重症社区获得性肺炎(SCAP)
重症社区获得性肺炎的诊治
重症社区获得性肺炎的诊治随着社会的进步和人们生活水平的提高，人们的居住环境也得到了很大的改善。
随之而来的是一些新的健康问题，比如重症社区获得性肺炎（Severe Community-Acquired Pneumonia, SCAP）。
SCAP是指在社区环境中获取的、且病情较重的肺炎，通常需要进行紧急治疗。
SCAP的诊断和治疗对于患者的生命安全至关重要，因此我们有必要对其进行深入了解和研究。
本文将从SCAP的定义、病因、诊断和治疗等几个方面进行探讨，以期为临床医生和患者提供一些有益的知识和信息。
一、SCAP的定义SCAP是指在社区环境中获得的肺炎，且患者病情较重，通常需要住院治疗。
它是由于社区环境中的感染性病原体侵袭导致的肺部感染，表现为高热、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，严重者甚至会导致呼吸衰竭和休克等并发症。
SCAP的病因主要包括细菌、病毒和真菌感染。
常见的细菌有肺炎球菌、流感嗜红细胞杆菌、肺炎链球菌等；病毒包括流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等；真菌感染常见于免疫功能低下患者。
个体的免疫功能状态、年龄、基础疾病等因素也与SCAP的发病密切相关。
免疫功能低下的患者更容易受到病原体的侵袭，因此更容易患上SCAP。
1. 临床症状：SCAP患者常常表现为高热、畏寒、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促等症状。
严重者可导致呼吸衰竭和休克等并发症。
2. 影像学检查：X线、CT、MRI等影像学检查对于SCAP的诊断非常重要。
肺部感染会在影像学上表现为片状或斑片状浸润影，有时伴有胸腔积液。
3. 实验室检查：包括血常规、炎症指标、病原体检测等。
血常规通常会显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加；炎症指标如C反应蛋白、降钙素原等也会明显升高。
4. 病原学检测：病原学检测包括痰液培养、血培养、呼吸道分泌物检测等，有助于确定病原体的种类和药敏情况。
SCAP的治疗应以早期抗感染治疗为主，并根据患者的具体情况进行综合性治疗。
主要措施包括：1. 抗感染治疗：根据病原学检测结果选择有效的抗生素进行治疗，通常先静脉给药，待病情稳定后可以考虑口服给药。
重症社区获得性肺炎的诊治
重症社区获得性肺炎的诊治重症社区获得性肺炎（Severe community-acquired pneumonia，简称SCAP）是一种常见的肺部感染疾病，主要发生在社区环境下，多见于老年人、免疫力低下的患者和有基础疾病的人群。
SCAP的病因复杂，可以由细菌、病毒、真菌、寄生虫等多种因素引起。
由于SCAP的病情较为严重，早期诊断和治疗非常重要。
本文将详细介绍SCAP的诊断和治疗方法。
一、诊断方法1.临床表现SCAP的早期症状包括发热、咳嗽、咳痰等，但是这些症状并不具有特异性，因此需要进一步的检查。
同时，随着病情的进一步恶化，患者可能会出现呼吸困难、心率加快、血压下降等危重症状，这是需要及时治疗的。
2.实验室检查实验室检查可以帮助医生确定SCAP的病因，包括血常规、血生化、肝肾功能等。
对于疑似病毒感染的患者，可以进行病毒核酸检测和病毒抗体检测。
对于疑似细菌感染的患者，可以进行痰液细胞学检查、痰培养和血培养等。
3.影像学检查影像学检查是SCAP诊断的重要手段，可以帮助医生确定肺部病变的范围和程度。
常用的影像学检查方法包括X线胸片、CT扫描等，但是需要注意的是，影像学检查结果并不能确定SCAP的病因，需要结合临床表现和实验室检查进行综合分析。
二、治疗方法1.抗生素治疗对于疑似细菌感染的患者，抗生素治疗是SCAP的基本治疗方法。
根据药敏试验结果和患者的情况选择合适的抗生素。
一般建议使用抗生素联合治疗，避免单一药物耐药性增加导致疗效降低。
2.氧疗SCAP患者常常存在氧合不良的症状，需要进行氧疗。
根据患者的氧合指数和病情严重程度，选择合适的供氧方式和浓度，保证患者的氧合状态稳定。
3.呼吸支持对于SCAP患者存在明显的呼吸困难或者呼吸衰竭的情况，需要进行呼吸支持。
一般可选择非侵入性呼吸机或者机械通气，但需要注意适当增加肺泡内正压水平，避免气道塌陷，反复和感染的可能。
4.其他治疗对于SCAP患者，还需要针对患者的基础疾病进行处理。
告诉你有关评估社区获得性肺炎患者病情严重程度的医疗知识
告诉你有关评估社区获得性肺炎患者病情严重程度的医疗知识社区接触性肺炎是一个死亡率很高，且死亡率也很高的传染性的疾病。
