2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读 -总论篇20190122(1)

中国大陆痛风患病率地区分布
患病率（%） 无数据 <10%
10~20% >20%
中国大陆高尿酸血症的患病率13.3%，患 病人数已超过1.2亿
患病率（%） 无数据
>1%
中 国 大 陆 痛 风 的 患 病 率 为 1.1% ， 患 病 人数已超过1700万
Biomed. Res. Int. 2015, 7: 628-30 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中华内科杂志. 2017, 56(3): 235-248
• 非布司他：痛风患者一线用药；起始剂量20 mg/d, 2〜4周可增加20 mg/d,最大剂量为80 mg/d；合并心脑血 管疾病的老年人 中应谨慎使用；CKD4-5期降尿酸药物优先考虑非布司他，最大剂量40 mg/d
促尿酸 苯漠马隆：高尿酸血症与痛风患者一线用药；应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂量25mg/d, 排泄药物 2〜4周可增加 25 mg/d,最大剂量100 mg/d；禁用于肾结石者，慎用于合并慢性肝病者
3 对不同级别证据的 升级与降级有明确 标准
4
从证据到推荐全过 程透明
指南制订流程
国际实践指南注册平台 IPGRP-2018CN018
指南的发起、指 南工作组成立
2018.04-06 兰州 临床问题解构及
证据检索
文献检索 患者偏好、价值观、
成本效益分析
1
2
3
4
5
6
临床问题的遴选 和确定
2018.03 广州
Contents
01
指南制定背景
推荐总则 及
推荐意见
02
03
高尿酸血症 与 痛风
诊治流程
总结和展望
04
高尿酸血症与痛风诊治流程
痛风发作 慢性关节炎发作 抗炎镇痛治疗
痛风 诊断
ULT起始与目标
高尿酸血症 诊断
ULT起始与目标
痛风 亚临床痛风 预防痛风发作
ULT药物选择
碱化尿液
合并症治疗
手术治疗
高尿酸血症适用 痛风适用 高尿酸血症与痛风适用
诊治流程
总结和展望
04
指南总则
总则1
总则2
总则3
建议所有高尿酸血症与痛风患者保持 健康的生活方式: • 包括控制体重、规律运动； • 限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的
摄入； • 鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适
量饮水； • 不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的
摄入……
建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓 并终生关注血尿酸水平的影响因素， 始终将血尿酸水平控制在理想范围
高尿酸血症与痛风的危害
痛风石
关节畸形
• 痛风石是痛风致残、致死的重要原因 • 发生率：中国18% vs 日本1%
痛风性肾病
痛风石致残率：36.8% 痛风石致死率： 9.1%
心脑血管疾病
痛风性肾病患病率高达74%，已成为 慢性肾衰的重要来源
心肌梗塞↑2.5倍，死亡率↑5 倍
脑卒中↑3 倍，死亡率↑10 倍
• 疼痛VAS≥7分，或≥2个 大关节 受累，或多关节 炎，或一种药物疗效差的 患者，可联合两种抗炎镇 痛药物，
• 如小剂量秋水仙碱与 NSAID或小剂量秋水仙 碱与全身糖皮质激素联用
C0X-2抑制剂
IL-1或TNF-a拮抗剂
• 有消化道出血风险或需长 期使用小剂量阿司匹林患 者，建议优先考虑选择性 C0X-2抑制剂
证据体的形成和 质量评价
指南：AGREE II 系统评价：AMSTAR RCT偏倚风险：ROB 队列研究和病例对照研究 ：NOS
推荐意见的形成
2018.07 烟台 2018.10 济南 2018.12 北京 2轮Delphi法投票
Contents
01
指南制定背景
推荐总则 及
推荐意见
02
03
高尿酸血症 与 痛风
2019中国 高尿酸血症与痛风诊疗指南解读
《总论篇》 中华医学会内分泌学分会
Contents
01
指南制定背景
推荐总则 及
推荐意见
02
03
高尿酸血症 与 痛风
诊治流程
总结和展望
04
中国高尿酸血症与痛风流行病学
• 高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高”
• 痛风已成为常见病
中国大陆高尿酸血症患病率地区分布
