老年人积极治疗收缩期高血压，可 降低脑卒中危险25％～44％，降低冠心病危险 至少27％，降低总心血管病危险17％～40％。
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容易漏诊的高血压
（2）隐匿性高血压 • 隐匿性高血压（Masked Hypertension）是指患
者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血 压升高的临床现象，其心血管疾病和卒中的发 病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中， 夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。
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（二）易发生体位性低血压
• 体位性低血压：患者从卧位到坐位或直立位时， 或长时间站立出现收缩压降低>20mmHg，舒张 压降低>10mmHg。或立位时收缩压下降 >10mmHg伴眩晕或虚弱。
• 动脉硬化
生理活动
压力感受差 环境因素
体位性低血压
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（三）血压波动大
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容易漏诊的高血压
• （1）继发性高血压
在老年高血压患者中，继发性高血压较常 见，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高 血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛 固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升 高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药 物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性 高血压。
年龄组 (岁)
Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.
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1、不同人群的ISH危害差异大
• 非老年人ISH：左室收缩力增强 滞剂疗效好，危险性较小
β受体阻
• 老年人ISH：大动脉粥样硬化使其顺应性降低 扩血管剂较有效，危害大，预后差
• 进食后： 机制：餐后内脏血流灌注增加 压力感受器敏感性降低 餐后交感神经张力不足
• 体位： • 昼夜： • 季节：1/3老年患者血压呈季节性变化
夏低冬高
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（四）脉压差较大
• 脉压反映了血液循环的波动性，是衡量大动脉 僵硬程度的可靠指标。
• 大动脉顺应性降低，收缩期不能缓解主动脉压 力升高，舒张期弹性回缩差，导致脉压增高。
β受体阻滞剂
轻中度高血压 哮喘、传导阻滞
钙拮抗剂
ISH、周围血管病 收缩期心衰
ACEI 、ARB
心衰、糖尿病 双侧肾动脉狭窄
（一线）复合制剂 健忘的老年人
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药物治疗
一、利尿剂
以低剂量利尿剂为基础治疗老年单纯收 缩期高血压（ISH），能显著减少各种心血管 事件、卒中发病率和总死亡率，可使心力衰竭 的危险降低，对非胰岛素治疗的糖尿病患者， 能有效预防重要心脑血管事件的发生。
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（五）并发症多且严重
• 与高血压有关的并发症：心衰、脑出血、高血 压脑病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、主动脉 夹层等。
• 与加速的动脉粥样硬化有关的：冠心病、TIA 、脑卒中、肾动脉狭窄、周围血管病等。
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（六）存在假性高血压
• 假性高血压（Pseudohypertention）指老年人动 脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气 囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血 压明显高于动脉内实际压力，一般可高于30～ 80mmHg。
• Osler试验阳性（袖带充气压超过所测血压 20mmHg，可摸及桡动脉搏动）提示假性高血 压。
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（七）血压昼夜节律的异常
• 健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜 间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压 节律）。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律 的异常，表现为夜间血压下降幅度<10%（非 杓型）或>20%（超杓型）、甚至表现为夜间 血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、
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（四）老年人高血压的非药物治疗
• 重视心理社会因素：保持乐观心态 • 注意饮食结构：低钠、低脂、合理膳食 • 控制体重 • 戒烟、限酒 • 提高老年人的自我保护能力 • 老年高血压病人健康教育
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（五）老年人高血压的药物治疗
1、治疗原则：
• 小剂量开始用药 • 联合用药原则 • 治疗个体化原则 • 应用长效制剂：24小时谷峰比>50%
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（二）老年高血压的治疗目标
• 老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下
• 伴糖尿病的老年人：血压控制在130/80mmHg 以下
• 避免舒张压过低（ <70mmHg)
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（三）老年高血压的治疗原则
• 个体化 • 始剂量小 • 缓慢降压 • 副作用小 • 服法简单
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2、老年人ISH的发病机制
（1）主要是因为大动脉僵硬度增加
血管弹性好
血管僵硬
心脏收缩 心脏舒张
心脏收缩 心脏舒张
大动脉
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2、老年人ISH的发病机制
(2)肾功能的减退 随着年龄的增长，肾血流量降低，有效肾单 位减少。老龄还可伴有肾小动脉玻璃样退行性 变。肾小球滤过率减低，肾小管回吸收与排泌 功能受损，肾单位不能正常排泌或保留钠。
肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血 压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。