患者的死亡率高达30%。
一般情况下这些患者都必须进入ICU接受急救处理，这对患者的家庭带来很大的经济压力。
所以，及早的做出发病状况判断并予以恰当的治疗，可以提高患者预后疗效。
本篇文章将对社区内接触性肺炎患者的症状及其严重程度的评估方式加以科普。
1.重症社区获得性肺炎的定义现阶段医学当中关于重症社区获得肺炎病例还缺乏系统的规范，这也是社区获得肺炎病例在医学治疗进程中的一直未能得以克服的一个困难。
国外曾有一些学会提出了重症社区获得肺炎病例的治疗规范。
但这种治疗方法还是面临了不少争论。
在许多重症社区的肺炎病人诊断中，都是让病人在ICU进行诊断。
由于这一诊断没有严格的客观条件，相关的定义也不够准确。
在2002发表的第一篇研究论文认为；可利用社区对获得肺炎疾病患儿的住院费用、后期的恢复状况、住院持续时间等因素进行综合评价，以重新界定从社区中获得肺炎病例病人的关键要素。
但迄今为止，仍旧没有一个较好的标准来对社区获得性肺炎进行定义。
2.评估社区获得性肺炎患者病情严重程度及预后常用的评分系统CURB评价系统，是由英国一医疗学会所提供的一个用来进行评价社区获得性肺炎患儿病情严重程度的一个频分系统。
该体系中主要包含了如下的五个变量；意识障碍程度、血尿素氮、呼吸作用频率、收缩压或舒张压、时间等。
将这五个因素作为此评估系统，这个评估系统将能够对社区中获得肺炎病例患者的情况严重程度做出评价，且操作较为简单。
这种方法掌握起来难度系数也比较小。
之后，这种方法也被逐渐的简化，升级为CRB-65这种评估体系，主要包括了意识障碍、呼吸频率、血压以及年龄这四个变量。
简化版的评估系统评估结果与未简化钱的接近。
该种治疗方法主要应用于门诊急诊社区的肺癌病人。
除了上述两个评估系统外，还有PSI评分系统。
PSI评价体系主要分为二十个评判参数。
重症社区获得性肺炎的诊治
重症社区获得性肺炎的诊治作者：林振涛来源：《医学信息》2019年第22期摘要：随着我国老龄化进程的加快，重症社区获得性肺炎（SCAP）诊治受广泛重视。
SCAP多因感染毒力极强的革兰阳性或阴性菌所致，病情严重，发展快，容易诱发多种严重并发症，若不及时治疗，可危及患者的生命安全。
因此，如何诊治SCAP是临床迫切需要解决的问题之一。
因多重耐药菌的出现，抗感染难度不断增加。
故准确诊断SCAP，科学合理的治疗，降低病死率，是临床治疗SCAP的主要目的。
本文对SCAP发病机制、诊断标准以及治疗方案作一综述，以期为疾病的诊治提供参考依据。
关键词：重症;社区获得性肺炎;感染性疾病中图分类号：R563.1 ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：A ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.014文章编号：1006-1959（2019）22-0043-03Diagnosis and Treatment of Severe Community Acquired PneumoniaLIN Zhen-tao（Tianjin Medical University Baodi Clinical College/Department of Respiratory，Baodi District People's Hospital，Tianjin 301800，China）Abstract：With the acceleration of the aging process in China， the diagnosis and treatment of severe community acquired pneumonia （SCAP） has received extensive attention. SCAP is caused by Gram-positive or negative bacteria with strong virulence. The disease is serious and develops rapidly. It is easy to induce a variety of serious complications. If not treated in time， it may endanger the patient's life safety. Therefore， how to diagnose and treat SCAP is one of the urgent problems that need to be solved in clinical