Bone., 2016, 84:189-193; BMC Musculoskel. Dis., 2013, 14:363; Arch. Osteoporos., 2015, 10: 36; Nucleos. Nucleot. Nucl., 2011, 30:1045-1050;
Am. J. of Kidney. Dis., 2007, 50: 239-247; BMC Nephrology, 2011, 12: 31
3个月达标率
6个月达标率
• 收集2013年9月至2016年2月在中国国家风湿病数据中心登记注册的全国27个省、市、自治区100家医院 的6814例痛风患者的临床资料，分析其临床特点及治疗现状。
• 结果：治疗4周、12周和24周复诊患者中的血尿酸水平达标率分别为18.9%（267/1 412）、29.1% （215/739）和38.1%（101/265）。
• 因此未对关节腔激素治疗形成推荐意见
480 μmol/L
420 μmol/L
360 μmol/L
300 μmol/L
高尿酸血症的合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、 尿酸性肾石病、肾功能损害(≥ CKD2 期)
痛风的合并症：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性 关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、 血脂异常、脑卒中、 缺血性心脏病、心力衰竭和发病 年龄＜40岁；建议血尿酸控制在＜300 μmol/L
痛风发作&慢性关节炎的抗炎镇痛治疗
秋水仙碱或 NSAID
• 尽早使用小剂量秋水仙碱 或 NSAID
（足量、短疗程）
糖皮质激素
联合用药
• 对上述药物不耐受、疗效 不佳或存在禁忌的患者， 可全身应用糖皮质激素
• 累及多关节、大关节或合 并全身症状的患者，可首 选全身糖皮质激素治疗
• 发作累及1~2个大关节时， 有条件者可抽吸关节液后， 关节腔糖皮质激素治疗
ULT药物选择
• 选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型 • 在痛风发作缓解2-4周起始降尿酸药物治疗 • 药物治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物
黄嘌呤 氧化酶 抑制剂
• 别嘌醇：高尿酸血症与痛风患者一线用药；使用前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是CKD3-4期者； CKD1-2期，起始剂 量100 mg/d,每2〜4周增加100 mg/d,最大剂量800 mg/d； CKD3〜4期，起始剂量50 mg/d, 每4周增加50 mg/d,最大剂量200 mg/d； CKD5期禁用
1
提出患者对疾病认知的重要性以及高尿酸血症与痛风需长期乃至终生治疗的概念
2
提出“亚临床痛风” 概念
3
对碱化尿液相关问题给予明确推荐
4
对患者教育、HLA-B*5801检测及非布司他的使用进行了基于经济学研究证据的推荐
5
首次对合并症的相关用药进行了推荐，并提出多病并存时“综合治疗”的理念
6
提出“难治性痛风”的概念并对其管理和治疗方案进行了详细推荐
建议所有高尿酸血症和痛风患者 都应了解疾病可能出现的危害， 并定期筛查和监测靶器官损害和 控制相关合并症
推荐意见-基于10个问题
问题1：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型 问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标 问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标 问题4：高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择 问题5：高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标 问题6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗 问题7：痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施 问题8：难治性痛风的定义和治疗原则 问题9：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择 问题10：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择
中华内科杂志.2018;57(1),27-31.
