临床常见细菌感染及选择药物
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
急危重症患者感染的抗菌药物选择-2016-10-31
正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物联合应用指征
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以 上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切
口）患者。 专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血
（吸收热可达38℃）等 上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌
治疗性使用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗
菌药物 三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
一、病原体的确定 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则 目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染
非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预
三、不同类型社区获得性感染与抗菌药物选择 （二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） (2)初始抗菌治疗的药物选择
1)无铜绿假单胞菌感染危险因素者：主要依据急性加重严重程度、当地耐药 状况、医疗费用和潜在的依从性选择用药，病情较轻者应用青霉素、阿莫 西林加（或不加）用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第一代或第二 代头孢菌素类抗菌药物；病情较重者可用β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂 复合制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类抗菌药物。 2)有铜绿假单胞菌感染危险因素者：可选用环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类抗菌药物，不加（或加）用β-内酰胺酶抑制剂，同时可加用氨基 糖苷类抗菌药物。
抗生素与革兰氏阳性菌感染革兰氏阳性菌感染的抗生素治疗指南
抗生素与革兰氏阳性菌感染革兰氏阳性菌感染的抗生素治疗指南革兰氏阳性菌是一类常见的细菌，它们具有革兰染色的特征。
这些细菌广泛存在于环境中，同时也是人和动物体内的常见病原体。
革兰氏阳性菌感染可以引起各种严重疾病，如肺炎、病毒性心内膜炎等。
对于这类感染的治疗，抗生素是一种常见且有效的选择。
本文将为您介绍抗生素与革兰氏阳性菌感染的治疗指南。
一、选择适当的抗生素治疗革兰氏阳性菌感染需要根据不同菌株的特点选择适当的抗生素。
常见的革兰氏阳性菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等。
这些菌株对不同的抗生素有不同的敏感性。
在选择抗生素时，医生通常会根据药物的作用机制和菌株的敏感性测试结果来进行判断。
以下是一些常用的抗生素治疗革兰氏阳性菌感染的指南：1. 青霉素类药物：青霉素类药物广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等常见的革兰氏阳性菌具有较好的杀菌效果。
2. 大环内酯类药物：大环内酯类药物在治疗革兰氏阳性菌感染中也有良好的疗效。
常见的大环内酯类药物包括红霉素、克拉霉素等。
3. 磷霉素类药物：磷霉素类药物是一类新型广谱抗生素，具有较好的抗菌活性。
革兰氏阳性菌多对磷霉素类药物具有一定的敏感性。
4. 链霉素类药物：链霉素类药物广谱抗生素，适用于治疗不同类型的革兰氏阳性菌感染。
二、合理用药减少滥用风险抗生素的滥用会导致细菌产生耐药性，对于革兰氏阳性菌感染的治疗造成困难。
因此，在使用抗生素治疗革兰氏阳性菌感染时，需要合理使用药物，减少滥用的风险。
1. 根据病情选择抗生素：医生在治疗革兰氏阳性菌感染时，需要充分了解患者的病情，选择适合的抗生素。
对于一般感染，可以选择常用的抗生素进行治疗；对于严重感染或多重耐药菌株感染，可能需要联合使用药物或使用较新的抗生素。
2. 应用敏感性指导：对于临床上常见的细菌感染，可以通过敏感性指导来指导选择药物。
敏感性测试可以帮助医生判断革兰氏阳性菌对不同抗生素的敏感性，有助于选择合适的治疗方案。
常见细菌感染的症状和治疗措施
常见细菌感染的症状和治疗措施细菌感染是人们生活中常见的一种疾病，它可以引起各种不同部位的感染，如呼吸道、泌尿系统、消化系统等。
对于患者来说，了解常见细菌感染的症状以及相应的治疗措施非常重要。
本文将介绍几种常见细菌感染，并详细讨论其在临床上的治疗。
一、上呼吸道感染1. 症状：流鼻涕、咳嗽、喉咙发红、打喷嚏等。