practice. Due to the emergence of multi-drug resistant bacteria， the difficulty of anti-infection is increasing. Therefore， accurate diagnosis of SCAP， scientific and reasonable treatment， and reduce the mortality rate is the main purpose of clinical treatment of SCAP. This article reviews the pathogenesis， diagnostic criteria and treatment options of SCAP in order to provide a reference for the diagnosis and treatment of the disease.Key words：Severe illness;Community acquired pneumonia;Infectious disease肺炎（pneumonia）是臨床常见疾病，在治疗过程中常会出现病情加重的患者，常规抗菌药物很难有效遏制病情的加重，治疗效果欠佳。
ICU 重症社区获得性肺炎的管理
ICU 重症社区获得性肺炎的管理在过去十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的CAP 直接进入ICU 治疗。
在ICU 的SCAP 死亡率高达30-40%。
CAP 患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死亡率。
在早期重症CAP 患者无脓毒性休克或呼吸衰竭，导致者进入ICU 较晚，从而增加患者死亡率。
在急诊CAP 患者中，由于没有立即入住ICU 的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的患者是个大的挑战，Sallun.J 等教授综述进入ICU 的SCAP 患者的管理，近期发表在J.Crit.care 上。
定义SCAP 是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。
从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。
促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。
肺炎严重性评价肺炎严重评分(PSI) 和CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住ICU 的SCAP 标准是不够的。
在2007 年，IDSA/ATS 指南中符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入ICU 的指征。
Liapikou 等研究表示，CAP 符合主要标准符合进入ICU 的条件，但是只满足次要标准三项或者更多，患者的死亡率不会增加。
最近新的评价方法有很多，如Espana 等提出的SCAP 的预计标准、澳大利亚Charles 等提出AMART-COP 方法、一个结合了美国- 法国的评分叫做REA-ICU 指南，但是各种评价方法均有其的局限性，都不能避免CAP 患者转入ICU 过晚或降低其死亡率。
有研究表示，延期转入ICU 将使CAP 患者的死亡率增加2-2.6 倍。
重症肺炎诊断标准、诊断标准及SCAP诊断标准要点
重症肺炎诊断标准、诊断标准及SCAP诊断标准要点重症肺炎诊断标准2016 年中国成人 CAP 诊治指南：符合1项主要标准，或≥3 项次要标准者可诊断为 SCAP（表 1）。
2019年IDSA/ATS 成人 CAP 诊治指南：延用上一版 2007 版 IDSA/ATS 指南的诊断标准，但与国内的相比，次要标准要9项，多出了以下 3 项：白细胞减少（＜4.0×109/L，非化疗引起的）；血小板减少（＜10×109/L）；低温（核心体温＜36 ℃）。
诊断标准解析主要标准：1、需要气管插管行机械通气治疗无创机械通气不算，因为没有气管插管；一定要气管插管行机械通气才符合；2、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗可以理解为：1)符合脓毒症休克诊断标准：在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg 及血乳酸＞2 mmol/L；2)液体复苏就是快速静脉补液扩容；3)血管活性药通常是指升压药，如去甲肾上腺素、多巴胺等。
