病案首页应用与质量控制
病案首页质量控制与管理实施方案
病案首页质量控制与管理实施方案病案首页是医院病案管理的重要组成部分，是反映患者住院期间治疗情况的关键文档。
首页质量的高低直接影响到医疗质量的评估和医疗安全的保障。
为了提高病案首页质量，制定一套完善的至关重要。
本文从组织架构、质量控制、管理措施、培训与教育等方面提出了一套实施方案。
一、组织架构1. 成立病案首页质量管理小组：由医院领导、医疗管理部门、临床科室、护理部门、信息化部门等组成。
负责制定病案首页质量控制与管理实施方案，监督实施过程，对病案首页质量进行评估和反馈。
2. 设立病案首页质量控制办公室：负责日常病案首页质量控制的协调和管理工作。
3. 建立病案首页质量控制团队：由具有丰富临床经验和专业知识的医护人员组成，负责病案首页的审核、修改和反馈。
二、质量控制1. 制定病案首页填写标准：根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和相关法律法规，制定病案首页填写标准，明确各项指标的填写要求和规范。
2. 病案首页填写规范培训：组织医护人员进行病案首页填写规范培训，提高医护人员对病案首页填写的重视程度和实际操作能力。
3. 病案首页质量审核：设立病案首页质量审核制度，由病案首页质量控制团队对出院患者的病案首页进行审核，确保病案首页信息的准确性和完整性。
4. 病案首页质量反馈：对审核过程中发现的问题进行反馈，督促相关科室及时整改，提高病案首页质量。
5. 病案首页质量监控：定期对病案首页质量进行监控，分析原因，制定针对性的改进措施。
三、管理措施1. 病案首页管理规章制度：建立健全病案首页管理规章制度，明确各科室、各部门的职责和权限，确保病案首页质量控制的落实。
2. 病案首页信息化管理：利用医院信息系统，实现病案首页的电子化、标准化和自动化管理，提高病案首页的填写效率和质量。
3. 病案首页归档管理制度：规范病案首页的归档流程，确保病案首页的保存和使用符合相关规定。
四、培训与教育1. 病案首页填写培训：定期组织病案首页填写培训，提高医护人员的业务水平，确保病案首页信息的准确性。
住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
病案首页质量控制与改进措施
病案首页质量控制与改进措施摘要病案首页是医院管理中非常重要的一环，也是医院信息化建设和质量控制的关键。
本文综述了病案首页的相关知识和质量控制，分析了当前国内医院病案首页存在的问题，并给出了改进措施。
病案首页的概念病案首页是指医院进行住院病人管理的一项重要记录，是住院医疗服务的重要信息来源。
病案首页的组成包括病案首页封面、首页摘要、入院记录、出院记录、手术操作记录和麻醉记录等部分。
病案首页记录了病人在医院住院期间的基本信息和诊疗情况，对于医院管理、医疗保险管理和医疗质量管理都起到了重要的作用。
病案首页的质量控制病案首页的质量控制是医院信息化建设和管理的重要组成部分，它对于保障医疗质量、优化医疗资源使用和提高患者满意度有着重要的影响。
目前，国内各地医院的病案首页质量控制存在以下问题：1.病案首页填写不规范。
很多医生对病案首页填写规范和要求不够了解，填写不规范、不完整。
2.病案首页录入不及时。
有些医院记录病例使用的是纸质文件，没有及时录入系统，导致医院信息化建设推进困难。
3.病案首页录入错误。
有些医生在填写病案首页时存在错误，导致医院管理和质量控制存在问题。
为了解决这些问题，需要建立完善的病案首页质量控制体系，强化医生对填写病案首页的规范性和重要性的认识。
病案首页质量控制的改进措施在建立完善的病案首页质量控制体系基础上，可以采取以下改进措施：1.建立病案首页质量评审制度。
对病案首页是否规范、完整、准确进行评审，并对打分最低的责任人给予警告、记过、降职等处理。
2.优化病案首页的填写模板和流程。
建立正确的填写流程和规范化的填写标准，确保医生在操作时不会出现错误。
3.强化医生的病案首页培训。
医院应开展定期的病案首页标准化培训，提高医生对病案首页的规范性和重要性的认识。
4.采用病案首页信息化建设。
医院可以采用病案首页信息化系统，简化流程，减少人工干预，降低错误率。
结论病案首页是医院管理和质量控制的重要组成部分，必须加强病案首页质量控制和改进。
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析毕业设计（论文）题目：病案首页质量控制浅析专业班级：医疗保险实务目录一、规范填写病案首页的目的和意义1二、病案首页填写的常见问题1（一）普通信息部分1 （二）医疗信息部分1（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求2（二）加强对医生的培训 3（三）做到人手一册 4（四）加强病案首页录入质量的控制 4 参考文献 4病案首页质量控制浅析摘要：探讨提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。
对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求》，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。
归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。
通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。
关键词：病案；首页；质量；信息；价值病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容[1]，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。
