高尿酸血症与痛风治疗

• 定义 • 尿酸与酸碱度的关系 • 影响尿酸转运的因素 • 尿酸升高给机体带来的不利影响 • 流行病学特点 • 临床上的隐形杀手 • 治疗的时机
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高尿酸血症的定义
•根据中国 2015 高尿酸血症和痛风治疗的专家共识，
给出下面的定义：
•正常嘌呤饮食 非同日 两次 空腹wenku.baidu.com血尿酸测定 男
>420umol/l（7mg/dl）女>360umol/l （6mg/dl）；
酸共更新尿酸池中600-800mg尿酸；
• 尿酸池存在一个动态平衡的代谢：其中60%参与代谢，即
600-800mg；其中肾脏排泄占2/3，肠道排泄占1/3；
• 尿酸：小分子物质，在肾小球100%滤过，在肾小管中是一
个先分泌、再重吸收、再分泌的过程；
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• 尿酸的生理作用：必需物质
• 尿酸是人体代谢中所必需的一种物质，有其正常的生理功
DM、高血压、高血脂，或因心脏疾病、卒中史而长期服用 阿司匹林、利尿剂）、中青年（男性 高嘌呤饮食 肥胖 少运 动 一级亲属中有痛风史）
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高尿酸血症引起的肾损伤
• 高尿酸血症可引起肾脏损伤：血尿酸急剧增加，大量尿酸
结晶沉积在集合管、肾盂肾盏、输尿管，引起、少尿型急性 肾损伤（急性尿酸盐肾病）；
能，是不可缺少的，在人类的进化过程中起重要的作用；
• 类神经递质作用：与咖啡因的结构和其他神经刺激剂类似，
参与智力的进化，增加敏捷和智慧；
• 抗氧化：抗脂质过氧化，参与DNA修复；
• 维持血压：提高脑的血供，在人类直立行走后有重要意义；
• 尿酸如果太低，死亡率同样是增加的；
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高尿酸血症（HUA）
•成人尿酸水平升高，80-90%为排出减少所致
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尿酸升高会带来什么影响呢？
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RI与HUA互为因果
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高 尿 酸 是 高 血 压 独 立 危 险 因 素
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•高尿酸血症与肥胖、BMI升高、血
脂升高（尤甘油三酯）呈正相关：
•核心环节是胰岛素抵抗和高胰岛素
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高尿酸血症的治疗
•治疗的时机 •治疗的方法 •各国指南的解读
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痛风石
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痛风石
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影像学所见
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关节镜下所见
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秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素均可选
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• 尿酸升高是高血压的独立危险因素
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隐形的杀手——无症状的HUA!
• 高尿酸血症的患病率：在人群中约占20-30%，并不低，但
痛风发生仅占这些患者的3%！因此，临床上因痛风就诊而 被发现HUA的，仅仅是冰山一角！
• 那些隐藏在人群中的无症状性HUA，因其影响糖、脂代谢，
引起高血压及动脉硬化，引起胰岛素抵抗及代谢综合征，因 此会严重影响人类的健康
• 尿酸结晶的微结石沉积于肾间质，引起慢性炎症反应，间
质纤维化，引起慢性肾功能不全（慢性尿酸盐肾病）
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小结：
• HUA患者中90%合并高血压
50-70%合并超重或肥胖 67%以上合并高脂血症
• 血尿酸每升高1mg/dl，代谢综合征患病率增加2倍
• 尿酸升高是心血管事件的独立危险因素
• 尿酸升高是卒中的独立危险因素
血症
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高尿酸血症是 高血压、心血管事件、脑卒中的 独立危险因素！
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流行病学特点
• 发病率逐年升高、有年轻化趋势、男>女，但女性发病也呈
现升高趋势
• 地区差异：发达地区、沿海城市高发
• 饮食、环境与生活习惯：内脏、饮酒、肉类、海鲜、多坐
少动、肥胖
• HUA的筛查和预防：关注高危人群：高龄（多合并有2型
一线用药：别嘌醇 二线用药：苯溴马隆 剂量均由小计量起始 血尿酸达标<6mg/dl，<5mg/dl更有利
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小结：
• 针对中国人，尚缺乏大型循证医学证据
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肾功能不全的患者需校正
• 肾功能不全会影响尿酸排泄，需以ccr校正 • cua/ccr（两个清除率的比）
>10% 为尿酸生成过多型 <5% 为尿酸排泄不良型 5-10%为混合型
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降尿酸的时机
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具体的降尿酸药物
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别嘌醇
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非布司他
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排尿酸药物
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小结：
• 降尿酸治疗在痛风急性期缓解后
• 嘌呤是核酸氧化分解的产物、尿酸是嘌呤代谢的终产物，
在整个代谢过程中嘌呤环始终未打开。
• 人类缺少尿酸酶，因此尿酸不能进一步代谢为尿囊素，尿
酸是人类嘌呤代谢的最终产物；
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嘌呤的代谢过程
• 内源性80%：来自于DNA RNA等核酸物质的代谢产物 • 外源性20%：饮食摄入 • 体内存在一个尿酸池：1000-1200mg，内源性和外源性尿
•年龄：年龄增加，尿酸清除率下降
•细胞外液体积：血容量不足，尿酸清除率下降
•尿流率：尿流率低，尿酸清除率下降
•酸碱平衡：酸性内环境易形成结晶，碱性环境易溶解
•乳酸蓄积：影响尿酸在肾小管中的再分泌，尿酸排泄减少，如：缺氧状
态
•药物：NSAIDs、利尿剂（尤其噻嗪类）、环孢素，影响尿酸代谢
•内分泌：绝经后女性易升高，男性较女性易患HUA
苯溴马隆、非布司他、别嘌醇均可选
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高尿酸血症的分型诊断
• 尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg/kg/h，尿酸清除率
<6.2ml/min
• 尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51mg/kg/h，尿酸清除率
>=6.2ml/min
• 混合型：尿酸排泄>0.51mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min • 尿酸清除率（cua）=尿尿酸*每分钟尿量/血尿酸
高尿酸血症与痛风治疗
2016
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•尿酸的化学结构 •尿酸的代谢特点 •尿酸的生理作用 •高尿酸血症与代谢性疾病的关系
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尿酸的化学结构：
• UA（uric acid）2,6,8位-三氧嘌呤结构 白色晶体 核酸分解
代谢→次黄嘌呤→黄嘌呤→uric acid（非溶解状态）及urateh+（溶解状态）
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尿酸的生理特点
•尿酸的等电点（PKa）5.75，在碱性环境
中，Ph7.4时，99%以上是呈现离子形式， 即尿酸盐的形式溶解在血中；酸性尿时， Ph5.0 85%呈非离子形式，即尿酸的形式 析出，每100ml尿液仅能溶解15mg尿酸； 碱化尿液后，Ph7.0时，尿酸的溶解度可 增加10倍；
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影响尿酸的转运的因素