次要标准：1、呼吸频率≥ 30 次/min，硬指标，无需讨论；2、氧合指数≤ 250 mmHg，为动脉氧分压与吸氧浓度的比值；3、多肺叶浸润，人类肺有5叶，胸部影像学≥2 叶有浸润即符合；4、意识障碍和 / 或定向障碍：前者是指人对周围环境及自身状态的识别与观察能力发生障碍，包括嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄等，而定向障碍主要是指对时间、地点、人物及自身的认识发生障碍；5、血尿素氮≥ 7.14 mmol/L，CAP严重程度评估系统—CURB-65 评分与SCAP诊断标准中尿素氮，尿素氮对预测CAP病死率价值更高；6、收缩压 < 90 mmHg 需要积极的液体复苏：对主要标准第 2 条放宽标准，不必一定要脓毒症休克与使用升压药。
只要符合以上1/2 项主要标准，或3/6 项次要标准，就可以诊断 SCAP。
社区获得性肺炎名词解释
社区获得性肺炎名词解释社区获得性肺炎是指在社区环境下发生的肺炎，是一种由细菌、病毒或其他微生物引起的呼吸道感染。
以下是社区获得性肺炎名词的解释：1. 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）社区获得性肺炎是指在社区环境中获得的肺炎，包括细菌性、病毒性、真菌性和其他类型的肺炎。
病人通常在发生症状的48小时内就就诊。
2. 严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）严重急性呼吸综合征是一种高度传染性的病毒性肺炎，可引起肺功能衰竭和死亡。
SARS在2002-2003年间爆发，并造成全球大规模传播。
3. 中东呼吸综合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）中东呼吸综合征是一种由冠状病毒引起的病毒性呼吸系统疾病，于2012年在沙特阿拉伯最早被报告。
该病毒可导致严重的肺部感染，并且有致命的风险。
4. 流感（Influenza）流感是由流感病毒引起的呼吸道感染，表现为发热、咳嗽、头痛和疲劳等症状。
流感病毒可以引起全球性大流行。
5. 病原菌（Pathogen）病原菌是指可以引起疾病的微生物，包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
6. 化疗（Chemotherapy）化疗是使用化学药物来治疗癌症或其他疾病的方法。
化疗药物通常会破坏正常细胞和癌细胞，导致一些副作用。
7. 抗生素（Antibiotics）抗生素是一类可以杀死或抑制细菌生长的药物。
它们可以用于治疗细菌感染，但对病毒感染无效。
8. 免疫系统（Immune System）免疫系统是人体防御外部病原体和异物的系统，由各种细胞和分子组成。
免疫系统可以识别和消灭入侵的病原体，防止疾病的发生。
9. X线检查（X-ray）X线检查是使用X射线技术来观察身体内部的一种检查方法。
它可以帮助医生检查肺部是否有发生炎症或其他异常。
10. CT扫描（Computed Tomography，CT）CT扫描是一种影像学检查方法，可以产生高清晰度的三维影像，用于检查人体内的器官和组织。
急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略
•
在近十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明 显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸 衰竭需要气管插管机械通气的 CAP 直接进入 ICU 治疗。在 ICU 的 SCAP 死亡率高达 30-40%。CAP 患者容易出现心血 管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加 重，这些也增加了患者的死 亡率。 • 在急诊 CAP 患者中，由于没有立即入住 ICU 的指证， 早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的SCAP患 者是个大的挑战.
• 血小板减少和凝血普：
<100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT） >60秒或国际标准化比值（INR） >1
• 乳酸盐清除率 反映血流动力学的优化与否。早期乳酸清除率=(起始血乳酸值-6h 后血乳酸值)/起始血乳酸值×100%，最好维持在10%以上
