高尿酸血症与痛风的诊断与治疗

痛风的发病机制

痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿 酸值迅速波动所致。是尿酸钠盐结晶引 起的炎症反应
– 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成
针状尿酸盐； – 血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，并释放出 不溶性针状结晶。
痛风的发病机制

尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放 炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细 胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关 节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。
患病率（%）
18 16
18 15 10 7
Ð Ô Ä Ð ® Ô Å Ð
3 0 25-34 35-44 45-54 55-64
年龄
嘌呤代谢与清除机制
→人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在， 而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物 →人体尿酸的来源： 外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20% 内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分 子化合物合成的核酸分解代谢，占80%
–③具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节
炎诊断标准12项中6项以上者
Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900
痛风性关节炎的诊断标准
1次以上急性关节炎发作 炎症表现在1日内达高峰 单关节炎 关节发红 第一跖趾关节肿痛 累及第一跖趾关节的单侧发作 单侧跗骨关节受累
酸排泄减少
痛风及高尿酸血症的高危因素


遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者
疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利 尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A

创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等
痛风发病的先决条件是高尿酸 血症。约5-12%的高尿酸血症患者最

在我国，痛风患病率70年代以前较少见
80年代逐年上升 90年代直线上升
1970年以前
1980年以后
1990年以后
便宜了嘴,招来了病
流行病学

痛风患病年龄与性别
– 男性
中年以上占患病率的95％ 患病高峰年龄在50岁左右 约占患病率的5％左右 多发生在绝经期后
– 女性
高尿酸血症患病率变化趋势
痛风的临床表现

痛风患者的自然病程及临床表现
1.无症状高尿酸血症期 2.痛风性关节炎和/或痛风性肾病发作期 3.发作间歇期 4.痛风石形成期
痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾
病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外

无症状高尿酸血症
–很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿
酸水平增高。尿酸在血清中的溶解度为7mg/dl， 尿酸水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病 人痛风发作时血尿酸水平却“正常”，还有病人 虽然血尿酸水平很高，但从未发作过痛风（表1） 血尿酸水平与痛风发病率比较
痛风之“防”— —控制饮食 痛风饮食大全

、制定膳食治疗卡 限制嘌呤类食物的摄取，以减少外源性的核蛋白，降低血清尿酸水 平，对于防止或减轻痛风急性发作，减轻尿酸盐在体内的沉积，预防尿 酸结石形成具有重要意义。但在对住院病人的入院评估时，发现病人虽 然病史较长，但对饮食治疗的知识却知之甚少，迫切需要了解含嘌呤食 物的种类及饮食治疗的知识。为此，我们制定了膳食治疗卡，将病人经 常食用的食物种类列入卡内，供病人参考。 1类为含嘌呤高的食物，每 100g食物含嘌呤100～1 000 mg。如肝、肾、心、脑、胰等动物内脏；肉 馅、肉汤；鲤鱼，鲭鱼、鱼卵、小虾、蚝、沙丁鱼等；鹅，鹧鸪，此外 还有酵母。以上食物在急性期与缓解期禁用。 2类为含嘌呤中等量的食物，每100g食物含嘌呤90～100 mg。如牛、猪 及绵羊肉；菠菜，豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋、花生等。第3类为 含微量嘌呤的食品，如牛奶、鸡蛋、精白面、米、糖、咖啡、可可及除 第2类所列菜类以外的蔬菜及水果类。病人入院后，每人1份，涂得病人 的好许。

2、急性期与缓解期膳食的选择 急性期：应严格限制含嘌呤高的食物，以免外源性嘌呤的过多摄 入。可选用第3类食物，以牛奶，鸡蛋为膳食中主要的优质蛋白质 来源，以精白面，米为热量的主要来源。选含嘌呤低的蔬菜和水 果，限制脂肪量。 缓解期：给予正常平衡膳食，以维持理想体重和正常血尿酸水 平。由于蛋白质摄入能加速痛风病人尿酸的合成，每日摄入不宜 超过1g/kg。避免第1类食品，有限量地选用第3类食品，每周2 d选 用第3类食品，5d选用第2类含中量嘌呤的食物。应继续维持理想 体重，避免体重增加，脂肪的限量要长期坚持。曾有2例病人入院 前，每次饮酒或进高嘌呤饮食，尤其是进食虾类后，关节疼痛肿 胀明显，在家服用药物效果不好，入院后，仍给予入院前的药物 治疗，按急性期的膳食要求进食，禁酒，5～7d后，关节疼痛很快 缓解。