上呼吸道感染是最为常见的一种细菌感染，通常由多种不同类型的细菌引起。
这类感染通常会伴随着流鼻涕、咳嗽以及打喷嚏等症状出现。
此外，患者也可能会出现发红的喉咙，导致声音沙哑。
2. 治疗措施：口服抗生素。
对于大多数上呼吸道感染来说，基本而言并不需要使用抗生素进行治疗，因为其通常是由病毒引起的。
然而，在某些情况下，医生可能会根据患者的具体情况考虑使用口服抗生素进行治疗。
二、尿路感染1. 症状：尿频、尿急、尿痛等。
尿路感染是一种常见的细菌感染，它主要发生在泌尿系统中的膀胱或尿道部位。
患者可能会出现频繁排尿、尿急以及排尿时的灼热感等典型症状。
2. 治疗措施：口服抗生素。
对于大多数尿路感染来说，口服抗生素是最常见也是最有效的治疗方法。
通常情况下，医生会根据细菌培养结果来选择合适的抗生素类型和剂量进行治疗。
三、肺部感染1. 症状：咳嗽、胸闷、呼吸困难等。
肺部感染可以由多种不同类型的细菌引起，其中包括肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等。
患者可能会出现持续咳嗽、胸闷以及呼吸困难等症状。
2. 治疗措施：静脉注射抗生素。
对于肺部感染来说，抗生素是治疗的关键。
通常情况下，医生会选择针对特定细菌的静脉注射型抗生素进行治疗。
在一些严重感染的情况下，患者可能需要住院治疗。
四、皮肤感染1. 症状：红肿、发热、刺痛等。
皮肤感染可以由多种不同类型的细菌引起，例如葡萄球菌和链球菌等。
患者可能会出现局部红肿、发热、刺痛以及脓液渗出等典型症状。
2. 治疗措施：局部抗生素药膏。
对于轻度的皮肤感染而言，局部使用抗生素药膏往往能够取得良好的效果。
对于严重感染或波及范围较大的情况，则可能需要口服抗生素进行治疗。
临床应用的抗菌药物
临床应用的抗菌药物抗菌药物在临床应用中的重要性抗菌药物作为一类能够抑制或杀灭细菌的药物，在临床上起着至关重要的作用。
大量的研究与临床实践证明，抗菌药物在感染性疾病的治疗中发挥着不可或缺的作用。
本文将重点探讨抗菌药物在临床应用中的重要性，以及相关的挑战和建议措施。
一、抗菌药物的重要性抗菌药物在临床应用中的重要性主要体现在以下几个方面：1. 治疗感染性疾病：感染性疾病是临床常见的病症之一，如细菌感染、肺炎、尿路感染等。
抗菌药物能够直接靶向细菌，干扰其生长和繁殖过程，从而有效地治疗感染。
例如，常用的抗菌药物包括青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮等，它们具有广谱杀菌作用，可用于治疗多种不同类型的感染。
2. 预防术后感染：术后感染是手术患者常见的并发症之一，可能会延长住院时间，增加治疗难度，甚至危及生命。
抗菌药物的正确应用可以有效预防术后感染的发生。
医务人员在手术后给予适当的抗菌药物，能够杀灭手术切口细菌，降低感染风险。
3. 控制传染病流行：传染病的流行与细菌的传播密切相关，抗菌药物在控制传染病流行中起到了重要的作用。
例如，流感、结核病等传染病的防控依赖于抗菌药物的使用。
通过早期使用抗菌药物，可以迅速控制感染范围，阻断疫情传播。
二、抗菌药物应用面临的挑战尽管抗菌药物在临床应用中有着重要的地位，但也面临着一些挑战：1. 耐药性问题：细菌对抗菌药物的耐药性是当前面临的主要挑战之一。
不当或滥用抗菌药物会导致细菌对药物产生抵抗，减弱治疗效果。
因此，合理使用和管理抗菌药物是非常关键的。
2. 副作用和不良反应：抗菌药物使用过程中可能会引发一些副作用和不良反应，如过敏反应、肝肾损伤等。
医务人员需要根据患者的具体情况，权衡治疗效果和潜在风险，选择合适的抗菌药物。
3. 新药研发困难：由于细菌逐渐产生的耐药性，开发新型抗菌药物变得十分困难。
目前全球新药研发进展缓慢，这使得临床医生选择治疗方案时的可选药物较少。
三、应对抗菌药物应用的建议措施为了更好地应对抗菌药物的应用，以下是一些建议措施：1. 加强宣传教育：加强公众对抗菌药物的正确使用和合理用药的宣传教育，提高大众对抗菌药物的认知水平。
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发﹝2011﹞5号）中多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）的定义为：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
一、常见多重耐药菌1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌4.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)二、多重耐药菌判定标准在2010年美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国的一些专家共同提出的关于MDR(multidrugresistant)、XDR(extensivelydrugresistant)、PDR(pandrugresistant)术语国际标准化建议（草案）的基上，Magiorakos等专家正式发表了MDR（多重耐药）、XDR（泛耐药）、PDR（全耐药）耐药菌暂行标准定义。