• 腹胀：肠鸣音减少，持续时间>24h
1、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871 2、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195
• 急诊CAP的病情判断
PSI评分可用于评价病情严重程度
• CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要 评分方法之一1 • PSI评分有Ⅰ~Ⅴ个风险等级；风险等级越高，病情越重2
非特异性免疫系统激活和失控
重视“鉴别诊断”的意识和能力
– 在急诊SCAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的 意识和能力非常关键 – 决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予以重视 • CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别 疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举2
重症社区获得性肺炎的诊治
重症社区获得性肺炎的诊治重症社区获得性肺炎（Severe Community-Acquired Pneumonia，简称SCAP）是一种具有高度危险和病死率的急性感染性疾病。
在当今医学领域，由于抗生素的过度使用和耐药菌株的出现，SCAP的诊治面临着很大的挑战。
本文将对SCAP的诊治进行详细的介绍，希望可以为医生和患者提供参考。
一、疾病概述SCAP是由各种致病菌引起的一种肺实质感染疾病，通常表现为高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，严重者可出现休克、呼吸衰竭等危及生命的并发症。
SCAP的发病原因复杂，既与病原体的种类、数量、毒力和耐药性相关，也与宿主的免疫状态、肺功能等因素有关。
在诊治SCAP时，需全面考虑病原体、宿主因素及环境因素，并进行个体化治疗。
二、病原学诊断1. 病原体鉴定SCAP的病原体主要包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
细菌感染常见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等；病毒感染常见的有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等；真菌感染常见的有念珠菌、曲霉菌等；寄生虫感染较为罕见。
对于SCAP患者，应及时进行病原体的分离培养和PCR检测，以明确病原体种类，为后续治疗提供依据。
2. 肺部影像学表现三、治疗原则1. 及时有效的抗感染治疗SCAP的治疗首先要进行抗感染治疗，即选用对病原菌敏感的抗微生物药物。
一般来说，对于患者来说，应该及早使用足量的广谱青霉素类或头孢菌素类抗生素，并视临床反应调整用药。
对于多重耐药的病原体感染，可联合应用两种或两种以上的抗菌药物，以提高治疗成功率。
对SCAP患者的抗感染治疗应根据病原体的鉴定和及时调整用药，以避免耐药菌株的出现。
2. 综合支持治疗在对SCAP进行抗感染治疗的还应给予患者充分的综合支持治疗，包括充足的氧疗、营养支持、液体管理等。
对于严重的呼吸困难患者，应尽快进行气管插管和机械通气，以确保患者的氧供应和二氧化碳排泄。
3. 营养支持SCAP患者常因发热、全身炎症反应等原因导致代谢亢进，需要增加能量和蛋白质的摄入，以促进组织修复和免疫功能的恢复。
儿童重症社区获得性肺炎病原体及其检测技术
预后影响因素
病原体类型
不同的病原体类型可能导致不同 的预后效果，例如病毒、细菌和
其他微生物等。
病情严重程度
病情越重，预后越差，例如需要 机械通气或血液透析等高级治疗
手段的患儿预后较差。
并发症情况
伴有其他并发症如心血管疾病、 营养不良等疾病时，也会影响预
后效果。
未来研究方向
病原体检测技术的改进
目前病原体检测技术存在一定的局限性，需要研发更快速、准确的 方法，以便早期诊断和治疗。
血清抗原检测
通过检测儿童血清中的病原体抗原，快速诊断是否存在细菌感染。
分子生物学检测
要点一
核酸扩增技术
通过扩增病原体核酸序列，提高检测的灵敏度和特异 性。
要点二
基因测序
对病原体基因进行测序，了解其遗传背景和耐药性特 点，指导治疗。
04
儿童重症社区获得性肺炎的治 疗与预防
抗感染治疗
根据病原学检测结果合理选用抗菌药物
支持治疗
