社区获得性肺炎,重症

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02
2、主动与患者接触、沟通，在生 活点上击给输予入患简者要细文致字的内照容顾，，文耐字心内容 详需细概介括绍精特炼殊，检不查用、多治余疗的护文理字的修饰。 意义及配合要点，争取家属的支 持及患者的积极配合。
03
点3击、输做入好简心要文理字护内理容，，使文患字内容 需者概树括立精炼增，强不战用胜多疾余的病文的字信修饰。
病情简介-辅助检查
血液检查
白细胞 16.85X109/L，中性粒细胞百分比 89.9%；白 蛋白 32.4g/L，谷草转氨酶 62.5U/L，谷丙转氨酶 85.9U/L；甲功三项：FT3 2.72 pmol/L，TSH 3-UL 0.231 uIU/ml
心脏超声
EF 58%，FS 30%，瓣膜退变，二尖瓣轻度返 流，左室充盈异常；
主要内容
疾病介绍
病情评估
病情简介
护理诊断
病情简介
姓名：全玉娟 住院号：80021491 性别：女 年 龄：51岁 入院日期：2018-01-02 18:10
主 诉：发热、咳嗽半月余，加重伴憋喘
10天。
现病史：入院前半月余无明显诱因出现发
热，体温最高达39.0℃，咳嗽、咳痰，痰初为 灰白色粘痰，后逐渐变为黄色粘痰，量较多， 不易咳出，于当地诊所治疗（具体不详），效 果不佳，10天前上述症状较前加重并出现憋喘、 心悸，偶有夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡 沫状痰，无心前区疼痛，无头晕、头痛，无恶 心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻等，于当地医 院就诊，行肺部CT检查示肺部感染，予治疗 （具体不详）后症状无明显改善，为求进一步 系统诊治来我院就诊，急诊予控制感染、化痰 等治疗后以“肺部感染”收入我科。
护理诊断-有皮肤完整性受损
1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑，每天用温水清洗皮肤2次， 以保持皮肤清洁与凉爽，瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤 皮肤、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。 2、避免局部长期受压，定时翻身、按摩1次/2时，使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。 3、加强营养，增强机体抵抗力。 4、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次，预防烫伤，禁用热水袋取暖。
5
焦虑：与环境陌生有关
护理诊断-体温过高
及时报告医生病人的发热情 况，观察热型的变化，配合 医师查明发热原因
辅助措施：①保持床单位清 洁，擦洗、更衣、换床单时 避免着凉。②保持全身清洁， 及时保护皮肤，防止干燥， 炎症。③保证水分的补充， 1500-2000ml/ 天 。 ④ 保 证 营 养的摄入。宜清淡、易消化、 高能量、富含维生素的流质 或半流质。⑤卧床休息，吸 氧。
心。
04
4、心理治疗
点心击理输入支简持要法文字内容，文字内容 需认概知括精疗炼法，不用多余的文字修饰。
行为矫正法
音乐疗法
护理诊断-潜在并发症
15%
呼吸衰竭
30%
60%
脓毒性休克
多器官衰竭
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主任查房记
患者因“发热、咳嗽半月余，加重伴憋喘10天”入院，入院后予以化痰、平 喘、抗感染、保护脏器功能等对症支持治疗，王绪华主任医师今日查房，分析 患者病情，诊断1.社区获得性肺炎，重症2.成人呼吸窘迫综合征3.心功能Ⅳ级4. 低钾血症5.心律失常6.低蛋白血症7.肝功能异常明确，可与支气管哮喘鉴别，后 者多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音， 缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支 气管舒张试验或激发试验阳性。该患者非发作性喘憋，结合患者肺部CT检查不 支持支气管哮喘诊断，今日完善床旁腹部、双下肢血管彩超检查，完善痰培养 痰检菌病原学检查，联系呼吸内科会诊协助治疗，治疗上加用复方芦荟胶囊通 便，监测血气分析变化，必要时应用无创呼吸机辅助呼吸，向患者家属交待病 情，该患者肺部感染重，病情继续进展可发生肺性脑病、呼吸骤停、心脏骤停、 恶性心律失常、休克、脓毒血症等情况危及生命，治疗花费较大，预后不良， 继续观察病情变化。
病情评估
意识状态-清楚 自主能力-正常 生命体征-发热 阳性体征-湿罗音
入院评估 检查评估
详见病例介绍 辅助检查
焦虑、恐惧 紧张、陌生
心理评估 风险评估
跌倒、坠床评估单 压疮风险评估单 危重患者风险评估记录单
跌倒坠床评估单
年龄、意识、精神、运动、视力听力、疾病因素、 药物因素、既往史
压疮风险评估单
录
疾病介绍
CAP是威胁人类健康的常见 感染性疾病之一，其致病原 的组成和耐药特性在不同国 家、不同地区之间存在着明 显差异，而且随着时间的推 移而不断变迁。
