高尿酸血症与痛风ppt参考课件

流行病学
常见于世界各地区、各民族，我国患病率约为 0.15%-0.67%，发病率正逐年升高。
痛风是“重男轻女”的疾病，男性多于女性， 约95%的痛风发生在男性，一般在40岁以后， 且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋 势，女性占5%，多出现在绝经以后，可能与 雌激素可促进尿酸排泄有关。
我国经济生活水平不断提高和饮食结构改变是 导致痛风和/或高尿酸血症患病率不断上升的 主要原因。
2.目前我国约有HUA1.2亿，约占总人口的10%， 高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年 来有年轻化趋势 。
3.HUA与代谢综合征，2型糖尿病，高血压，心 血管事件及死亡，慢性肾病，痛风等密切相关， 是这些疾病发生发展的独立危险因素。
尿酸的产生
5-磷酸核糖+ATP
从
PRPS
头
1-焦磷酸-5-磷酸核糖
饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新鲜蔬菜（少菠菜），水果（豆类适量） 避免酒精饮料（特别避免饮用啤酒！红酒适量 ）
多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达 2000-2500ml, 增加尿酸排泄。
坚持运动，控制体重
100g食物中嘌呤的含量
甲类（0~15mg）：除乙类以外的各种谷类、除 乙类以外的各种蔬菜、糖类、果汁类、乳类、 蛋类、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、红酒
抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的 药物，代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴 马隆
包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡 酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。
丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA 患者
苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min 的肾功能不全患者
苯溴马隆
用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸 水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时 （Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。
碱化尿液
• 为防治尿酸结石的重要措施。 • 碱化尿液可使尿酸结石溶解。
- 尿液pH < 5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少； - pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在
• 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜， • 常用的碱性药物为碳酸氢钠1g/次，每日3次。
可根据患者的病情及HUA分型，药物的 适应证、禁忌证及其注意事项等进行药 物的选择和应用
e. 意 义 ： 可 初 步 判 定 高 尿 酸 血 症 的 生 化 分 型 ， 有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性 质。
3、尿酸盐的测定
a.偏振光显微镜下表现 双折光的针状或杆状 的MSU晶体。
b.在急性发作期关节滑 液、发作间歇期关节 滑液、痛风石的抽吸 物均可见此晶体。
c.普通显微镜观察效果 较差。
1、血尿酸的测定
a.以尿酸酶法应用最广； b.流行病学显示成人血尿酸值：
男性约为3.5~7.0mg/dl， 女性约为2.5~6.0mg/dl. c.MSU在血液中溶解度为6.4mg/dl，另有 4%~5%与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性 别、年龄，血清中MSU大于7mg/dl ，即为高尿 酸血症。
在痛风患者的发生率在20%以上，且可能出现于痛
风关节炎发生之前。较小的结石可无明显症状；较大
者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿
系感染、肾盂扩张、积水等
3、急性尿酸性肾病
大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成 急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能 衰竭。在原发性痛风少见，多由恶性肿瘤及其放化疗 （即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。
如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压 片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔、环胞菌 素、他克莫司、尼古丁、烟酸等。
对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应 用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保 持 每 日 尿 量 在 2000ml 以 上 。 对 于 高 血 压 合 并 HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。 有指征服用小剂量阿司匹林的HUA患者建议碱 化尿液、多饮水。
好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节 伸面为常见的好发部位。出现在耳廓的痛风 石具有特征性。
痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表 面皮肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物， 经久不愈。
临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功 能障碍。症状相对缓和，也可有急性发作。
（四）、肾脏病变
1、慢性尿酸盐肾病
高尿酸血症与痛风
思考？？？
高尿酸血症=痛风？ 痛风只是疼痛，没有其他危害？ 得了痛风，能不能吃豆制品？ 无症状高尿酸血症是否需要治疗？ 痛风急性发作如何处理？间歇期如何处理？
是否需要抗生素？ 痛风合并伴随病时如何选择用药？ 痛风用降尿酸药物的时机如何选择？如何
选择降尿酸药物？ 哪些药物影响尿酸代谢？