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诊室高血压
• 又称为白大衣高血压，是指未经治疗的高血压 患者，呈现诊断室中所测血压始终增高，而在 诊室以外环境时日间血压不高，同时动态血压 监测正常。与中青年患者相比，老年人诊室高 血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此， 对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患 者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估 是否存在诊室高血压。
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药物治疗
二、-受体阻滞剂
经大宗病例临床研究证实，-受体阻滞剂 能有效降低老年高血压患者的血压，显著降 低卒中等心脑血管病的发病率和死亡率。但 -受体阻滞剂潜在的负性变时变力作用，可 产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑 制等，对支气管痉挛、胰岛素敏感性下降等 不利影响也不容忽视。
老年人高血压
内容
• 第一部分：老年人高血压概述 • 解答大家困惑
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老年人高血压的定义
• 老年人：欧美>65岁，我国> 60岁 • 三次非同日血压≧140/90mmHg • 单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张
压＜90mmHg • 原因： 1、 老年期前的各种高血压延续而来(混合型） 2、 年龄增加，大动脉粥样硬化，血管顺应性
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老年高血压诊断要点
• 定期测压 检测方法：诊所偶测血压 自我测量血压 动态血压监测
• 区分真假高血压 • 排除继发性高血压（如肾动脉粥样硬化等） • 评估病情
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第二部分
• 调理及治疗用药
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老年高血压的治疗
（一）老年高血压的治疗目的 （二）老年高血压的治疗目标 （三）老年高血压的治疗原则 （四）老年人高血压的非药物治疗 （五）老年人高血压的药物治疗
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药物治疗
三、钙拮抗剂
老年高血压病人经钙拮抗剂长期治疗能明显 降低心脑血管并发症的发病率和死亡率。适用于 高血压合并心绞痛、周围血管疾病、高血压合并 糖耐量异常、高血压合并肾脏损害。
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药物治疗
四、ACEI
ACEI作用平稳，副作用少于利尿剂、-受 体阻滞剂和中枢性降压药，易为老年人耐受， 对脂质、糖代谢有良好影响，更重要的是能 保护甚至逆转靶器官损害。减少尿蛋白，延 缓肾损害的进展。
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收缩压，而不是舒张压， 随着年龄的增长持续升高
随着年龄的增长，收缩 压持续升高，而舒张压 有降低的趋势
– 收缩压的升高呈线性 – 舒张压较平缓地升高，
经过平台期，在70岁左 右缓慢下降
血压 (mm Hg)
160
ຫໍສະໝຸດ Baidu
SBP
140
120
100
80
DBP
60
15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99
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（一）单纯收缩期高血压（ISH） 多见
• 单纯收缩期高血压（Isolated systolic hypertension) : 收缩期≧140mmHg，而舒张期<90mmHg。
• 在ISH患者中，老年人占86% • 在老年高血压患者中，ISH占60% • 随增龄，ISH逐渐增多
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2、老年人ISH的发病机制
（3）血容量的变化 血容量随年龄的增长而下降，但由于动脉
扩张度和容积下降，容积—压力的关系左移， 很小的容量增加可引起较大幅度的动脉压，尤 其是收缩压的增高。
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3、老年人ISH的特点
• 患病率高 • 血压波动大且节律紊乱 • 易发生心力衰竭
α受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势， 外周血管阻力升高。
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（三）细胞外容量增加
• 老年人对食物中的钠较敏感 • 老年人动脉扩张度和容积降低，轻度容量增加
即使收缩压明显升高
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（四）压力感受器敏感性减退
• 涉及较多医学术语
压力感受器敏感性降低
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老年人高血压的流行病学特征
3、 性别差异：
高血压患病率： 非老年男性高于女性 老年女性（42.1%）高于男性（38.5%） ≧80岁老年人性别差异缩小
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老年人高血压的病理生理特点
• （一）大动脉顺应性降低 • （二）外周血管阻力显著升高 • （三）细胞外容量增加 • （四）压力感受器敏感性减退 • （五）其他老年期易患因素
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（五）其他老年期易患因素
• 老年人味觉减退，喜食咸食 • 老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖易发生高血
压 • 老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症 • 老年人交感活性高 • 老年人肾脏排钠能力低
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老年人高血压的特点
• （一）单纯收缩期高血压多见 • （二）易发生体位性低血压 • （三）血压波动大 • （四）脉压差较大 • （五）并发症多且严重 • （六）存在假性高血压 • （七）常伴血压昼夜节律异常
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药物治疗
五、AngⅡAT1受体拮抗剂
WHO/ISH推荐为第一线药。晚近大量研究证明， AngⅡAT1受体拮抗剂显示出它独特的强效降压作 用和可靠的耐受性，具有高效、长效、平稳降压 等特点，降压的谷峰比值较高约为65%～80%且相 当稳定，亦不影响心率、心律、心率变异性和血 压的昼夜节律。长期服用，不仅耐受良好，其副 作用轻微与安慰剂相仿，尚可增加尿酸排泄，降 低血尿酸。