疾病现状
疾病定义
疾病发展
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿 主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原 因，CAP的诊治面临许多新问题。
社区获得性肺炎CAP是指在 医院外罹（li）患的感染性 肺实质(含肺泡壁，即广义上 的肺间质)炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。
感知能力、潮湿度、活动度、移动能力、营养摄 取能力、摩擦力和剪切力
危重患者风险评估记录单
深静脉血栓、误吸/窒息、非计划拔管、泌尿系 感染
护理诊断
1
体温过高：与肺部感染有关
2 清理呼吸道无效：与痰多、乏力有关
护
理 诊
3
有皮肤完整性受损的危险：与机械因 素有关
断
4
潜在并发症：呼吸衰竭、脓毒性休 克、多器官衰竭
遵医嘱合理补液，防止体温 骤降引起虚脱
护理诊断-清理呼吸道无效
1、保持呼吸道通畅，、持续低流量吸氧（2-3L/ 分），鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，遵医嘱给予雾 化吸入每日2次，及时清除呼吸道分泌物。床边备 吸痰盘、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰无力时及时 给予吸痰。 2、教会患者正确的咳嗽方法，鼓励患者有意识的 使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸）， 以增加肺活量，保持肺功能。 3、观察病人的呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼 扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸，发现异常及 时报告处理。 4、遵医嘱监测动脉血气分析。
自本次发病以来，饮食、睡眠差，大便较前 明显减少，小便如常，未监测体重，体力明显 下降。
病情简介
发育正常，营养良好，急性病面容，表情痛苦，被动体位，神志清 楚，言语清晰，查体合作。眼睑正常，结膜充血，巩膜无黄染，双 瞳孔等大、等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。颈动脉正常搏动，无颈 静脉怒张，颈静脉回流征阴性，胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛， 乳房正常对称。双侧呼吸运动不对称(左侧减弱)，肋间隙正常；语 颤正常；叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音低，左肺明显，右肺满布干 湿啰音，左肺满布湿啰音。心前区无隆起 ；心尖搏动正常, 未触及 震颤；心浊音界无明显扩大；心率175次/分，律不齐，无杂音，无 心包摩擦音。
清洁
避免受压
01
02
营养 03
预防 04
护理诊断-焦虑
焦虑
轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活， 中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康 产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助
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肺部CT
肺部感染。
初步诊断
社区获得性肺炎， 重症
成人呼吸窘迫综合征 心功能Ⅳ级
低钾血症 心律失常 肝功能异常 低蛋白血症
病情介绍
检查
白细胞 23.33 (10^9/L) 偏高, 红细胞 3.96 (10^12/L) , 血红蛋 白 125.0 g/L , 红细胞压积 35.90 % , 平均红细胞体积 90.7 fL , 平均红细胞血红蛋白含量 31.6 pg , 平均红细胞血红蛋白 浓度 348.0 g/L , 血小板 363 (10^9/L) 偏高, 红细胞分布宽度 41.10 fl , 红细胞变异系数 12.50 % , 血小板分布宽度 11.50 fL , 平均血小板体积 10.20 fL , 大型血小板比率 26.2 % , 血 小板比积 0.37 % 偏高, 中性粒细胞 20.70 (10^9/L) 偏高, 淋 巴细胞 1.22 (10^9/L) , 单核细胞 1.35 (10^9/L) 偏高, 嗜酸性 粒细胞 0.01 (10^9/L) 偏低, 嗜碱性粒细胞 0.05 (10^9/L) , 中 性细胞比率 88.8 % 偏高, 淋巴细胞比率 5.2 % 偏低, 单核 细胞比率 5.8 % , 嗜酸性粒细胞比率 0.0 % 偏低, 嗜碱性粒 细胞比率 0.2 %
A
B
C
Dห้องสมุดไป่ตู้
降温措施：按顺序如下：① 通风透气。②调节室温，通 过 空 调 保 持 室 温 18 ～ 22℃ ， 湿度 50% ～70% 。 ③温 水 、 酒精擦浴。④冷敷，冰帽， 降温毯。⑤遵医嘱使用退热 剂。⑥冰盐水灌肠。⑦冬眠 疗法等。采取降温措施后每 半小时复查一次体温，持续 观察变化；＞37℃，每天测4 次；＞39℃，每天测6次