流行病学

发病高峰年龄（年） 男：40~50；女：＞60 性别（M：F） 2~7.1 患病率（/1000） 男：5~28；女：1~6 地理分布： 世界范围内发病 遗传相关性： 遗传性酶异常 遗传性尿酸排泄障碍 环境因素 食物，药物 占风湿病门诊 5.0~15%
流行病学

尿酸的排泄
内源性尿酸
80%
每天产生750mg
外源性尿酸 20%
进入尿酸池
尿酸池(1200mg) 60%参与代谢 2/3
（每天排泄约500~1000mg)
1/3
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
肾脏对尿酸的排泄
分
类 原发性 型
类
尿酸代谢紊乱 遗传特征 发病率 合成过多，尿酸产生过多 浓度增加，尿酸产生过多 X- 联 1%-2%
尿酸产生过多，如慢性溶血，红细 胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗 或化疗后 肾功能减退，由于药物、中毒或内 源性代谢产物抑制尿酸排泄和 收增加
HGPRT ：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶
X- 联
自体隐性
二、伴有核酸转换增加
—
三、伴有肾脏清除减少
/ 或吸
— 未明
特发性高尿酸血症
PRPP ： 5- 磷酸核糖 -1- 焦磷酸
（患病率%）
20 15 10 5 0
＊
＊＊ 17.7
1980 1997 1999
14.2 10.8 7.1
1.4 Ð Ô Ä Ð
1.3 ® Ô Å Ð
＊方圻等：中华内科杂志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）
血清尿酸平均水平的变化趋势
（均数(mg/dl)）
10 8 6 4 2 0 Ð Ô Ä Ð

痛风性关节炎的诊断标准
可疑痛风石 高尿酸血症 X线，关节内不对称性肿胀 X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂 关节液无菌生长

痛风性关节炎诊断标准

具备以下三项者亦可确诊
– 典型急性发作单关节炎之后有一无症
状间歇期
– 持续的高尿酸血症 – 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解
急性痛风性关节炎的鉴别诊断

血尿酸增高>420mol/l 滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶
痛风的X线检查


软组织肿胀
关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变
痛风性关节炎的诊断标准

具备以下三项中一项者可以确诊
–①关节液白细胞内有尿酸盐结晶
–②痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶

以下关节常会发生 痛风
– 足跟 – 踝关节 – 膝关节
– 肘关节
– 腕关节 – 指关节
痛风之“风”——来去如 风

痛风发作通常会持续 数天，并且可自行缓 解
痛风间歇期

此期通常无明显症 状，仅表现为血尿 酸水平增高
痛风间歇期

如间歇期不降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)， 随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁， 且持续时间更长，症状更重
62%
第一次发作与二次发作的间隔
1y
1-2y
2-5y 5-10y
16%
11% 6%
10y内无发作
5%
痛风石形成

如果痛风不进行治疗， 将会失去行动能力。 现在大多数病人因早 期的诊断和治疗而幸 免于此
痛风之“人”——工 作 狂
肾脏损害
肾结石 尿酸盐肾病

肾脏损害

痛风性肾病：
–慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，
终发展成为痛风
痛风的发病机制
尿酸盐在组织中沉积的原因： 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸 盐存在. 血 液中尿 酸（PH7.4，37℃）溶 解度为 381µ mol/l(6.4mg/dl), 少 数 与 蛋 白 结 合 （24µ mol/l），大于此值而呈饱和状态。 在尿中的沉积:与PH值有关。
尿酸水平 >9.0 7.0–8.9 <7.0 痛风发病率 7.0-8.9% 0.5&0.37% 0.1%
急性痛风性关节炎

