诊断学第二课时

• 答案：AECOPD、肺部感染引起咳嗽、咳痰 。
2020/8/13
主要内容
水肿 皮肤黏膜出血
呼吸困难
2020/8/13
咳嗽与咳痰 咯血 发绀
咯血定义
• 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血 ，经口腔咯出称为咯血。
• 少量咯血表现为痰中带血； • 大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼
吸道，造成窒息死亡。
2020/8/13
伴随症状
咳嗽伴呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、气道异物、慢性阻塞性肺疾病、重症 肺炎和肺结核、大量胸腔积液及气胸、肺淤血、肺水肿、肺栓塞。
咳嗽伴发热：常见于上呼吸道感染、肺炎、胸膜炎、肺结核。 咳嗽伴胸痛：常见于胸膜炎、肺炎、气胸、原发性支气管肺癌、肺栓塞。 咳嗽伴咯血：常见于支气管扩张、肺结核、原发性支气管肺癌、肺癌转移、二
咳嗽与咳痰的病因
• 呼吸道疾病：是引起咳嗽咳痰最常见的原因；从 鼻咽部到小支气管整个呼吸道粘膜受刺激均可引 起咳嗽。常见于：咽喉炎、喉癌；气管-支气管 炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核 ；肺炎、肺结核、肺癌、理化及过敏因素。
• 胸膜疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤。 • 心血管疾病：左心衰、右心衰。 • 中枢性疾病：脑炎、脑膜炎（刺激延髓咳嗽中枢
• 支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰量多 呈脓性，静置后可出现分层现象，上层为泡沫， 中层为粘液或浆液脓性，下层为坏死组织。
• 黄脓痰提示呼吸道化脓性感染。 • 草绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。 • 红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。 • 急性肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。 • 铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染。 • 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌感染。 • 合并厌氧菌感染时，脓痰有恶臭。
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咳嗽发生的机理
• 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起 。
• 刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和胸 膜等的感受器。
• 刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、 耳和内脏。
• 剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将 冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到 咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。
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• 另外，咯血须与消化道出血引起的呕血鉴别。 呕血：是指上消化道出血经口腔呕出，出血部 位多见于食管、胃及十二指肠。
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病因
出血前症状 出血方式 血的颜色 血中混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰的性质
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咯血鉴别
咯血
呕血
肺结核、支气管扩张、肺癌、 消化性溃疡、肝硬化、急性胃
）。 • 其他因素：ACEI药物引起咳嗽、胃食管反流病
。
2020/8/13
咳嗽与咳痰
• 干性咳嗽：咳嗽时无痰和痰量很少。见 于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎 、气道异物、肺结核早期等。
• 湿性咳嗽：咳嗽时伴有痰液。主要见于 肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管 扩张等。
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咳嗽与咳痰
2020/8/13
咯血鉴别
• 经口排出的血还可能来自口腔、鼻咽部出血， 因此明确咯血前需详细检查口腔及鼻咽部。
– 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血 灶；
– 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。 此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者 在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。
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主要内容
水肿 皮肤黏膜出血
呼吸困难
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咳嗽与咳痰 咯血 发绀
咳嗽与咳痰
• 呼吸道每天分泌约100ml粘液，但通过 蒸发和不自觉咽下，平时不引起咳嗽、 咳痰。
• 只有在呼吸道受到各种刺激和分泌物增 多时，才引起咳嗽、咳痰。
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咳嗽与咳痰
• 咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一种 防御动作，借以清除呼吸道分泌物和异 物。
。
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临床实践
• 患者，男性，50岁。主诉咳嗽、咳痰20年， 加重1周。20年来每年冬季咳嗽、咳痰，痰 量少，色白粘稠，伴气短，无咯血、无低热 、食欲缺乏、盗汗。1周前受凉，症状加重 ，气急明显，痰色黄脓性，不易咳出。吸烟 史20年，10支/日。其父因“肺气肿”病故。
• 思考题：该患者咳嗽、咳痰的特点及可能的 病因、机制？
支气管疾病
肺部疾病
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心血管疾病
其他疾病
支气管疾病
常见于支气管扩张症、支气管肺癌，此外，慢性支 气管炎、支气管结核和支气管良性肿瘤、支气管内 结石亦可引起咯血。
其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石侵犯支气管 粘膜或病灶毛细血管，使其通透性增加，血液渗出 或粘膜下血管破裂所致。
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肺炎、肺脓肿、心脏病等
黏膜病变、胆道出血、胃癌等
喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出
上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状
鲜红
暗红色、棕色、有时为鲜红色
痰、泡沫
食物残渣，胃液
碱性
酸性
无、若咽下血液量较多时可有
有，可为柏油样便，呕血停止 后仍可持续数日
常有血痰数日
无痰
咯血的病因
引起咯血的原因很多，以呼吸系统疾病和心血管疾病最常见。
尖瓣狭窄等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支气管扩张、脓胸合并支气管胸膜瘘等。 咳嗽伴哮鸣音：常见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管
及支气管异物、新生物等。 咳嗽伴杵状指：常见于支气管扩张、肺脓肿、原发性支气管肺癌等。 咳嗽伴呕吐：小儿咳嗽时常伴有呕吐，如百日咳；成人咳嗽剧烈时可伴有呕吐
肺部疾病
常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀 血、肺Fra Baidu bibliotek塞、肺吸虫病、肺真菌病、肺含铁血黄 素沉着症和肺血管畸形等。
在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。肺结 核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高 ，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变侵 蚀小血管使管壁破溃，则引起中等量咯血；如过 结核空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂，则可 引起大咯血，甚至危及生命。
2020/8/13
咳嗽与咳痰
• 如果频繁的刺激性咳嗽，影响工作和休 息时，则失去其保护性意义。
• 因此长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象 ，可能会导致：气胸、肋骨骨折、流产 、尿失禁、咯血伤口裂开…
2020/8/13
咳嗽与咳痰
• 咳痰：是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔 外的现象。
• 痰：当各种原因（微生物性、物理性、化学性、过 敏性等）使咽喉、气管、支气管及肺发生炎症时， 黏膜充血、水肿、粘液分泌增多，毛细血管通透性 增高，浆液大量渗出，渗出物与粘液和吸入的尘埃 及某些组织破坏产物，混合成痰。