1.葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表1。
1.1 MDR(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.2 XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.3 PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。
2.肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表2。
细菌感染的治疗原则与药物选择
细菌感染的治疗原则与药物选择细菌感染是一种常见的健康问题，它可以引起多种疾病，包括呼吸道感染、尿路感染、皮肤感染等。
针对不同类型的细菌感染，医生会根据其治疗原则和药物选择来制定合适的治疗方案。
本文将重点讨论细菌感染的治疗原则和药物选择，并为您提供相关信息。
一、细菌感染的治疗原则1. 精确诊断：准确诊断细菌感染非常重要，因为不同类型的细菌需要采用不同的抗生素进行治疗。
通过临床检查和实验室检测，医生可以确定是否存在细菌感染，并进一步鉴定出具体致病菌的类型。
2. 个体化治疗：因为每个人对细菌感染的反应可能不同，因此在制定治疗方案时应该考虑患者的年龄、性别、妊娠状态以及基础健康情况等个体差异因素。
同时，还需要根据临床症状的严重程度和患者对治疗反应的评估来调整药物剂量和治疗时间。
3. 细菌耐药性监测：随着时间的推移，一些细菌对某些抗生素产生了耐药性。
因此，在选择治疗方案时，医生必须考虑到细菌耐药性的情况，并及时调整治疗方案。
4. 合理用药：合理使用抗生素是有效控制细菌感染的重要原则之一。
在确定具体的抗生素治疗方案时，医生需要考虑药物的毒副作用、相互作用以及可能引发的过敏反应等因素。
同时，应定期评估患者的治疗反应，并根据需要进行调整。
二、细菌感染药物选择1. β-内酰胺类抗生素：这类抗生素包括青霉素和头孢菌素等，常被用于治疗多种细菌感染。
青霉素可广泛应用于对链球菌敏感性较高的感染，如肺炎球菌引起的喉头部感染等；而头孢菌素则可用于耐青霉素的致病菌感染，如肺炎杆菌引起的下呼吸道感染、产大肠杆菌属细菌引起的尿路感染等。
2. 革兰阳性细菌特定抗生素：如万古霉素和利奈唑胺等，对革兰阳性细菌有较强的杀菌作用。
例如，其中的万古霉素常被用于治疗产葡萄球菌属细菌引起的血液感染。
3. 二代或三代头孢噻肟类抗生素：这些抗生素适用于许多不同类型的感染。
例如，头孢噻肟可治疗胃肠道产大肠杆菌属细菌引起的胃肠感染。
4. 氨基糖苷类抗生素：如庆大霉素和阿米卡星等，可治疗严重继发于其他原因感染的耐药革兰阴性杆菌。
!厌氧菌感染及其抗菌药物选择
厌氧菌感染及其抗菌药物选择临床上，往往在未明确但可能存在厌氧菌感染时，便将硝基咪唑类药物联合其它同样具有抗厌氧菌作用的抗菌药物一并使用，这种现象较为普遍，成为了许多感染患者的常规一线用药。
为进一步认识厌氧菌感染的特点，明确硝基咪唑类药物何时可以联用，可能存在厌氧菌感染时如何选择药物，作者对厌氧菌感染的特点及其抗菌药物进行了分析总结，以供临床参考。
一、厌氧菌感染特点厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。
按其对氧的耐受程度的不同可分为专性厌氧菌（如破伤风杆菌、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌等）和兼性厌氧菌（如醋酸杆菌、大肠杆菌等）；按革兰染色法可分为革兰阴性厌氧菌和革兰阳性厌氧菌；还可根据产生芽孢与否分为厌氧芽孢梭菌属（外源性感染菌，如破伤风梭菌、产气荚膜杆梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等）和无芽孢厌氧菌（内源性感染菌，脆弱类杆菌、消化链球菌属、韦荣菌属等）。
临床常见引起感染的厌氧菌为消化链球菌、脆弱拟杆菌、梭菌属（艰难梭菌等）、产黑色素类杆菌，这四类病原菌约占临床感染的2/3。
感染通常具有以下特点：①常为内源性慢性感染，致病性弱；②多因菌群失调、机体抵抗力降低、局部组织供血障碍等因素而成为条件致病菌，同时伴多菌性混合感染；③皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是其造成感染的重要机理，可引起任何部位和脏器的感染，如手术、拔牙、肠穿孔等使细菌侵入非正常寄居的部位；④分泌物恶臭者，约半数以上为厌氧菌感染，并呈暗红（血性）或黑色，经紫外线照射呈红色荧光，为硫磺颗粒；⑤感染部位主要集中在头部（主要来自于口腔）、胸腔（氧气含量相对较高，厌氧菌一般不易生长，发生感染主要来自于口咽部内容物吸入所致，亦或从腹腔膈下脓肿可穿透膈肌或通过淋巴道感染胸腔，亦可从远处感染灶，或脓毒性血栓脱落播散而来）、腹腔（厌氧菌生长的一个天然场所，胃肠道中厌氧菌数量自上而下递增，发生感染主要是消化道的正常菌群多以慢性迁延性炎症或脓肿为主）、盆腔及泌尿生殖道（阴道微生态失调易致固有细菌上行感染而形成盆腔炎，也易进入膀胱，但厌氧菌较少引起尿路感染）等；⑥感染区有气体形成或皮下气体及无消化道穿孔的气腹；⑦具有细菌感染的特征，感染时常出现发热、白细胞总数升高及嗜中性粒细胞升高，分泌物直接涂片镜检可见细菌，但常规细菌培养时常呈阴性。