而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的作用也不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。
一、规范填写病案首页的目的和意义病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文。
病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。
它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计工作中的主要信息源，也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础；同时，病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据，它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用，有利于相关情况的国内、国际交流[2]。
病案首页质量控制考核实施细则
病案首页质量控制考核实施细则病案首页质量控制是医学质量管理中的重要环节，对于提高医疗质量和确保病案信息的准确性和可靠性具有重要意义。
为了规范和落实病案首页质量控制工作，制定实施细则是必不可少的。
下面是病案首页质量控制考核实施细则的主要内容。
一、考核目的和原则1.考核目的：评估病案首页的质量，发现问题，并提供改进意见，促进病案首页质量的持续改进。
2.考核原则：公平、公正、科学、客观、真实、可操作。
二、考核内容1.病案首页书写的规范性：核查病案首页书写是否规范，包括病案首页书写责任医师的签名、日期，是否填写了必填项等。
2.病案首页的完整性：核查病案首页是否填写齐全，包括出院日期、姓名、性别、年龄、病案号、住院号、入院日期、病情、医嘱等是否完整。
3.病案首页的准确性：核查病案首页信息与实际情况是否一致，包括主诉、病史、体检结果等是否准确无误。
4.病案首页的科学性：核查病案首页的诊断与医学常识是否相符，是否经过专科医师的确认，有无明显的诊断错误。
5.病案首页的逻辑性：核查病案首页各项信息之间的逻辑关系是否合理，有无矛盾之处。
6.病案首页的合理性：核查病案首页的医嘱是否符合临床实际、合理、安全，有无不必要的检查和治疗等。
三、考核要求1.考核方式：根据病案首页的质量控制指标，采取抽查的方式进行考核，并进行定性和定量评价。
2.考核频次：每月进行一次病案首页质量考核，确保对每个科室、每个医生进行考核。
3.考核标准：制定病案首页质量控制考核标准，明确每个质量指标的具体要求和评分标准，以确保考核的公正和客观。
4.考核结果反馈：将考核结果及时反馈给质控科，并将结果通报给相应的科室和医生，明确存在的问题和需要改进的方面，同时提供相关培训和指导。
四、考核结果处理1.优秀类：得分在80分以上；2.良好类：得分在70-80分之间；3.合格类：得分在60-70分之间；4.不合格类：得分低于60分。
五、考核结果运用1.优秀类：在医院内部表彰，并作为培训和经验交流的典范；2.良好类：予以奖励，并进行个别指导和培训；3.合格类：进行针对性的培训和指导，并要求其在下次考核中改进；4.不合格类：进行严肃处理，包括责令改正、降职、终止合同等。
病案首页质量控制：提升实施方案
病案首页质量控制：提升实施方案1. 引言病案首页质量控制是医疗机构提供优质医疗服务的重要环节。
通过提升病案首页的质量，可以有效改善医疗质量、提高医疗效率和患者满意度。
本文档旨在提出一份简洁而有效的病案首页质量控制提升方案。
2. 目标本方案的目标是提升病案首页的质量，确保病案首页中的信息准确完整、规范一致，以便医疗机构能够更好地进行医疗质量评估和统计分析。
3. 实施方案为了实现病案首页质量的提升，建议采取以下措施：3.1 建立质量控制团队成立专门的病案首页质量控制团队，由相关专业人员组成，包括医务人员、信息管理人员和质控人员。
该团队负责制定和实施病案首页质量控制的各项工作。
3.2 制定规范标准制定病案首页填写的规范标准，明确各项必填信息、格式要求和填写要点。
确保每一份病案首页都按照标准进行填写，减少错误和遗漏的发生。
3.3 提供培训和指导对医务人员进行病案首页填写的培训和指导，提高他们的专业水平和规范操作能力。
培训内容包括规范标准、信息收集技巧和常见问题解答等。
3.4 强化审核和反馈建立病案首页审核机制，对填写完成的病案首页进行审核，确保信息的准确性和完整性。
同时，及时给予反馈，指出存在的问题并提出改进建议，促使医务人员不断改进填写质量。
3.5 实施内部评估定期进行内部评估，对病案首页的质量进行检查和评估。
评估内容包括信息准确性、完整性、规范性和时效性等方面，发现问题及时进行纠正和改进。
3.6 提供技术支持引入信息化技术支持，提供病案首页自动填写和审核的系统工具。
通过系统的辅助，减少人为错误和漏填的发生，提高病案首页质量的准确性和效率。
4. 结论通过以上实施方案，病案首页质量控制可以得到有效提升。
医疗机构可以依据该方案，建立健全的病案首页质量控制机制，提高医疗质量、提升工作效率，并为患者提供更好的医疗服务。
病案首页质量提升实施策略
病案首页质量提升实施策略1. 引言病案首页作为医疗质量和病案管理的重要组成部分，其质量直接影响到医疗质量和病案统计的准确性。
为了提高病案首页质量，确保医疗质量和病案管理的安全性，特制定本实施策略。
2. 目标- 提高病案首页的完整性和准确性。
- 规范病案首页的填写和报告流程。
- 降低病案首页的错误率和修改率。
- 提升病案首页信息的使用效率和效果。
3. 策略3.1 组织管理- 设立专门的病案管理组织，负责病案首页的审核、管理和监督。
- 定期对病案管理组织进行培训和评估，提升其专业水平和管理能力。