痛风第一次发作通常 在40岁左右，单纯的 高尿酸血症通常没有 症状
痛风之“痛”——说来就 来 60％－70％首发于拇趾 跖关节，反复发作逐渐 影响多个关节，大关节 受累时可有关节积液。 最终造成关节畸形。 急性痛风发作通常出现 在夜间或清晨，通常在 几小时内达到顶峰，常 不能被触及，皮肤发红 发亮，并会导致脱屑
方圻等：中华内科杂志 22：434
1980 1997 1999 5.7 5.9
4.4 3.4
4.4 4.6
® Ô Å Ð
杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）
高尿酸血症与年龄
北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果 （年龄：25-64岁）
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮 质血症发展为尿毒症。 –急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速 增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出 现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 –尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结 石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症 状。
痛风的实验室检查

痛风的定义

痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸 排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。 痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急 性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间 质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而 危及生命。

高尿酸血症的定义
高尿酸血症（Hyperuricimia） 是指370C时血清中尿酸含量男性超过 416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超过 357μmol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度， 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中， 造成痛风组织学改变。
治疗目标
（1）控制疼痛 （2）预防发作
中华医学会临床诊疗指南风湿病 分册

治疗目的:1.迅速控制痛风性关节炎的急 性发作;2.预防急性关节炎复发;3.纠正高 尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节 破坏及肾脏损害;4.手术剔除痛风石,对毁 损关节进行矫形手术,以提高生活质量。

专家建议，为了预防和治疗痛风，饮食上应做到三多三少：l） 多饮水，少喝汤。血尿酸偏高者和痛风患者要多喝白开水，少 喝肉汤、鱼汤、鸡汤、火锅汤等。白开水的渗透压最有利于溶 解体内各种有害物质。多饮白开水可以稀释尿酸，加速排泄， 使尿酸水平下降。汤中含有大量嘌呤成分，饮后不但不能稀释 尿酸，反而导致尿酸增高。2）多吃碱性食物，少吃酸性食物。 痛风患者本身有嘌呤代谢紊乱，尿酸异常，如果过多吃酸性食 品，会加重病情，不利于康复。而多吃碱性食物，能帮助补充 钾、钠、氯离子，维持酸碱平衡。3）多吃蔬菜，少吃饭。多吃 菜，有利于减少嘌呤摄入量，增加维生素C，增加纤维素。少吃 饭有利于控制热量摄入，限制体重、减肥降脂。
一、酶及代谢缺陷
1. PRPP 合成酶活性增加 2.HGPRT 部分缺少 PRPP PRPP
二、原因未明的分子缺陷
1. 产生过多 2. 排泄减少 继发性 尿酸产生过多 肾脏清除减少 多基因 多基因 10% 90%
一、伴有嘌呤合成增多
1.HGPRT 完全缺乏 2. 葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏 Lesch-Nyhan 尿酸产生过多 综合征 尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖 原累积病Ⅰ型
高尿酸血症与痛风
庆云县人民医院 内二科 李 强
讲讲帝王病,恢复平常心!
医生之悲歌 起的比鸡还早 睡的比小姐还晚 责任比主席还大 收入比劳工还少 态度比孙子还好 名声比汉奸还臭 －－丁香园
上医医未病之病，中医医欲病之 病，下医治已病之病
勿以康健便为常然，常须安不忘危，预 防诸病也 至人消未起之患，治未病之疾，医之于 无事之前，不追于既逝之后”


急性风湿性关节炎
假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症
羟磷灰石沉积症

化脓性关节炎


反应性关节炎
外伤性关节炎
：“安身之本，必资于食，救疾之速，必凭于药”。 “凡为医者，当须先洞晓病源，知其所犯。以食治 之，食疗不愈，然后命药”。 －－孙思邈

痛风的治疗有很多目标， 最重要的目标就是控制 疼痛，同时通过降低血 尿酸浓度（5-6mg/dl)， 防止更多的损害，以及 防止痛风石、肾结石的 产生
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原发性痛风的病因
100%
90%
80% 60% 40% 20%
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继发性痛风的病因

嘌呤合成增多：葡萄糖6-磷酸酶缺乏

核酸转换增加：慢性溶血、红细胞增多症、骨髓
增生性疾病及放化疗

肾脏清除减少：肾功能减退、药物或中毒所致尿