临床常见分离细菌的耐药性及药物选择
肠杆菌对于即产AMPC酶又产ESBL酶的细菌称其为SSBL细菌，治疗该类感染 的首选药物是碳青酶烯类
6.产碳青酶烯酶的细菌选药
近年报道，有阴沟产KPC-2型碳青酶烯酶，对青霉素类，氨曲南和碳青 酶烯类抗菌药物耐药，但对亚胺培南的水解能力高于美罗培南。对该类 细菌感染，必须在初始治疗后根据疗效及时转换为目标用药。 可以选用复合青霉素类如替卡/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦
1986年被首次发现，欧洲一直十分少见英国有2-3%肠球菌为VRE，其 中屎肠球菌中有17-20%；美国有8-10%的菌株表现耐药，中国有报道， 但我院还未分离出。
VRE(主要是屎肠球菌）通常对青霉素和庆大耐药。
VRE的耐药机制： 与一种改变的肽聚糖前体有关，其末端D-丙氨酸-D-丙氨酸被D-丙氨酸D-乳酸代替，该结构与糖肽类亲和力很小或无亲和力。
2.葡萄球菌对β-内酰胺类药物耐药机制
其对β-内酰胺耐药机制主要为①产生β-内酰胺酶②青霉素结合蛋白PBP 改变 对氨基糖苷类耐药是由于获得氨基糖苷灭活酶
葡萄球菌的耐药性与药物选择
3.苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA) 如何选择治疗药物
首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平，庆大 替代：头孢唑啉或头孢呋辛，克林霉素，复方新诺明和氟喹诺酮类
肠球菌的耐药性与药物选择
2.对青霉素，氨苄西林，哌拉西林耐药的肠球 菌
.耐药机制：由低亲和力PBPS和产β-内酰胺酶（少数）引起。
在粪肠球菌中罕见，但在屎肠球菌中常见，这种情况与PBP-5的过多产生有 关，该机制导致菌株对所有青霉素类交叉耐药。
肠球菌的耐药性与药物选择
3.对糖肽类获得性耐药的肠球菌VRE
肠杆菌科 的耐药性与药物选择
常见耐药致病菌及抗菌药物选择
常见耐药致病菌及抗菌药物选择1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素是治疗MRSA和肠球菌感染的首选抗生素。
MRSA全身性感染可选用糖肽类的万古霉素、替考拉宁，或依药敏加用利福平、磷霉素等。
虽然糖肽类抗生素是抗MRSA最有效的药物，但随其广泛应用和不合理用药，已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现。
半合成链阳菌素类新药Synercid（由喹奴普汀quinupristin 和达福普汀dafopristin两药以30：70比例混合而成）对其他药物治疗无效的MRSA（包括耐万古霉素的MRSA）有较好疗效。
Ⅲ期临床试验表明对MRSA感染有效率达91%。
新研究的碳青霉烯类BO-3482抗MRSA活性与万古霉素相同；唑烷酮类新药Linezolid对MRSA 同样有效。
2、耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌是人和动物肠内的正常菌群，该菌是条件致病菌，可引起亚急性细菌性心内膜炎、菌血症、腹腔和尿道感染。
近年来越来越多的成为医院内感染的主要致病菌。
肠球菌由于其细胞壁坚厚，对许多抗菌药物表现为有耐药。
肠球菌对青霉素耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），与青霉素亲合力降低而导致耐药，此种耐药性以屎肠球菌多见。
近年来肠球菌对β-内酰胺类及氨基糖苷类抗生素耐药性严重，特别是由于临床上大量使用万古霉素及其不合理用药，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现。
肠球菌对糖肽类耐药主要是由于靶位改变，通过质粒和转座子将耐药基因从一种肠球菌染色体转移到另一种肠球菌染色体中。
目前尚无理想的治疗VRE感染药物，普遍采用联合用药，如氨苄西林＋高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星＋高浓度庆大霉素＋磷霉素等。
根据VRE临床药敏试验，如对西林类耐药可选用环丙沙星＋庆大霉素＋磷霉素；如对氨基糖苷类耐药可用替考拉宁＋环丙沙星。
对于多重耐药菌株可选用抗菌新药如喹奴普汀/达福普汀（Quinupristin/Dalfoprision），此药对VRE有良好活性。
抗菌药物的临床应用指南和常见疾病的用药选择
抗菌药物的临床应用指南和常见疾病的用药选择抗菌药物在临床上发挥着重要的作用，用于治疗和预防各种感染性疾病。
然而，由于细菌耐药性的不断增加，正确使用抗菌药物变得尤为重要。
本文将介绍抗菌药物的临床应用指南以及常见疾病的用药选择，以帮助临床医生正确合理地使用抗菌药物。
一、抗菌药物的临床应用指南1. 选择适当的抗菌药物类型：根据感染的类型（如细菌、真菌、病毒等）选择相应的抗菌药物。
临床上最常用的抗菌药物包括β-内酰胺类药物、青霉素类药物、氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物等。