3.2 流程规范- 制定统一的病案首页填写规范，明确填写要求和标准。
- 设立病案首页报告流程，确保信息的准确性和完整性。
- 对病案首页的填写和报告流程进行监督和检查，及时发现问题并进行改进。
3.3 教育培训- 对医护人员进行病案首页填写的培训，提升其填写能力和准确性。
- 定期组织病案管理知识培训，提升医护人员的病案管理意识。
3.4 质量控制- 设立病案首页质量控制小组，定期对病案首页进行审核和评估。
- 对病案首页的错误和问题进行记录和分析，制定改进措施。
- 定期对病案首页质量进行监测和报告，提升病案首页质量的透明度。
3.5 信息技术支持- 利用信息技术手段，建立病案首页信息管理系统，提升病案首页的信息化水平。
- 对病案首页信息进行数据分析和挖掘，提供决策支持和医疗改进建议。
4. 执行计划- 制定详细的执行计划，明确各个阶段的目标和任务。
- 分配责任人和执行团队，确保各个任务的顺利执行。
- 定期进行执行情况的监督和评估，及时调整和优化执行策略。
5. 监测与评估- 设立监测指标，对病案首页质量提升实施情况进行监测和评估。
- 定期进行病案首页质量评估，对存在的问题进行改进和优化。
- 定期对执行计划进行评估和调整，确保病案首页质量提升目标的实现。
6. 附件- 病案首页填写规范模板- 病案首页报告流程图- 病案首页质量控制记录表以上为病案首页质量提升实施策略，希望能对提高病案首页质量有所帮助。
质量管控：病案首页的提升方案
质量管控：病案首页的提升方案1. 引言病案首页作为医疗质量和病案管理的重要组成部分，其准确性、完整性和规范性对医疗质量和病案管理具有重要意义。
然而，当前病案首页存在一些问题，如数据不准确、信息不完整、填写不规范等，需要进行质量管控提升。
本方案旨在通过质量管控措施，提高病案首页的质量，为医疗质量和病案管理提供有力支持。
2. 现状分析2.1 数据准确性问题病案首页数据准确性是影响医疗质量和病案管理的关键因素。
目前，病案首页数据存在不准确的情况，主要包括诊断编码错误、手术编码错误、用药记录不准确等。
这些问题可能导致医疗质量和病案管理的误判，影响患者的治疗和健康管理。
2.2 信息完整性问题病案首页信息的完整性对医疗质量和病案管理具有重要意义。
然而，当前病案首页信息存在不完整的情况，主要包括患者基本信息缺失、诊疗信息缺失、费用信息缺失等。
这些问题可能导致医疗质量和病案管理的漏诊和误诊，影响患者的治疗和健康管理。
2.3 填写规范性问题病案首页填写规范性是影响医疗质量和病案管理的重要因素。
目前，病案首页填写存在不规范的情况，主要包括字迹不清、填写不完整、使用缩写等。
这些问题可能导致医疗质量和病案管理的误判和误解，影响患者的治疗和健康管理。
3. 提升方案针对上述问题，提出以下提升方案：3.1 加强培训和指导对医护人员进行定期的病案首页填写培训和指导，提高其对病案首页重要性的认识，以及准确性和规范性的要求。
通过培训和指导，提高医护人员的病案首页填写能力和质量意识。
3.2 建立质控体系建立病案首页质量控制体系，包括质控指标、质控流程和质控人员。
定期进行病案首页质量检查和评估，对发现的问题进行及时纠正和反馈，持续提高病案首页质量。
3.3 引入信息化工具利用信息化工具，如电子病历系统，对病案首页的填写进行规范化和自动化。
通过信息化工具，提高病案首页的准确性和完整性，减少人工填写错误和漏填情况。
3.4 加强外部监管加强外部监管，如卫生健康部门的督查和评估，对病案首页质量进行监督和指导。
病案首页质量控制制度
病案首页质量控制制度1. 引言病案首页是医疗机构的重要医疗记录之一，对于保证医疗质量和医疗费用的控制起着至关重要的作用。
为了提高和确保病案首页的质量，本文档制定了病案首页质量控制制度。
2. 目标本质量控制制度的目标是确保病案首页的准确、完整、规范和及时性，以提高医务人员的工作效率和医疗记录的质量。
3. 职责与义务3.1 医务人员- 编写病案首页时应遵守相关法律法规和医疗行业的规定。
- 确保病案首页记录的准确性和完整性。
- 及时更新病案首页，确保信息的实时性。
- 配合医疗质量管理部门的审核工作。
3.2 医疗质量管理部门- 负责制定和更新病案首页质量控制制度。
- 监督医务人员的病案首页记录质量。
- 提供培训和技术支持，确保医务人员掌握相关病案首页的编写要求。
- 提供监测和分析报告，及时发现问题并提出改进措施。
3.3 医疗监督机构- 对医疗机构的病案首页质量进行抽查和评估。
- 发现质量问题时，要及时通知医疗机构进行整改并追责。
4. 质量控制措施4.1 核对和审核- 确保病案首页的每项信息都经过核对和审核，减少错误和遗漏。
- 设立独立的审核岗位，由经验丰富的医务人员担任。
4.2 培训和教育- 对医务人员进行病案首页编写的培训和教育，提高他们的专业水平和规范意识。
- 定期组织病案首页编写技能培训班和经验交流会。
4.3 追溯和回访- 定期追溯和回访病案首页，检查质量控制措施的有效性和执行情况。
- 及时反馈问题，并制定改进措施。
5. 质量评估与监测5.1 质量评估- 建立定期的病案首页质量评估机制，对医疗机构的病案首页进行评估。
- 根据评估结果，制定改进措施并跟踪执行情况。
5.2 监测报告- 生成定期的病案首页质量监测报告，包括准确性、完整性、规范性和及时性等指标。
- 分析报告，发现问题，提出改进建议。
6. 优化措施6.1 技术支持- 引入信息化系统，提供病案首页编写的技术支持，降低错误率和提高效率。
6.2 激励机制- 设立奖励制度，奖励病案首页质量表现优秀的医务人员，激励大家提高病案首页质量。
病案首质量控制与改进措施
定期对临床医师的病历书写质量进行评估，及时发现和纠正问题。
加强临床医师培训与教育
加强临床医师的法律法规意识培训
01
让临床医师充分认识到病历书写的重要性，提高法律意识。
提高临床医师的医疗技术水平