中国大陆高尿酸血症与痛风诊疗指南
发起单位：中华医学会内分泌学分会 方法学支持：兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心 参与学科：内分泌、风湿科、肾内科、心内科、消化内科
指南制订方法学—GRAD分级
1
明确界定了证据 质量和推荐强度
2
清楚评价了不同治 疗方案的重要结局
中国高尿酸血症与痛风管理现状
无论社区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区
降尿酸期间，痛风急性发 作，停用降尿酸药物
认为秋水仙碱 有降尿酸作用
降尿酸控制目标不明确
100% 80% 60% 40% 20% 0%
22%
24%
社区1 医生 三级医2院医生
100% 80% 60% 40% 20% 0%
难治性痛风
指具备以下三条中至少一条： （1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗 程，血尿酸仍≥360 μmol/L； （2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年； （3）存在多发性和（或）进展性痛风石
高尿酸血症与痛风ULT起始与目标
高尿酸血症 有合并症 无合并症
痛风 有合并症 无合并症
540 μmol/L
高胆固醇血症
合并 糖尿病
• 建议降压药物首选氯沙坦和 （或）钙通道阻滞剂
• 不推荐噻嗪类和祥利尿剂等单 独用于降压治疗
• 合并高三酰甘油血症时，调脂 药物建议首选非诺贝特
• 合并高胆固醇血症时，调脂药 物建议首选阿托伐他汀钙
• 合并糖尿病时，建议优先选择 兼有降尿酸作用的降糖药物
• 次选不升高血尿酸的药物
7
对选择性COX-2抑制剂的合理选择给出了明确推荐意见
总结-本指南与其他指南的不同之处
全身糖皮质激素的应用
1
• 对全身糖皮质激素在急性痛风抗炎镇痛治疗中的应用
做了严格限制，
• 并特别注明需关注糖皮质激素的不良反应
关节腔激素治疗
2
• 关节腔穿刺是一种有创操作，对技术有一定要求，在
我国痛风从业者中尚未全面开展，
• 疼痛反复发作、常规药物 无法控制的难治性痛风患 者，可考虑使用IL-1或 TNF-a拮抗剂
预防痛风发作
• 痛风患者降尿酸治疗初期， 推荐首选小剂量（0.5〜1mg/d）秋水仙碱 预防痛风发作
• 至少维持3〜6个月 • 肾功能不全患者，根据eGFR调整秋水仙碱
用量
• 建议从小剂量起始降尿酸药物治疗， • 缓慢加量， • 避免或减少痛风发作
40.9%的痛风患者在过去1
年内完全未治疗，药物依从
率仅21.6%
81% 的患者存在
“不痛不治” 现象
3.9%
21.6%
81%
中华内科杂志.2018;57(1),27-31
Medicine, 2017, 96(45):e8532. 广东医学, 2015(19).
中国高尿酸血症与痛风管理现状
1个月达标率
• pH值＜6.0时，建议服用枸椽酸制剂、碳酸氢钠碱 化尿液，使晨尿pH值维持在6.2-6. 9,以降低尿酸性 肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解
手术治疗
出现以下情况可考虑手术治疗 痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等） 严重影响生活质量
高尿酸血症与痛风患者合并症用药
合并 高血压
合并 高三酰甘油血症/
高尿酸血症与痛风的诊断
高尿酸血症
诊断标准
非同日、2次空腹血尿酸＞420 μmol/L （成年人，不分男性、女性）
分型
根据UUE和FEua，分为 • 肾脏排泄不良型 • 肾脏负荷过多型 • 混合型和其他型
痛风
诊断标准
2015年ACR/EULAR痛风分类标准
亚临床痛风
无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT 或X线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨 侵蚀
• 不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量 NSAID （不超过常规剂量的50%）或糖 皮质激素（强的松≤10 mg/d）预防发作
• 至少维持3~6个月
Contents
wenku.baidu.com01
指南制定背景
推荐总则 及
推荐意见
02
03
高尿酸血症 与 痛风
诊治流程
总结和展望
04
总结-本指南的特色
2019 中国 高尿酸血症 与痛风诊疗指南
46%
32%
社区1 医生 三级医2院医生
100% 80% 60% 40% 20% 0%
13.1%
12.7%
社区1医生 三级医院2 医生
中华内科杂志, 2019,58(4):288-293
中国高尿酸血症与痛风管理现状
患者重视程度低，用药依从性差
第一次痛风发作后，1个月
内复诊率仅20%， 6个月仅3.9%
重组 尿酸酶 制剂
聚乙二醇重组尿酸酶：用于难治性痛风的降尿酸治疗
联合 用药
• 单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物 • 不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用
碱化尿液
• 建议高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值＜6.0,尤其是 正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值， 可应用简易尿pH仪自行监测