2. 耐药性监测与抗菌药物选择：定期监测本地区常见细菌的耐药性情况，以指导合理的抗菌药物选择。
对于广谱抗生素的使用要慎重，避免滥用导致细菌耐药性的进一步发展。
3. 优先选择狭谱抗生素：对于已知致病菌敏感的疾病，应优先选择狭谱抗生素，以减少对正常菌群的干扰，并降低对耐药性菌的选择压力。
4. 根据感染严重程度选择抗菌药物：对于重症感染病例，可以考虑使用强效抗菌药物，如静脉给药的氨基糖苷类药物和环丙沙星类药物，以快速抑制病原体的生长。
5. 合理使用联合治疗：对于严重感染或存在复杂耐药菌感染的病例，联合使用两种或更多抗菌药物可以提高治疗效果，并减少单一药物产生耐药性的风险。
二、常见疾病的用药选择1. 呼吸道感染：- 轻型肺炎：常见病原菌为肺炎链球菌，首选青霉素类药物。
- 中重型肺炎：常见病原菌包括肺炎链球菌以及革兰阴性菌，可选择青霉素类药物联合呼吸喹诺酮类药物或第三代头孢菌素。
- 慢性阻塞性肺疾病急性加重：可选用大环内酯类药物或第三代头孢菌素。
2. 尿路感染：- 无合并症的膀胱炎：首选氟喹诺酮类药物。
- 合并上尿路感染的膀胱炎：可选择β-内酰胺类药物或第三代头孢菌素。
- 男性复杂性尿路感染：首选β-内酰胺类药物。
3. 皮肤和软组织感染：- 轻度感染：可选用青霉素类药物。
- 中度或重度感染：可选择抗Aquinon系抗生素（如环素类和四环素类药物）。
临床抗菌药物的选择及应用
抗菌药物的分类及简介
1 ß-内酰胺类抗生素 2 氨基糖苷类抗生素 3 大环内酯类抗生素 4 喹诺酮类抗菌药 5 四环素类 6 糖肽类 7 噁唑烷酮类 8 氯霉素类 9 硝基咪唑类 10 磺胺类 11 作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素等 12 作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、利福平等
单环β-内酰胺类
氨曲南对G-需氧菌(包括铜绿假单胞菌)作用强，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。 注意事项：
禁用于对氨曲南过敏的患者。
碳氢酶烯类
碳青霉烯类抗菌药物分为具有抗非发酵菌和不具有抗非发酵菌两组，前者包括亚胺培南/西 司他丁（西司他丁具有抑制亚胺培南在肾内被水解作用）、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆 （倍他米隆具有减少帕尼培南在肾内蓄积中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者为厄他 培南。亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南等对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌 （包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β-内酰胺酶高 度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。厄他培南与其他 碳青霉烯类抗菌药物有两个重要差异：血半衰期较长，可一天一次给药；对铜绿假单胞菌、 不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差。
首次接触效应（FEE）
是指抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌 接触，并不明显地增强或再次出现这种明显地效应，需要间隔相当时间（数 小时）以后，才会再起作用。
抗生素药代学/药效学关系分类
根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为：
浓度依赖性抗生素：抗菌活性与浓度密切相关，浓度越高，抗菌活性越强，且具有FEE和较长的PAE，抗生素的杀菌作用 取决于血浆峰浓度，而与作用时间关系不大，提高血浆峰浓度可提高疗效；当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可 以达到最大的杀菌效应。 （1）范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素、甲硝唑。 （2）特点：
抗菌药物的选择
阿奇霉素：半衰期长。 阿奇霉素：半衰期长。 阿奇霉素 罗红霉素： 罗红霉素： 罗红霉素 克拉霉素： 克拉霉素： 克拉霉素
氨基糖苷类抗生素
共同特点： 共同特点：
．水溶性好，性质稳定； 水溶性好，性质稳定； 水溶性好 ．抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧 杆菌 抗菌谱广 均具有良好抗菌活性， 均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆 菌有作用，其作用在碱性环境中较强。 菌有作用，其作用在碱性环境中较强。 ．细菌对不同品种之间有部分或完全性交 细菌对不同品种之间有部分或完全性交 叉耐药。 叉耐药。 ．胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾 胃肠道吸收差， 胃肠道吸收差 脏以原形排出， 脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度 调整药量。 调整药量。 ．有耳、肾毒性。 有耳、 有耳 肾毒性。