02
通过培训和学习，提高临床医师的医疗技术水平，减少医疗差
错的发生。
加强临床医师的沟通技巧培训
分享经验和成果
定期组织病案首页质量改进经验分享会，让各部门了解其他部门的成功经验和做法，促进 共同进步。
05
总结与展望
总结本次质量控制与改进措施成果
提升病案质量
促进医疗质量改进
通过实施质量控制与改进措施，病案 质量得到了显著提升，病历书写更加 规范、准确。
通过病案质量控制与改进，医疗质量 得到了持续改进，为医院整体发展提 供了有力支持。
针对特定问题或薄弱环节，开 展专项检查和评估。
持续改进
根据检查结果和评估结果，持 续改进病案首页的质量控制工
作。
03
病案首页改进措施
提高病历书写规范性
制定详细的病历书写规范
明确病历书写的内容、格式和要求，确保病历信息的完整性和准 确性。
定期开展病历书写培训
提高临床医师对病历书写规范的认识和掌握程度，确保病历书写质 量。
重要性
病案首页是医疗过程和结果的集 中体现，对于医疗质量评估、临 床科研、教学以及医疗管理等方 面具有重要意义。
病案首页质量标准
完整性
病案首页应包含所有必要的信息 ，如患者基本信息、诊断信息、
治疗信息等。
准确性
病案首页中的信息应准确无误，如 诊断名称、手术名称、药品名称等 。
病案首页质量控制：提升实施方案
病案首页质量控制：提升实施方案1. 背景病案首页作为医疗质量和病案管理的重要组成部分，其质量直接关系到医疗质量和病案统计分析的准确性。
然而，在实际的医疗工作中，病案首页的质量存在着诸多问题，如信息不完整、不准确、不规范等，这些问题严重影响了医疗质量和病案管理的效果。
因此，提升病案首页质量成为了当务之急。
2. 目标本实施方案旨在通过制定一系列措施，提升病案首页的质量，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性，以提高医疗质量和病案管理的效果。
3. 具体措施3.1 加强培训- 定期组织病案管理培训，提高医护人员对病案首页重要性的认识，提升病案首页填写的准确性和规范性。
- 加强对新入职医护人员的培训，确保其从入门就树立正确的病案首页填写观念。
3.2 完善制度- 制定和完善病案首页填写规范，明确病案首页各项信息的具体要求，提供详细的填写指南。
- 建立病案首页质量控制制度，明确质量控制的标准、流程和责任。
3.3 加强监督- 设立病案首页质量控制小组，定期对病案首页进行审核和质量评估。
- 对病案首页填写不规范、信息不准确的病例进行追踪，督促及时更正。
3.4 利用技术- 利用信息化手段，如电子病历系统，简化病案首页填写流程，减少填写错误。
- 开发病案首页智能审核系统，通过人工智能技术，自动检查病案首页信息的完整性、准确性和规范性。
3.5 提升意识- 通过宣传活动，提高医护人员对病案首页质量控制的重视。
- 建立奖励机制，对在病案首页质量控制中表现突出的个人或团队给予表彰和奖励。
4. 执行计划- 立即行动：制定培训计划，完善相关制度和规范，建立质量控制小组。
- 短期（1-3个月）：开展培训和宣传活动，实施质量控制措施。
- 中期（3-6个月）：评估实施效果，调整和完善措施。
- 长期（6个月以上）：建立长效机制，持续改进病案首页质量。
5. 预期效果- 预期通过本实施方案，病案首页的完整性、准确性和规范性将得到显著提升。
病案首页质量控制与改进措施经验分享
病案首页质量控制与改进措施经验分享病案首页是医疗质量的重要数据来源，只有做好病案首页的质量控制工作，才能实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进医疗管理水平进一步的提升。
因此，我院结合自身发展的特点对病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行分析，持续改进，取得了良好的病案首页数据利用效果。
一、病案首页质量控制的前期准备工作1、首页数据填报通道的建立。
医院进行院内质控专家组的构建，院信息系统根据国家卫健委要求进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性、准确性。
2、病案首页质量控制体系的构建。
医院构建临床科室、病案室以及医院病案管理委员会方参与的病案质控三级网络。
3、对首页信息导入跟校对进行强化。
进行标准疾病诊断、手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医生的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应。
通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生。
4、做好病案首页的规范填写。
组织医院临床医生进行病案首页填写规范的学习，要求所有医生对填写标准准确掌握。
此外医院外派病案质量控制人员、编码员参加上级病案管理培训，促进病案首页质量得到进一步的提升。
二、住院病案首页质量控制中存在的主要问题1、主要诊断选择错误。
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗总量资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
发生错误选择的原因是临床医生知识欠缺，疾病诊断主要诊断选择原则掌握不牢，一些疾病的主要诊断未能够编到具体的部位，我院常见错误:一是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等;二是妇科的主要诊断未能够编到具体的部位，如在对左侧卵巢粘液性囊腺瘤患者的编制过程中，警师只编写到卵巢肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。
2、其他诊断漏填、漏写、漏。
