社区获得性肺炎(成人住院)

无法确定或无记录
3-其他诊疗信息：
收入住院途径： 到院交通工具：
门诊收入院 急诊收入院 院内临床科室转来 其它
救护车
出租车或自家车
其它
CAP-1：判断是否符合入院标准 （请参照急诊记录或者住院病历信息填写）
1.CAP 病情严重程度的评价（首次）：(四选一) 适用于全部 CAP 住院的患者（ⅡA）：
4.患者抗菌药物治疗天数：
患者终止抗菌药物治疗注射剂输入/注射日
期时间：
注射剂输入/注射抗菌药物疗程（天数）：
CAP-5：起始抗菌药物选择
1.始抗菌药物选择（经验性用药）用药前, 病 a 非重症患者-无基础疾病青壮年患者; b 非重症患者-有基础疾
情判定分层：
病,或老年人(年龄≥65)的患者; c 重症,或者入住 ICU-无基础疾病
很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意 很满意 较满意 一般 不满意 很不满意
(Cap-Adult-9-2-A/B 的信息);
出院带药（可多选）： 告知发生复发情况时求治（可多选）： 出院时教育与随访（可多选）：
CAP-11: 患者对服务的体验与评价
将出院医嘱及告知内容按规范的要求，通过短信或其他安全的 方式发送至患者留置的信息平台(手机或网络邮箱); 出院时若患者认知障碍（如反应迟钝，迷糊）时则向其亲属交 与患者“出院小结”的副本，并告知患者出院时风险因素; 出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交 待告知（若是只是笼统地告知患者“回家继续吃药”，则定 “否”）; 出院时若患者认知障碍（如反应迟钝，迷糊）时则向其亲属出 院带药及使用要求 如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰应即就诊 必要时可接受流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射。 肺炎虽可治愈，但若不注意身体，易复发。 出院后应戒烟，避免淋雨、受寒、尽量避免到人多的公共场所， 及时治疗上呼吸道感染 合理饮食，保持心情愉快。 由医护人员再告知随访要求与预约时间,1 个月以后回院复查胸 片。 出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交 待告知（若是只是笼统地告知患者“回家继续吃药”，则定“否”） 出院时若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆 丧失）时则向其亲属出院带药及使用要求
入住病房时护士以口头形式或书面形式主 动向您介绍住院环境和注意事项： 医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预 期结果及预计费用： 您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度 的评价： 您对医院住院病房的生活环境方便程度的 评价 您对医院住院病房提供的膳食满意程度的 评价： 您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量 改善程度的评价： 对医生向您提供本次所患疾病相关的防治 与康复知识的满意程度的评价：
实施 CAP 病情严重程度的评价：
是 否
2.符合重症肺炎诊断标准 (二选一) 适用于重症肺炎住院的患者：
是否重症肺炎诊断：
是 否
CAP-2：氧合评估（首次）
实施首次氧合评估（首次）： CAP-3：病原学诊断
是 否
是否实施病源学诊断： CAP-4：抗菌药物时机
是 否
1.患者接受首剂抗菌药物治疗时间： 患者有无接受抗菌药物治疗： 注射剂输入/注射日期：
初始治疗 72 小时后评价： CAP-8：为患者提供戒烟咨询/健康辅导
是 否
1.接受戒烟的建议或者戒烟治疗： 吸烟史：
是, 近一年内有吸烟史，烟草使用状况 否, 患者不吸烟
CAP-9：符合出院标准及时出院
1.符合出院标准及时出院：
经有效治疗后，患者病情明显好转， 平静时心率≤100 次/min
除选项心率≤100 次/min 外，同时满足 5 平静时呼吸≤24 次/min
项标准，可以出院（可多选）：
收缩压≥90mmHg
不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常
可以接受口服药物治疗
无精神障碍等情况
或恢复基线水平
2.履行出院教育与告知五项要素：
交与患者“出院小结”的副本告知患者出 交与患者的出院小结或记录中有告知未次风险程度评估结果
院时风险因素（可多选）：
的记录和同时履行口头再告知,知障患者告知其亲属
青壮年患者; d 重症,或者入住 ICUi-有基础疾病,或老年人(年龄≥
65)的患者; e 有铜绿假单胞菌感染危险因素的患;
2.目标抗感染药物的选择：
青霉素类抗感染药物 头孢菌素类抗感染药物
大环内酯类抗感染药物 喹诺酮类抗感染药物
其他类抗感染药物 抗真菌药物
CAP-6：初始治疗 72 小时后无效者，重复病原学检查
2.接受首剂抗菌药物使用时机 DTN：
是 否
接受首剂抗菌药物使用时机：
a 入院≤4h 使用首剂抗菌药物; b 入院≤6h 使用首剂抗菌药物;
c 入院≤8h 使用首剂抗菌药物 ; d 入院>8h 使用首剂抗菌药物;
E 入院之前已经使用抗菌药物 Nhomakorabea3 使用首剂抗菌药物治疗途径：
a 静脉点注 b 静脉注射 c 肌肉注射 d 口服
社区获得性肺炎(成人住院) 单病种质量测控表
住院号：
患者姓名:
1-适用的 ICD-9 编码与手术名称：
上报医师： 上报科室： 质控医师(管床医师)：
质控护士： 质控审核医师： 是否肺炎出院后 31 天内重复住院：
2-相关日期时间信息：
是 否
发病日期是否确定： 发病日期时间： 到达本院急诊或门诊日期（时间较 早者）：