头霉素类抗生素
头孢西丁 ： 对 β-内酰胺酶高度稳 头孢西丁： 头孢西丁 内酰胺酶高度稳 菌作用较头孢噻吩差， 定 ， 对 G+菌作用较头孢噻吩差 ， 菌作用较头孢噻吩差 G+厌氧菌皆敏感 ， 对淋球菌 ， 流 厌氧菌皆敏感， 厌氧菌皆敏感 对淋球菌， 感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属， 感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属， 沙雷菌属作用弱，对肠球菌， 沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯 特菌及绿脓杆菌耐药. 特菌及绿脓杆菌耐药 头孢美唑 ： 抗菌谱同上 ， 抗菌作 头孢美唑： 抗菌谱同上， 头孢美唑 用较头孢西丁略强。 用较头孢西丁略强。
临床如何选择抗菌药物
主要根据 1、病变部位 、 2、病原菌的药敏 、 3、病情的轻重 、
一、根据部位： 根据部位：
（一) 横隔以上的感染： 横隔以上的感染： 主要为G+球菌 ， 首选青霉 主要为 球菌 素G，严重感染加氨基糖苷类 ， 抗生素。 抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素， 金葡菌首选苯唑青霉素，头 孢唑啉、 孢唑啉、头孢美唑 MRSA：首选万古霉素 ：
常见感染部位抗生素的选择
抗生素应用选择1呼吸系统感染时抗生素的选用1.1上呼吸道感染上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90%以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。
细菌只占10%左右。
此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短(通常为1周)。
治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。
如果症状持续7～10天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。
抗生素首选青霉素族(青霉素G、阿莫西林),也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。
一般抗生素的疗程为5～7天,伴有风湿病、肾小球肾炎者10～14天。
若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。
1.2下呼吸道感染是最常见的感染性疾病。
包括急慢性支气管炎、肺部感染等。
其病原体有细菌(常见的有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆菌等)、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。
成人细菌感染率为80%,儿童为70%。
在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。
目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌),其次为革兰氏阴性杆菌(最常见的为肺炎克雷伯杆菌)。
院内获得性感染约60%为革兰氏阴性杆菌,其中最多的是绿脓杆菌。
院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选,但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。
如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达50%,对红霉素及克林霉素耐药率达50%～70%。
金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达97%以上,对红霉素及克林霉素耐药率达70%左右,对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。
但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低,特别是新一代喹诺酮类药物。
故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想的疗效。
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临床常见细菌感染及药物选择
1.一般软组织感染：痈、疖、蜂窝织炎、乳腺炎、丹毒、淋巴管炎等。
常见病原菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。