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，鼓励患儿多喝水， 必要时予以雾化吸入。
液体疗法
根据患儿脱水程度和电解质检查结果，合理 补液，维持水电解质平衡。
氧疗
对于缺氧严重的患儿，应给予氧疗，以纠正 低氧血症。
营养支持
对于食欲不振或病情较重的患儿，应给予静 脉营养支持，以维持正常生长发育。
预防措施
推广新的诊疗技术
推广新的诊疗技术如肺泡灌洗液基因测序等，以 提高诊断准确性和速度。
加强医院感染控制
严格执行消毒隔离制度，防止医院内交叉感染的 发生。
THANK S感谢观看
儿童重症社区获得 性肺炎病原体及其 检测技术
述 • 儿童重症社区获得性肺炎的主要病原体 • 儿童重症社区获得性肺炎的检测技术 • 儿童重症社区获得性肺炎的治疗与预防 • 儿童重症社区获得性肺炎的预后与展望
重症社区获得性肺炎的救治
重症社区获得性肺炎的救治重症社区获得性肺炎（SCAP）目前发病率和死亡率都很高，我们谈论了其严重程度评分、经验性抗感染策略、病原菌、病毒性肺炎等诸多方面。
肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因。
目前针对SCAP，需要新的抗生素来对其进行救治。
DISA/ATS针对CAP的相关建议非常实用，目前推荐针对大多数的SCAP，可以使用β内酰胺/酶抑制剂或者三代头孢联合大环内酯类抗生素进项抗感染治疗。
如果患者具有两种高危因素，推荐以经验性覆盖PES菌群（铜绿假单胞菌、ESBL阳性的肠杆菌科、MRSA）。
对于流行性感冒性CAP，推荐使用奥司他韦，同时避免使用激素。
奥司他韦治疗无效或者耐药，可以使用扎那米韦。
只有当合并有难治性休克、严重的全身炎症反应的时候，推荐使用类固醇激素。
背景近年来，越来越多的严重社区获得性肺炎患者（SCAP）收入到ICU 中，尤其是那些高龄、基础疾病较多、存在免疫抑制的患者。
医院获得性肺炎的患者有21%需要到ICU进行治疗，这些患者中有26%需要机械通气。
SCAP的病死率仍然很高，可以达到25-50%;延迟收入ICU 会导致这部分患者死亡率增加，因此目前产生了一些危重病评分来明确患者的严重程度，方便医生对病情进行评估。
肺炎链球菌仍然是CAP主要的致病菌。
目前大约有6%的CAP患者的病原菌是耐药的。
PCR技术目前已经发现了大量病毒性CAP，主要是流感病毒和鼻病毒。
早期充足的抗感染策略对于SCAP来说非常重要，但目前如何达到这一目标非常具有挑战。
早期使用不恰当的抗生素（对致病菌不敏感）会增加病死率。
Postma及其同事发现，单用β内酰胺和β内酰胺联合大环内酯/喹诺酮，两者效果类似。
联合用药中，β内酰胺到底是联合大环内酯还是喹诺酮，目前仍是一个讨论点。
感染性休克是SCAP的主要致死因素。
当患者循环难以维持，可以加用激素。
目前已经发现了一些特殊的病原菌，这就要求尽快研发出针对性的抗生素。
重症社区获得性肺炎的识别对CAP进行严重性评估非常重要，可惜目前没有完美的评分策略。
重症社区获得性肺炎
C
Confusion 意识障碍(新发)
1分
O
Oxygen low 低氧血症：年龄校正后
2分
P
动脉血 pH<7.35
2分
Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2019; 47:375–84
SMART-COP评价标准的优势
需要IRVS 百分比(%)
•社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 是呼吸科常见疾病，年发病率为5-11/1000，在高龄人群 中发病率更高 •在CAP患者中约18-36%为重症社区获得性肺炎(SCAP)， SCAP病死率高达20% ～50%。
CAP诊断标准
1.新进出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴有或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
– 军团菌可以是相当常见的病原体 – 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假
单孢菌增加
– 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增 加
近年来, 金黄色葡萄球菌、军团菌、革 兰阴性杆菌等感染概率显著增加
中华结核和呼吸杂志. 2019;29 (1) : 3 - 8. Clin Infect Dis.2019,;44 ( Supp l) : S27 - 72.