b.肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点， 则提示尿酸盐肾病；也可发现X线下不显 影的尿酸性尿路结石。
c.诊断痛风患者经常伴发的脂肪肝。
1977年ACR急性痛风关节炎分类标准
关节液中有特异性尿酸 盐结晶，或
用化学方法或偏振光显 微镜证实痛风石中含有 尿酸钠结晶，或
具备以下12项（临床、 实验室和X线征）等中6 项者：
嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多
尿酸排泄减少
高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积
痛风
痛风－异质性的疾病
高尿酸血症
痛风性急性关节炎
痛风石形成及慢性关节炎
肾脏病变： 慢性尿酸盐肾病
急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石
高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指正常嘌呤 饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平， 男性超过420μmol/L (7.0mg/dl)； 女性超过360μmol/L (6.0mg/dl)。
（三）、痛风石及慢性关节炎
由于未系统治疗，关节炎反复发 作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组 织纤维化，结节由软变硬，长大增多， 使关节发生僵直畸形。皮下痛风石的出 现，是慢性期的标志。
痛风石形成：长期显著的高尿酸血症未获满 意控制，体内尿酸池扩大，大量MSU晶体沉 积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周 围。
（二）、间歇发作期 多数患者在初次发作后1~2年内复发，
随着病情的发展，发作次数逐渐增多，症状持 续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不 能完全缓解，受累关节逐渐增多。
从下肢向上肢、从远端小关节向大关节 发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数可影 响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及 关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐 趋不典型。
注意事项：
a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨 第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水 量1500ml以上。
这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度 时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。
HUA分型诊断
分型诊断有助于发现高尿酸血症的病因，给予 针对性治疗。高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天 后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。
（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于 0.48mg/(kg.h)，尿酸清除率小于6.2ml/min。
合
成
腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸
APRT
补
HGPRT
救 合
成
腺
8-羟基腺嘌呤 黄嘌呤
解
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶
尿酸
HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶
无高尿酸血症无痛风
◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础和 最直接的病因
首次发作多侵犯单关节，50%以上 的患者发生在第一跖趾关节，局部 出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明 显和活动受限。以后病程中，90% 累及此关节，足背、足跟、踝、膝 等关节亦可受累。
部分患者可有发热、寒战、头痛、 心悸、恶心等全身症状，可伴有白 细胞升高、血沉增快。
多于数天或2周内自行缓解，恢复正 常。
1、丹毒 2、感染化脓性关节炎 3、类风湿关节炎 4、反应性关节炎 5、假性痛风
高尿酸血症治疗 痛风急性期的治疗 痛风间歇期和慢性期的治疗
高尿酸血症的治疗建议
改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危
险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 碱化尿液 应用降低血尿酸的药物
改善生活方式
（ 2 ） 尿 酸 生 成 过 多 型 ： 尿 酸 排 泄 大 于 0.51 mg/(kg.h)，尿酸清除率大于或等于6.2ml/min。
（3）混合型：尿酸排泄超过0.51 mg/(kg.h)， 尿酸清除率小于6.2ml/min。
临床研究结果显示，90％的原发性HUA属于尿 酸排泄不良型。
1.HUA 总体逐年升高，男性高于女性，具有一 定地区差异，南方和沿海经济发达高发。几乎 接近欧美发达国家，患病率可达5．0％～ 23．5%
临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增 多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻 度血尿及管型等。晚期可导致肾小球滤过功能 下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血 等
17%-25%的痛风病人死于肾衰竭。
2、尿酸性尿路结石
尿酸性肾结石，单纯尿酸结石X线上不显影，当 尿酸钠并有钙盐时，X线方可见结石阴影。
痛风的自然病程
无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期
（一）、急性痛风性关节炎
1．发病季节与诱因 春秋季最多，穿鞋紧， 饱餐饮酒，过度疲劳，受湿冷，感染， 可诱发急性发作。
2．起病方式 发作前可无先兆，常于深夜 突然发病 数小时内发展至高峰。
急性发作期
典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒， 进 行 性 加 剧 ， 12h 左 右 达 到 高 峰 ， 呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以 忍受。