首选药物是青霉素、苯唑西林；其次可以考虑氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等）、第一代头孢、万古霉素；严重感染用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。
2.软组织混合感染：即需氧菌和厌氧菌共同参与的感染，如坏死性筋膜炎、厌氧类杆菌窝织炎、肌肉坏死、糖尿病足及咬伤感染等，治疗上要兼顾到厌氧菌。
I消化链球菌感染：首选药物是青霉素；其次可以选择克林霉素；严重感染选择阿奇霉素、万古霉素等。
H大肠杆菌感染：首选广谱青霉素（氨苄西林、哌拉西林等）、头孢二三代；其次可以选择氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等）、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类；严重感染选择碳青霉烯类。
皿肠杆菌属（产气、阴沟）：首选抗绿脓B -内酰胺类（哌拉西林、
头孢他定、头孢吡肟等）＋氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等）；其次可以选择头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类；严重感染选择碳青霉烯类。
以上感染必须考虑到厌氧菌感染，可以加用替硝唑、甲硝唑。
3.梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽孢杆菌感染，使用普通的青霉素即可。
4.烧伤创面感染：主要是由金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌引起的感
染。
对轻度感染可选用庆大霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类等，耐庆大霉素菌株可予阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种替代。
严重感染可予三代头孢或哌拉西林联合氨基糖苷类，或予碳青霉烯类药物治疗。
绿脓杆菌感染易引起肉芽肿，药物难以渗入，故较重感染治疗应保证有足够的疗程。
形成生物膜时疗效降低，此时，可加用大环内酯类等抑制生物膜形成的药物。
5.人工关节或胸骨劈开术后：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。
MSS/和MSCN：首选苯唑西林；其次可以选择头孢一代、万古霉素；严重感染用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。
MRSA首选万古霉素；其次可以选择替考拉宁、严重感染用夫西地酸、利福霉素。
MRCNS首选万古霉素；其次可以选择左氧氟沙星；严重感染再加用利福霉素。
6.骨折复位及内固定术后、慢性骨髓炎、化脓性关节炎等：骨和关节的化脓性感染最主要为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、肠道杆菌，
用药时要兼顾到使用能够比较多得进入到骨组织的抗生素。
7.脑脓肿（原发性或源自临近感染、创伤或手术后）、脑膜炎、脓胸：脑膜炎、脑室炎、脑脓肿等得颅脑创伤的手术感染，最主要的是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌，少数时候也有肠道杆菌和厌氧菌。
选药要考虑到药物能够进入血脑屏障而达到感染组织。
脑膜炎球菌对青霉素及氨苄西林高度敏感，可首选较大剂量青霉素治疗脑膜炎球菌所致的脑膜炎及败血症。
也可予二、三代头孢菌素治疗对青霉素过敏的患者，可用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类或林可霉素类替换青霉素治疗。
严重的化脓性感染、脑膜炎等可予二、
三代头孢菌素联合氨基糖苷类，效果不明显，可予碳青霉烯类治疗。
8.胆囊炎、胆管炎：肝胆系统感染需要注意尽量选用能够从肝脏排泄或从肝脏经过胆道排泄的药，提高局部浓度。
常见病原菌为肠道杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、厌氧类杆菌
9.胰腺感染：胰腺感染存在血液屏障，所以选择药物必须要考虑到能够透过血液屏障。
常见病原菌为肠道杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧类杆菌、肠球菌
10.腹、盆腔脓肿：腹腔感染的细菌种类最多最复杂，有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌，能产诱导酶的肠杆菌属、不动杆菌，耐药性很强的绿脓杆菌、肠球菌等，肠球菌耐药很强，常常需要加B -内酰胺
酶抑制剂，也可以用阿米卡星、左氧氟沙星等。
最有效的是万古霉素。
11.手术后切口感染：
I头、颈、四肢手术：常见病原菌为金黄色葡萄球菌，首选苯唑西林、一代头孢
H胸、腹、盆腔手术：常见病原菌为肠道杆菌、厌氧类杆菌，首选苯唑西林、一代头孢加替硝唑
皿手术后肺部感染：常见病原菌为肠道杆菌、克雷伯肺炎杆菌、绿脓杆
菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、厌氧类杆菌、真菌。
对轻、中度感染可予庆大霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类等；重度感染可予三代头孢菌素、B-内酰胺类及酶抑制剂复方制剂，联合氨基糖苷类，或予碳青霉烯类治疗
W静脉导管感染：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌
V导管相关性尿路感染：常见病原菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌。
大肠杆菌也是易产ESBLs（超广谱B -内酰胺酶）的主要菌株，且有逐年上升趋势。
在未知药敏结果前，根据感染部位、轻重程度用药。
尿路感染、肠道感染，可予SMNTMR氟
喹诺酮类、一、二代头孢；中度感染可予哌拉西林、庆大霉素、氟喹诺酮类等；肠球菌属对氨苄西林、青霉素、大环内酯类敏感，临床常用氨苄西林、哌拉西林、氟喹诺酮类、红霉素治疗肠球菌尿路感染；
12.伪膜性肠炎病原菌为厌氧的难辨梭菌，可以用甲硝唑和万古霉素治疗。
对危重感染患者进行经验治疗，要贯彻“全面覆盖”的方针，即同时控制外科感染最常见的革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌和革兰氏阳性葡萄球菌。
所用抗菌药对各种细菌的覆盖面越大，成功的机会就越大。
根据近年国内多项监测报告，覆盖面广的抗菌药依次是亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦等。
选用的方案应有强的抗菌力度，为此常需联合用药，剂量要足够，使用时间应在7 天以上。
制定合理的用药方案：
1.抗生素作用的时间依赖关系：B -内酰胺类抗生素即青霉素类和头
孢菌素类属时间依赖性抗菌药物，不是浓度越大效果就越好，而是要在组织里维持有效浓度，维持时间越长效果越好，这种药，如想加大力度不是靠增加每次的给药量，而是要增加给药的次数，缩短给药的间隔，所以对重度的感染，需 6 小时给药一次，轻度感染8 小时一次，很严重的感染甚至 4 小时一次。
头孢曲松钠除外，一天给药一次。
2.抗生素作用的剂量依赖关系：氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药属浓度依赖性抗
菌药，浓度越高，杀菌作用越强，但要注意药物的不良反应
3.正确的给药方法：一般的抗菌药，应加入到5%的葡萄糖或者盐水
中，100ml0.5 —1h滴完，不要加在500ml液体里，因为浓度太低不能形成有效的峰浓度，也不宜小壶滴入，这样会造成瞬间的超高浓度，使很多药物排泄造成浪费
4.在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。
临床
效果好的，不应轻易放弃原有方案。
合理使用抗菌药物预防外科感染：抗生素对术后感染的预防作用不容置疑，但并非所有的手术都需要用抗生素，如未合并感染的头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术、无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。
预防性应用抗生素的适应症有： 1 患者有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等； 2 清洁大手术，一旦感染后果严重者，如乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门静脉断流术、巨脾切除术3 植入人工材料的手术如人工关节置换术、心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等 4 手术中会发生污染的手术 5 术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位开放伤预防性使用抗生素的原则：
1. 品种选择好，见附表
2.剂量要足够：如头孢唑啉2g、阿米卡星0.6 —0.8g, —次给予
3.用药时机要恰当：在细菌污染发生前开始用药，应于切开皮肤（粘膜）前
30分钟或麻醉诱导时开始给药。
由于B -内酰胺类抗生素半衰期一般不超过
1.5h，因此手术若超过3h,宜追加1个剂量。
4.应用时间要短：一般应短程预防用药，一般择期手术，手术结束后便不会再
有污染发生，因此手术后无需继续给药。
大量临床对比研究证明，手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。
手术之前已发生污染者（如创伤），手术后24h 内用药数次可能有益，但也无需连续用药多日。
5.预防性使用抗生素最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。
手术结束后回病房后才用抗生素，往往已经错过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是事倍功半。
手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，需要改正，。