病案首页与病案质量
病案首页与病案质量《中国病案))2007年第8卷第1期?29?病案首页管理?病案首页与病案质量225001扬州市江苏省扬州市第一人民医院病案室孙兰香摘要病案首页是整个病案的缩写,是一份病案的目录,漏填,错填.就会导致病案内容失真,从而引起各项统计数据的偏差,为医疗纠纷埋藏下隐患,也为各种医疗保险检查留下了把柄.所以要求各级医生了解病案首页填写的重要性,认真填写病案首页.关键词病案首页;病案质量病案是医护人员在诊疗工作中全面的记录和总结.而病案首页则是整个病案的门面.它是病人从人院开始到出院结束整个过程的浓缩,也是微机管理病案进行医疗统计的原始资料和依据.住院病案首页是一份病案的目录,目录上的内容漏填,误填,就会导致病案内容的失真.随着人们法律意识增强,病案首页的正确填写显得尤为重要.首页各项数据的填写是否正确,关系到医院各科的统计报表是否真实,同时也关系到能否及时准确检索个人所需资料,更关系到能否成为法律的依据.医疗体制改革的深入和医疗保险市场的迅速发展,使投保人员在住院病人中所占比例逐年上升.因此,这就要求临床医师必须用极端负责的精神和实事求是的态度填好病案首页,从而保证各种医疗信息的准确性.我院是一所综合性的三级甲等医院,年出院病人总数2万多人,现就质控检查的1000份病案首页(2006年1月一5月)进行统计,总结如下:1存在问题病案首页包括基本信息项,医疗信息项,财务信息项三部分内容,具体问题有:1.1基本信息项1.1.1姓名错主要为同音字;还有姓名后面加"*",影响病人基本信息的查询工作.1.1.2病案号错少写～个数字;两个人用同一个病案号.1.1.3身份证号错自编身份证号;或随便填写"拒提供""遗失".曾经一份病案由于身份证填错,医保检查时扣了医院4000元医疗费.1.1.4年龄错一名儿科患者,年龄3个月,医生竟把他写成"0"岁.1.1.5死亡原因填错死亡原因是造成死亡的疾病,损伤或并发症,而不是指患者临终前的情况,不能含糊填写为呼吸衰竭等,如因交通事故造成的重型颅脑损伤而死亡,死亡原因应写成"交通事故",不能写成"重型颅脑损伤",恶性肿瘤患者其临终表现为"全身衰竭",死亡原因是恶性肿瘤,而不能写成"全身衰竭".1.2医疗信息项1.2.1门诊诊断与人院诊断,人院诊断与出院诊断是否相符,人院时的情况,人院后的确诊时间等指标是医疗统计中必不可少的,特别是确诊时间,关系到三日确诊率(江苏省卫生统计质量指标)是否达标. 有的医生把确诊时间漏填或填错或不按实际填写, 有的出院时仍为疑诊却填上确诊日期,造成病人三日确诊率统计的错误.1.2.2出院诊断主要诊断与其它诊断的顺序概念不清,主要诊断是指本次治疗时花费最大,病情重的诊断,主要诊断只可填写一个疾病,它对ICD一10 疾病分类编码和疾病分类报表数据的准确性影响很大;对第一诊断为"某病手术后"的名称不规范,应加后缀,如:"食管癌术后化疗…1".有的如:肺癌切除术后行第二次化疗,出院诊断仍写为"肺癌".有的医生第一诊断写二个,如:冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛;有的病理诊断已经诊断为"腺瘤",出院诊断仍写成"肿块";有的把病理诊断当成疾病诊断, 有的使用不规范的缩写形式,如:冠状动脉粥样硬化性心脏病;使用英文缩写,如:ASDHS.没有使用合并诊断,如:第一诊断是胆囊炎,其他诊断为胆囊结石,应写为"胆囊结石合并胆囊炎".还有的医生把第一诊断写成割腕自杀.1.2.3出院情况应如实填写,如;肿瘤术后化疗,正常分娩,人工流产,骨折术后拔除内固定等,其治疗结果在"其它"栏内打钩,不能在"治愈","好转"栏内打钩,否则会影响到治愈率,有效率,病死率等统计数据2.有的医生在出院情况栏内随便加字.如:错位愈合.l2.4损伤,中毒的外部原因,是指造成患者损伤(死亡)或中毒的外部原因,而不是医学诊断,不能笼统地写成车祸,外伤,而应具体填写损伤的原因如: 公路上汽车翻车,被他人用刀刺伤等.3O《中国病案}2007年第8毒罄第l期1.23抢救次数及抢救成功标准《江苏省病历书写规范》第5版中规定,抢救次数是指经抢救的患者病情平稳24小时以上的算抢救成功一次,有的病人6小时出现3次抢救,有成功2次的记录.有的病程有抢救记录而病案首页没填;病人已死亡,抢救次数却与成功次数等同.有些医生不了解慢性消耗性疾病的临终前救治不列入住院抢救成功率的范畴. 仍写成抢救一次,成功零次,这样使抢救成功率过低.1.2.6手术部分手术操作术语不规范,如:"食管癌根治术",写成"食管切除术";漏填麻醉方式和麻醉医生;漏填手术名称;手术切口不认真填写,没有切口的手术却填上切口【3l,如:内镜下的手术.1.2.7漏填血型,输血品种1.3财务信息项住院费用清单张冠李戴,造成了各种保险检查中不必要的麻烦.有的漏贴住院费用清单.2对策2.1强化质景意识,严把病案质量关J提高各级临床医生对病案首页填写重要性的认识,使他们懂得病案首页质量的高低,不仅反映出医疗技术水平, 也反映出医务工作者的业务素质和工作态度.而且病案具有重要的法律作用,随着《医疗事故处理条例》的实施,病案首页属于客观资料要向病人公开, 故临床医生更应引起重视,避免引起不必要的纠纷.2.2改变病案的质控方式从2006年起我院重视环节质控,将病案书写的缺陷消灭在病案的形成过程中,制定并实施了病案质量检查监督表,建立了逐级管理,各负其责,相互监督的管理机制,在全院形成了"质量即是生命"的良好氛围,进一步提高了病案质量,现在病案质量明显有了提高.甲级病案达96%以上.2-3加强岗前培训每年对刚毕业的医生由病案科质控专家讲解病案书写规范,严格按《江苏省病案书写规范》要求书写病案.并进行考核,不合格者延长培训时间,直到合格才能上岗.2.4重视病案室的管理我院病案室共6人,将全院的病区分成6组,各人对分管的病区进行病案首页质量控制,对有缺陷的首页及时通知临床科室,限24小时内补齐,并制定了病案质量检查表,累计缺陷例数,对于字迹潦草的医生,将其书写的病案首页复印下来,每月向医务处及临床科室反馈,与个人奖金挂钩.