病案首页应用与质量控制
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四川大学华西第二医院
病案首页的应用及质量控制
吴艳乔
病案首页的应用•医院运营管理–工作负荷
–治疗质量
–工作效率
–患者负担
病案首页的应用
•医院医疗质量管理–住院死亡情况
–住院患者重返情况
–医院感染
–手术并发症
–患者安全
–合理用药
病案首页的应用•临床科研
•疾病统计
病案首页的应用
•DRGs应用的基础
❖医疗费用管理
❖医院医疗服务质量绩效评价
DRGs的概念：
➢DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情严重程度及转归等因素，将病例分入若干组进行管理的体系。
➢考虑疾病的严重程度、复杂性，以及医疗资源的消耗程度，是使病例保持临床同质和资源同质的组合工具。
DRGs 分组方法
病例
26个疾病大类(MDC)
主要诊断
主要诊断
内科组ADRGs非手术室操作ADRGs外科组ADRGs
手术操作
病例个体特征，并发症和合并症
内科组DRGs非手术室操作DRGs外科组DRGs 临床经验为主，统计分析为辅统计分析为主，临床经验为辅
➢医疗费用管理
费用质量
患者
➢医疗费用管理
单病种付费
不同服务内容的适宜付费方式
服务内容适宜付费方式
社区卫生服务按人头总额预付费
急诊重症手术住院按DRGs付费
公共卫生服务按项目付费
慢性病长期治疗按床日或打包付费
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DRGs-PPS付费的基本原理
•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG 组内的病种价格相同。
•病例价格=DRG组的相对权重×基本费率+限外值–相对权重(RW)：反映医疗的复杂程度
–基本费率(BR)：总体例均费用、协议价格，权重系数为1时的价
格
–限外值：特殊情况下的额外支付；不超过所有支付病例的10%
DRGs-PPS付费的基本原理
•相对权重(RW)的确定：以德国为例
–由专门的国家级机构“医院赔付系统研究中心(InEK)”
负责计算；
–计算方法基于经济和科学手段；
–InEK根据经保险公司和医院同意的计算规则进行计算；
–RW通过计算获得而非协商。
DRGs-PPS付费的基本原理
•基本费率(BR)的确定：以德国为例–是一个漫长的过程；
–初期由各家医院与保险公司协商；
–5年向省一级统一的基本费率靠近；
–逐步达到国家级统一的费率。
MATURING GROWTH EMBRYONIC PRE-EMBRYONIC
Canada
United States Mexico
Uruguay Argentina
Australia
New Zealand
Taiwan Hong Kong
UAE
Germany
Switzerland Italy
Spain Portugal
France
Belgium UK Puerto Rico
Czech Republic
Singapore
China
Japan Malaysia
Brazil Chile
Indonesia
Costa Rica
Saudi
Qatar
Peru
Netherlands Columbia
世界上应用DRGs 的国家和地区
DRGs付费对医院的好处
•DRGs-PPS在医保部门和医院之间实现了风险的分担；•医院会更加重视诊疗的有效性；
•不需要通过增加服务盈利；
•医院更关注内部效率；
•医院会自觉地进行“结构调整”。
DRGs付费方式在中国的实施
•卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）：
–新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。
–鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。
•国务院办公厅关于印发《城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）：
–鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。
•为了推广DRGs的应用
–国家卫计委医院管理研究所举办了两届“国家疾病诊断相关组（DRG）论坛”，首届于2016年12月9日在广州召开，第二届于于2017年5月18日在杭州召开。
制订政策部门政策弊端
发改委医疗服务项目、药品政府定
价物价与成本背离，医院追求高利润项目
社会保障部按项目付费医院叠加项目，造成过度
诊疗
财政部对公立医院投入减少，允许
以药品、耗材批零差价（以
药养医），开展特需服务弥
补投入不足药品、耗材开支居高不下，公益性淡化
目前医疗付费政策及其弊端