CAP感染特定病原体的危险因素
CA-MRSA感染的危险因素
当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式
重症社区获得性肺炎病原体、药物治疗及改善重症社区获得性肺炎预后建议
重症社区获得性肺炎病原体、药物治疗及改善重症社区获得性肺重症社区获得性肺炎是社区获得性的肺炎中最具致命性的一种，其特点是高发病率、高重症监护室入住率和高死亡率。
sCAP定义及其判定需要机械通气或血管加压药支持的休克患者或符合以下 9 项次要标准中的 3 项的患者：①呼吸频率≥ 30 次/分或需要无创通气。
②氧合指数≤ 250 或需要无创通气。
③多肺叶浸润影。
④意识模糊或定向障碍。
⑤存在尿毒症（BUN 水平≥ 20 mg/dL）。
⑥白细胞计数＜ 4×109/L。
⑦血小板减少≤ 100×109/L。
⑧体温＜ 36 ℃。
⑨需要积极液体复苏的低血压。
预后评分工具，如肺炎严重程度指数（PSI）可以预测 CAP 的结果，但不能直接衡量肺炎的严重程度。
其是利用急性和慢性疾病变量计算，那些 PSI 评分低但没有合并症的患者可能需要入住 ICU，而那些因慢性病导致 PSI 评分高的患者则可能不需要。
sCAP 主要病原体sCAP 的核心病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非耐药肠道革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌和军团菌属等，其中最常见的仍然是肺炎链球菌。
其他非核心CAP病原体如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）或耐碳青霉烯类肠杆菌、耐多药（MDR）金黄色葡萄球菌和其他革兰氏阴性细菌等，导致的sCAP比例在不同医院有明显差异。
嗜肺军团菌是 sCAP 中常见另一种病原体，而不动杆菌很少见。
改善重症社区获得性肺炎预后建议使用分子诊断试验明确病原体分子 PCR 平台对检测导致社区获得性肺炎（CAP）的病毒和细菌表现出非常好的敏感性和快捷性，能在不到 4 小时内获得病毒和细菌的检测结果，从而缩短患者从急诊科就诊到开始充分抗生素治疗的时间。
推荐有条件的医院和患者及时选用。
注意点：①对于细菌感染，使用分子平台最重要的优势是能检测所谓的非核心病原体，如 MRSA、MDR 和非 MDR 假单胞菌、产 ESBL 和耐碳青霉烯类肠杆菌和不动杆菌，微生物需要使用不同于大多数 sCAP 患者推荐的抗生素。
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SCAP患者初始经验性抗感染治疗 建议
需入住ICU的SCAP A组 无铜绿感染危险因素 抗菌药物选择 （1）头曲或头噻+大环内酯类 （2）呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类 （3）β内酰胺类／β内酰酶抑制剂+大环 内酯 （4）厄他培南+大环内酯 （1）具有抗铜绿活性的β内酰胺类+大环 内酯类（或氨基糖苷类） （2）具有抗铜绿活性的β内酰胺类+喹诺 酮类 （3）环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类
八、治疗
（一）制定抢救预案
生命体征及重要指标监测 强化退热、氧疗、痰液引流等措施
（二）抗感染治疗 （三）维持或纠正重要器官功能
1、纠正呼衰—机械通气 2、循环支持—液体复苏 3、肝、肾功能维护 4、营养支持 5、纠正酸碱失衡及代谢紊乱
（四）糖皮质激素应用争议较多 充分评估利弊取舍
（二）抗感染治疗
• 感染引起SIRS=Sepsis • Severe Sepsis=Sepsis+器官功能障碍 • Sepsis Shock=Severe Sepsis+低血压和组 织灌注降低 • MODS=Sepsis Shock+2个或以上器官功能障 碍
五、临床表现
（一）全身表现 突起畏寒、寒战、高热、头痛无力等；老年肺炎 及支原体，衣原体肺炎起病缓慢或隐匿 （二）呼吸系统表现 典型肺炎的五大病症：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛及呼吸困难
肺部炎症
内源性抗炎介质释放（PGE2、IL-4、 IL-10） → CARS
• SIRS／CARS失衡导致sepsis，sepsis shock、MODF 概念解释： • SIRS是指机体对各种损害因素，包括感染性或非感 染性病因所产生的全身炎症反应，而因感染所致的 SIRS又称为脓毒血症(sepsis） • 1991年ACCP和SCCM提出了SIRS的诊断标准： 1、T>38℃或<36°c 2、CR>90次/分，或低血压症（SBP<90mmHg或较基 线降低>40mmHg） 3、RR>20次/分或Paco2<32mmHg 4、WBC计数>12×109或<4×109、或幼稚粒细胞>10%
