重症社区获得性肺炎(SCAP)

• 感染引起SIRS=Sepsis • Severe Sepsis=Sepsis+器官功能障碍 • Sepsis Shock=Severe Sepsis+低血压和组 织灌注降低 • MODS=Sepsis Shock+2个或以上器官功能障 碍
五、临床表现
（一）全身表现 突起畏寒、寒战、高热、头痛无力等；老年肺炎 及支原体，衣原体肺炎起病缓慢或隐匿 （二）呼吸系统表现 典型肺炎的五大病症：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛及呼吸困难
（二）SCAP的诊断标准
CAP诊断+下列任何一项或以上征象=SCAP 1、意识障碍 2、R≥30次／分 3、Pao2＜60mmHg、Pao2／Fio2＜300 需行机械通气治疗 4、SBP＜90mmHg 5、并发sepsis shock 6、X线胸片显示：双侧或多肺叶受累、或入院48小时病 变扩大≥50% 7、少尿、尿量＜20ml／h、或＜80ml／4h 或并发ARF需透析治疗
肺部炎症
内源性抗炎介质释放（PGE2、IL-4、 IL-10） → CARS
• SIRS／CARS失衡导致sepsis，sepsis shock、MODF 概念解释： • SIRS是指机体对各种损害因素，包括感染性或非感 染性病因所产生的全身炎症反应，而因感染所致的 SIRS又称为脓毒血症(sepsis） • 1991年ACCP和SCCM提出了SIRS的诊断标准： 1、T>38℃或<36°c 2、CR>90次/分，或低血压症（SBP<90mmHg或较基 线降低>40mmHg） 3、RR>20次/分或Paco2<32mmHg 4、WBC计数>12×109或<4×109、或幼稚粒细胞>10%
2、针对性治疗—降阶梯（依据可靠 病原学结果）
• 高效、窄谱、低毒、价廉 • 转换时机 病原学依据 临床治疗反应
抗生素应用原则：早期、充分、足量 早期、充分、 早期 反对“从低到高”，或“逐级升高” 的方式 1、初始经验性治疗 (1) 充分评估病原体，有的放矢 (2) 充分掌握耐药体现状，选择敏感 抗菌药物 (3) 制定合理的给药方案 （4）兼顾生理特点，力求安全与高效 （5）充分注意特定病原体的感染及合 并症的发生
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（三）肺外表现
与Sepsis 、Sepsis Shock及MODS的表现有关 如循环系统损害：顽固性休克、低血压、组织 低灌注等 肾损害：急性肾功能不全 消化系统：肝酶增高、肠道功能衰竭 血液系统：凝血、纤溶激活、引起DIC 神经系统：神态障碍、昏迷等
六、实验室及辅助检查
• 血常规、生化常规 • 动脉血液分析 • 胸部影像学 1、SCAP肺部阴影进展迅速，在48小时内增加 50％以上 2、有助于鉴别诊断 • 病原学检查——评估病原体、掌握耐药情况
B组 有铜绿感染危险因素
经验性治疗反应评估：
①临床有效—继续、过渡到针对性治疗、降阶梯 ②缺乏临床治疗反应 查找原因、重新评估、核实诊断 ③临床恶化 无反应、恶化原因分析： （1）初始经验治疗不足：对病原菌耐药，及少见病 原体感染估计不足 （2）出现并发症 （3）特殊病原体感染:如TB、PCP、真菌 （4）非感染性疾病误诊肺炎
SCAP的常见病原菌 三、SCAP的常见病原菌
• 常见 • 少见 肺炎链球菌（包括DRSP） 肺炎衣原体 军团菌 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌 真菌 金葡菌 化脓性链球菌 肺炎支原体 结核分支杆菌 铜绿假单孢菌 卡式肺孢子菌
四、发病机制
SCAP的发病机制日前尚未完全清楚， 多数学者认为与SIRS／CARS失衡有关 二者平衡，炎症反应局限，机体内环境稳定 炎症介质（IL-1β、TNF-α、IL-6等） 入血、持续释放→SIRS
八、治疗
（一）制定抢救预案
生命体征及重要指标监测 强化退热、氧疗、痰液引流等措施
（二）抗感染治疗 （三）维持或纠正重要器官功能
1、纠正呼衰—机械通气 2、循环支持—液体复苏 3、肝、肾功能维护 4、营养支持 5、纠正酸碱失衡及代谢紊乱
（四）糖皮质激素应用争议较多 充分评估利弊取舍
（二）抗感染治疗
SCAP患者初始经验性抗感染治疗 建议
需入住ICU的SCAP A组 无铜绿感染危险因素 抗菌药物选择 （1）头曲或头噻+大环内酯类 （2）呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类 （3）β内酰胺类／β内酰酶抑制剂+大环 内酯 （4）厄他培南+大环内酯 （1）具有抗铜绿活性的β内酰胺类+大环 内酯类（或氨基糖苷类） （2）具有抗铜绿活性的β内酰胺类+喹诺 酮类 （3）环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类
流行病学
• 美国 每年CAP患病率560万人 总病死率为5% 其中需住院170万人 病死率13.6% 费用支出230亿美元∕年 SCAP病死率22-50%为感染性疾病首位，主要 致死病因中第六位 • 我国 无此方面资料，但推测应数倍于此数据 （人口比例和诊治能力）
二、易患因素
SCAP的易患因素
• 常见因素 COPD 慢性心脏疾病新（心 衰、心瓣膜病、心肌病 等） 肾衰竭 神经系统疾病 酗酒 糖尿病 高龄（≥65岁） • 其他 初始抗感染治疗不充分； 免疫抑制（肿瘤、HIV、糖 皮质 激素应用等）； 严重营养不良； 慢性误吸； 肝病 菌血症 吸烟史（＞80支年）
七、诊断
——目前SCAP仍无统一诊断标准
• 诊断程序： 诊断程序： CAP的临床诊断依据 的临床诊断依据： （一）CAP的临床诊断依据： 新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰， 1、新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰， 伴或不伴胸痛 2、发热 肺实变体征和（ 3、肺实变体征和（或）湿性罗音 WBC＞10× 4、WBC＞10×109／L或＜4×109／L 胸部X线显示片状， 5、胸部X线显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变 项中任何一项加第5 并除外肺结核、肺肿瘤、 1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非 感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管 炎等疾病后方可建立临床诊断
重症社区获得性肺炎 （SCAP）的诊治策略 SCAP）的诊治策略
一、概念和流行病学 二、易患因素 三、SCAP的常见病原菌 四、发病机制 五、临床表现 六、实验室及辅助检查 七、诊断 八、治疗
一、概念和流行病学 概念和流行病学
• CAP 是指在医院外罹患的肺部疾病，包 括入院后在平均潜伏期内发病的肺炎 • SCAP 迄今为止还没有明确定义，目前共 识为：因病情严重而需要进入重症医学 科（ICU）监护治疗的CAP