此外,在整理病案时,认真核对住院费用清单,及时与住院处联系,将这些小问题消失在萌芽,之中.参考文献1唐林.疾病术后的诊断ICD一9编码[J].中国卫生统计,2ooo,17 (2):1252朱惠,杨恒明,闵瑞.浅谈ICD一9的使用对统计指标的影响[J]. 中国卫生统计,2000,(7):1273黄体明,易明.病案首页不规范对疾病编码和统计质量的影响[J].中国医院统计,2000,7(1):404曾样伦,曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用[J]t中国医院统计.2003.11(3):276—277粤{(上接第28夷)范医疗纠纷的根本.医疗活动的目的是医治疾病,协助病人恢复健康.妇产科属于高危险专业.,医疗安全尤为重要,涉及母婴生命安全,医务人员工作要认真,严谨,及时发现异常,积极治疗,防止并发症的发生.j2.4不断提i岛护入员的业务水平及服务质量刻苦钻研专业理论知识学习,将扎实的理论知识运用于临床工作中,积累丰富的临床经验,掌握过硬的技术本领,让群众放心.只有不断提高医护人员的业务能力,保障医疗工作的快速,准确,有效,才能从根本上杜绝医疗纠纷的发生.2.5严格实施"三级医师审查制","门诊用药审批制",严格整治医疗领域中商业贿赂,维护医学圣洁.我院提出"不要奖杯,要口碑"的全优服务口号,树立"以接受商业贿赂为耻","以廉洁行医为荣"的良好医德行为,让患者满意,防范医疗纠纷的发生.参考文献1王敏.王欣彦.妇产科医疗纠纷和法律责任.中国实用妇科与产科杂志,2005,12,21,122岳天学.产科领域医疗纠纷的引发因素及防范措施.中国实用妇科与产科杂志,2005,12.21,12敬告读者:本社现有2o03年,2004年,2005年和2006年全年《中国病案》杂志合订本.每本定价120元(含邮寄费),数量不多,欲购从速.。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页是医院记录病人诊疗情况的重要医疗文书，对于医院的质量控制和质量改进具有至关重要的作用。
近年来，医疗质量问题引起了社会的广泛关注，各级医院纷纷开展病案首页填写质量改进工作。
本文将就病案首页填写质量改进与实施效果进行分析。
一、改进质量的措施要提高病案首页填写质量，必须采取有效的措施。
具体来说，可以从以下几个方面入手：（一）加强医务人员的培训提高医务人员的专业技能和职业素养，让他们充分认识到病案首页重要性和填写质量的关键性。
通过专门的培训和技能考核，增强医务人员的专业水平和责任意识。
（二）加强科学管理建立科学的管理制度，严格执行相关规定，对于病案首页的填写过程进行严密的监督与检查，及时发现问题和误区，及时纠正和改进。
（三）改进填写流程优化病案首页的填写流程，明确各个环节的职责和操作细节，减少操作繁琐的内容，有针对性的严格分类和规范化操作，保证病案首页的准确性、完整性和规范性。
（四）完善填写工具通过改进病案首页的填写工具，包括格式、文字、指导语等内容，使其更加简洁明了，方便医务人员的日常操作，也更有利于数据的分析和汇总。
持续开展的病案首页填写质量改进工作，不仅改善了病案首页的质量，也提高了医院的技术水平和管理水平。
具体表现在以下几个方面：（一）提高病案首页的准确率通过加强医务人员的专业技能和科学管理，使病案首页的填写准确率大幅提高，确保了病人的个人隐私和医疗权限的保护。
对于病案首页的规范化操作和分类管理，有效的避免了一些信息的丢失和遗漏，让病历更加完整，也更加方便医务人员日常工作中的回顾和总结。
（三）更加方便数据的统计和分析规范化的病案首页填写，使各种数据的汇总和分析更加方便，有利于医院数据评估的科学性和实用性，为医院管理提供更全面和准确的参考依据。
（四）提高医院管理水平通过持续开展病案首页规范化操作的工作，医院管理水平得到了提高，医务人员对于医院的管理制度和文化氛围等文件的要求得到了深刻的认识和理解。
病案首页质量控制与管理实施方案
XXX人民医院病案首页质量控制与管理实施方案为提高病案首页数据质量，促进医院科学化、精细化、信息化管理水平和高质量发展，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量、保障医疗安全，为实现三级医院管理提供有力支撑，依据《医疗质量管理办法》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际制定本实施方案。
一、组织领导成立迁西县人民医院病案首页质量控制与管理工作领导小组：组长：XXX 党委书记常务副组长：XXX 院长副组长：XXX 副院长XXX 副院长XXX 副院长XXX 副院长XXX 纪委书记成员：XXX 质控办主任XXX 医务科主任XXX 病统科主任XXX 医务科副主任XXX 病统科副主任职责：负责全面督导本方案的实施，监管全院的病案首页质量，对存在的问题提出整改意见，并对病案首页存有重大缺陷的病历做出最后确认，拿出处理意见。
领导小组下设办公室，设在质控办，主任由张中永同志兼任，副主任由陈杰同志兼任，具体负责本方案的组织实施，并将实施情况及时向领导小组汇报，向各临床科室反馈。
二、重点工作任务（一）规范培训，以每一名书写者熟练掌握病历书写规范为基础，保障病案首页填写质量的提升。
病案管理委员会要每年至少组织一次全院范围内的病历书写规范专项培训。
培训内容以《河北省病历书写规范（2013年版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》为标准，以《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》中各项指标结果为数据支撑，要求科主任带头参加培训，院内培训结束后一周内由科主任组织进行科内强化培训，要有培训资料及学习笔记，医务科检查培训结果，保证培训率必须达100%，并组织病历书写规范专项考试，对不及格者按照相关规定处理。