抗生素应用原则：早期、充分、足量 早期、充分、 早期 反对“从低到高”，或“逐级升高” 的方式 1、初始经验性治疗 (1) 充分评估病原体，有的放矢 (2) 充分掌握耐药体现状，选择敏感 抗菌药物 (3) 制定合理的给药方案 （4）兼顾生理特点，力求安全与高效 （5）充分注意特定病原体的感染及合 并症的发生
流行病学
• 美国 每年CAP患病率560万人 总病死率为5% 其中需住院170万人 病死率13.6% 费用支出230亿美元∕年 SCAP病死率22-50%为感染性疾病首位，主要 致死病因中第六位 • 我国 无此方面资料，但推测应数倍于此数据 （人口比例和诊治能力）
二、易患因素
SCAP的易患因素
• 常见因素 COPD 慢性心脏疾病新（心 衰、心瓣膜病、心肌病 等） 肾衰竭 神经系统疾病 酗酒 糖尿病 高龄（≥65岁） • 其他 初始抗感染治疗不充分； 免疫抑制（肿瘤、HIV、糖 皮质 激素应用等）； 严重营养不良； 慢性误吸； 肝病 菌血症 吸烟史（＞80支年）
重症社区获得性肺炎 （SCAP）的诊治策略 SCAP）的诊治策略
一、概念和流行病学 二、易患因素 三、SCAP的常见病原菌 四、发病机制 五、临床表现 六、实验室及辅助检查 七、诊断 八、治疗
一、概念和流行病学 概念和流行病学
• CAP 是指在医院外罹患的肺部疾病，包 括入院后在平均潜伏期内发病的肺炎 • SCAP 迄今为止还没有明确定义，目前共 识为：因病情严重而需要进入重症医学 科（ICU）监护治疗的CAP
B组 有铜绿感染危险因素
经验性治疗反应评估：
①临床有效—继续、过渡到针对性治疗、降阶梯 ②缺乏临床治疗反应 查找原因、重新评估、核实诊断 ③临床恶化 无反应、菌耐药，及少见病 原体感染估计不足 （2）出现并发症 （3）特殊病原体感染:如TB、PCP、真菌 （4）非感染性疾病误诊肺炎
（二）SCAP的诊断标准
CAP诊断+下列任何一项或以上征象=SCAP 1、意识障碍 2、R≥30次／分 3、Pao2＜60mmHg、Pao2／Fio2＜300 需行机械通气治疗 4、SBP＜90mmHg 5、并发sepsis shock 6、X线胸片显示：双侧或多肺叶受累、或入院48小时病 变扩大≥50% 7、少尿、尿量＜20ml／h、或＜80ml／4h 或并发ARF需透析治疗
（三）肺外表现
与Sepsis 、Sepsis Shock及MODS的表现有关 如循环系统损害：顽固性休克、低血压、组织 低灌注等 肾损害：急性肾功能不全 消化系统：肝酶增高、肠道功能衰竭 血液系统：凝血、纤溶激活、引起DIC 神经系统：神态障碍、昏迷等
六、实验室及辅助检查
• 血常规、生化常规 • 动脉血液分析 • 胸部影像学 1、SCAP肺部阴影进展迅速，在48小时内增加 50％以上 2、有助于鉴别诊断 • 病原学检查——评估病原体、掌握耐药情况
七、诊断
——目前SCAP仍无统一诊断标准
• 诊断程序： 诊断程序： CAP的临床诊断依据 的临床诊断依据： （一）CAP的临床诊断依据： 新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰， 1、新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰， 伴或不伴胸痛 2、发热 肺实变体征和（ 3、肺实变体征和（或）湿性罗音 WBC＞10× 4、WBC＞10×109／L或＜4×109／L 胸部X线显示片状， 5、胸部X线显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变 项中任何一项加第5 并除外肺结核、肺肿瘤、 1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非 感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管 炎等疾病后方可建立临床诊断
SCAP的常见病原菌 三、SCAP的常见病原菌
• 常见 • 少见 肺炎链球菌（包括DRSP） 肺炎衣原体 军团菌 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌 真菌 金葡菌 化脓性链球菌 肺炎支原体 结核分支杆菌 铜绿假单孢菌 卡式肺孢子菌
四、发病机制
SCAP的发病机制日前尚未完全清楚， 多数学者认为与SIRS／CARS失衡有关 二者平衡，炎症反应局限，机体内环境稳定 炎症介质（IL-1β、TNF-α、IL-6等） 入血、持续释放→SIRS
2、针对性治疗—降阶梯（依据可靠 病原学结果）
• 高效、窄谱、低毒、价廉 • 转换时机 病原学依据 临床治疗反应