（牵头科室：医务科相关责任科室：病案统计科、质控办）（二）科室把关，要充分发挥科室质控小组的作用，确保病案首页填写质量的稳定。
谈一谈CHS-DRG病案首页管理和质量控制
谈一谈CHS-DRG病案首页管理和质量控制在现代医疗体系中，高效和精确的信息管理成为提高医疗质量和效率的关键。
CHS-DRG病案首页管理，作为这一体系中的重要组成部分，与我们每一位患者的治疗效果、医疗成本及满意度息息相关。
本文旨在深入剖析CHS-DRG病案首页管理的核心内容，其在医疗体系中的重要性，以及如何确保其管理质量的高效和准确。
1、什么是CHS-DRG病案首页管理？CHS-DRG，即ClinicalHospitalService-DiagnosisRelatedGroups，直译为“临床医院服务-与诊断相关的分组”，是一个将患者按照临床诊断和治疗过程进行分类的系统。
这一系统起源于美国，并已被多国用于医疗服务支付、医院管理和质量控制。
病案首页管理指的是对患者入院期间所有的医疗记录和信息进行归纳、整理和记录的过程，通常这些信息包括患者的基本资料、诊断、治疗过程、医疗费用等关键数据。
简而言之，病案首页可以视为患者医疗服务的“摘要”，反映了患者在医院的整体治疗过程。
CHS-DRG病案首页管理，则结合了上述两个概念，专注于如何根据CHS-DRG系统对病案首页进行高效、科学的分类和管理。
它的核心目的是确保医疗服务的质量、有效性和经济性。
通过此系统，医院可以更好地控制医疗成本，提高服务质量，并为患者提供更加合理和高效的医疗服务。
图1：DRG细分过程2、CHS-DRG病案首页的重要性2.1优化资源分配和医疗费用管理CHS-DRG病案首页通过对患者进行分类，使得医疗机构可以更好地预测和管理医疗资源的需求。
例如，某一特定诊断的患者可能需要特定的治疗和康复资源。
通过了解各个诊断类别的平均费用，医疗机构可以合理分配资源，提高医疗服务的经济性。
此外，医疗支付机构也可以根据这些数据为医疗服务设定合理的支付标准。
2.2促进医疗质量的提高CHS-DRG病案首页不仅仅是一个分类和付费系统，它还为医院提供了一种方法来评估其医疗质量。
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四川大学华西第二医院病案首页的应用及质量控制吴艳乔病案首页的应用•医院运营管理–工作负荷–治疗质量–工作效率–患者负担病案首页的应用•医院医疗质量管理–住院死亡情况–住院患者重返情况–医院感染–手术并发症–患者安全–合理用药病案首页的应用•临床科研•疾病统计病案首页的应用•DRGs应用的基础❖医疗费用管理❖医院医疗服务质量绩效评价DRGs的概念：➢DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情严重程度及转归等因素，将病例分入若干组进行管理的体系。
➢考虑疾病的严重程度、复杂性，以及医疗资源的消耗程度，是使病例保持临床同质和资源同质的组合工具。
DRGs 分组方法病例26个疾病大类(MDC)主要诊断主要诊断内科组ADRGs非手术室操作ADRGs外科组ADRGs手术操作病例个体特征，并发症和合并症内科组DRGs非手术室操作DRGs外科组DRGs 临床经验为主，统计分析为辅统计分析为主，临床经验为辅➢医疗费用管理费用质量患者➢医疗费用管理单病种付费不同服务内容的适宜付费方式服务内容适宜付费方式社区卫生服务按人头总额预付费急诊重症手术住院按DRGs付费公共卫生服务按项目付费慢性病长期治疗按床日或打包付费10DRGs-PPS付费的基本原理•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG 组内的病种价格相同。
•病例价格=DRG组的相对权重×基本费率+限外值–相对权重(RW)：反映医疗的复杂程度–基本费率(BR)：总体例均费用、协议价格，权重系数为1时的价格–限外值：特殊情况下的额外支付；不超过所有支付病例的10%DRGs-PPS付费的基本原理•相对权重(RW)的确定：以德国为例–由专门的国家级机构“医院赔付系统研究中心(InEK)”负责计算；–计算方法基于经济和科学手段；–InEK根据经保险公司和医院同意的计算规则进行计算；–RW通过计算获得而非协商。
DRGs-PPS付费的基本原理•基本费率(BR)的确定：以德国为例–是一个漫长的过程；–初期由各家医院与保险公司协商；–5年向省一级统一的基本费率靠近；–逐步达到国家级统一的费率。
MATURING GROWTH EMBRYONIC PRE-EMBRYONICCanadaUnited States MexicoUruguay ArgentinaAustraliaNew ZealandTaiwan Hong KongUAEGermanySwitzerland ItalySpain PortugalFranceBelgium UK Puerto RicoCzech RepublicSingaporeChinaJapan MalaysiaBrazil ChileIndonesiaCosta RicaSaudiQatarPeruNetherlands Columbia世界上应用DRGs 的国家和地区DRGs付费对医院的好处•DRGs-PPS在医保部门和医院之间实现了风险的分担；•医院会更加重视诊疗的有效性；•不需要通过增加服务盈利；•医院更关注内部效率；•医院会自觉地进行“结构调整”。
DRGs付费方式在中国的实施•卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）：–新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。
–鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。
•国务院办公厅关于印发《城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）：–鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。
•为了推广DRGs的应用–国家卫计委医院管理研究所举办了两届“国家疾病诊断相关组（DRG）论坛”，首届于2016年12月9日在广州召开，第二届于于2017年5月18日在杭州召开。
制订政策部门政策弊端发改委医疗服务项目、药品政府定价物价与成本背离，医院追求高利润项目社会保障部按项目付费医院叠加项目，造成过度诊疗财政部对公立医院投入减少，允许以药品、耗材批零差价（以药养医），开展特需服务弥补投入不足药品、耗材开支居高不下，公益性淡化目前医疗付费政策及其弊端北京市医药费用结构图9%67%16%药品耗材化验检查其它8%人力成本药品耗材化验检查其它德国医院综合支出比例4%14%61%21%➢医院医疗服务绩效评价•不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。
•DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。
•在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。
DRGs评价指标及内容各国在开发DRG分组器时遵循的原则：•临床相似性；•资源消耗一致性；•DRG定义中使用的患者信息应限于病案首页的常规信息；•分组器应具有易于管理的组数，且能包含所有住院患者。
➢首页信息是DRGs分组的唯一数据来源；➢首页数据质量直接影响DRGs分组质量，影响分组结果的科学性和可比性，进而影响医院及专科声誉。
91.患者信息2.诊疗信息 4.费用信息117个项目填写全、准、细3.住院信息遗漏诊断和手术操作，意味着医疗成绩被抹杀➢首页反映临床诊治过程，是住院诊治信息的精炼摘要首页质量存在的问题：1、对首页重要性认识不足，重视程度不够：✓对首页认识停留在统计层面；✓重数据应用轻数据质量；✓首页填写未实现信息化；✓未使用首页填写规范标准；✓未有效开展首页质控。
2、病案首页项目是否符合国家要求？是否支撑数据应用？医院名称通用首页项目数增加项目数国家版4大类117项——北京版4大类117项6项上海版4大类117项9项四川版4大类117项16项●各省市均有的117个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件●共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间等关键数据3、部分首页项目缺乏统一填写规范：缺定义、缺填写标准……➢缺乏规范的诊断及手术操作名词术语✓比如，腹腔镜下阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经皮腹腔镜阑尾切除术➢疾病诊断与手术编码代码全国不统一✓不同省份、不同医院使用的不同版本，“百花齐放”影响数据的交互与分享➢新颁布的全国统一的主要诊断、主要手术选择原则未落实李斌主任的讲话➢临床诊疗数据规范化管理的“四统一”：◆统一病案首页书写规范◆统一疾病分类编码◆统一手术操作编码◆统一医学名词术语国家卫生计生委主任李斌在第三届世界互联网大会（11月17日浙江义乌）“互联网+智慧医疗”分论坛致辞实现临床诊疗数据规范化管理的“四统一”：统一病案首页书写规范、统一疾病分类编码、统一手术操作编码、统一医学名词术语。
这些重要的基础性工作，对于推动医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用，具有重大而深远的意义，也为开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组付费改革（DRGs ）打下了坚实基础，并将有力引导各级医院更加重视医疗质量安全、控制医疗费用不合理增长，同时也有利于国际间的交流合作。
实现的“四统一”中的一个起草背景及必要性：●为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础；●实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，。
国家卫生计生委为提供病案首页质量采取的措施病历质控成为提升医疗质量的重点工作20●《住院病案首页数据填写质量规范》●《住院病案首页数据质量管理与控制指标》✓附件1：住院病案首页必填项目列表✓附件2：住院病案首页数据质量评分标准共分三章27条第一章基本要求第二章填写规范7条15条第三章填报人员要求5条《住院病案首页数据质量规范》的主要内容：明确首页信息结构与职责划分•财务科•信息科•临床医师•编码员•住院医师•出入院处患者基本信息住院过程信息费用信息诊疗信息明确临床医师对诊疗及手术操作信息负责第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。
临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。
第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
强调首页信息的准确性、首页与病历记录的一致性24第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
第十四条产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。