乙级及丙级病历评审标准ppt课件
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乙级和丙级病历评审标准[详]
![乙级和丙级病历评审标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/7ceebcb5cc22bcd126ff0c3b.png)
评级 丙级
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级
要求
算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误
要求。严禁复制错误
书 写 基 本 产科病历必须有新生儿脚印和 缺新生儿脚印和母亲右手 丙级
要求
母亲右手拇指印，新生儿性别 拇指印，或新生儿性别错
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
会诊记录 常规会诊48小时内完成，急会 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级 诊10分钟内到场，并在会诊结 束即刻完成会诊记录
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
江苏省住院病历质量判定标准PPT课件
❖ 评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，发生任何一项， 则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）
❖ 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍 需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和 重度缺陷数及其项目序号。
2020/3/29
22
可编辑
项目
基本规则
病案首页
住院病 历
病史 体格检查
1
首页
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
2020/3/29
55
可编辑
2013版与2009版对比
项目Leabharlann 缺陷内容（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊 断
扣分 标准
5
（18）主诉与现病史不相关、不相符
5
（19）现病史中发病情况、主要症状特点 及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结 2/项 果等描述不清
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或 签名潦草不能辨认
（5）病历眉栏填写不完整
（6）表格病历填写有漏项
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打 印病历
4
扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷
1 2 重度缺陷
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺 陷
扣分标准 5
体 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别 格 诊断意义的阴性体征
3
检
查 （25）缺专科情况记录，专科检查不全
面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录
2
住
有缺陷（限需写专科情况的病历）
❖ 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍 需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和 重度缺陷数及其项目序号。
2020/3/29
22
可编辑
项目
基本规则
病案首页
住院病 历
病史 体格检查
1
首页
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
2020/3/29
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可编辑
2013版与2009版对比
项目Leabharlann 缺陷内容（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊 断
扣分 标准
5
（18）主诉与现病史不相关、不相符
5
（19）现病史中发病情况、主要症状特点 及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结 2/项 果等描述不清
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或 签名潦草不能辨认
（5）病历眉栏填写不完整
（6）表格病历填写有漏项
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打 印病历
4
扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷
1 2 重度缺陷
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺 陷
扣分标准 5
体 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别 格 诊断意义的阴性体征
3
检
查 （25）缺专科情况记录，专科检查不全
面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录
2
住
有缺陷（限需写专科情况的病历）
乙级及丙级病历评审标准
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
Hale Waihona Puke 评级术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
记录
成手术前讨论。1～2级手术根据情况 术前讨论或手术未
乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
归档病历丙乙级病历评定标准
丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
乙级丙级病历单项否决标准
4Leabharlann 乙级病历单项否决标准 首次化疗前无化疗前小结或对化疗方案、适应症 、替代治疗、注意事项等记录不全；
放疗前无放疗前小结或对放疗方案、适应症、替
代治疗、注意事项等记录不全 。
乙级病历单项否决标准
入院记录无患者或代理人签字
手术记录无手术者签字
乙级病历单项否决标准
手术、麻醉、输血、有创操作等有创、特殊、有风
乙级病历单项否决标准
1
2
抢救记录：6小时内
首次病程记录：8小时内
3 手术、入院记录：24小时内
4 5
副高以上医师首次查房记录:48小时内
疑难或危重病例科主任或主（副主）任医师查房记录：1周内
乙级病历单项否决标准
1
2 3
无麻醉记录
病情较重或难度较大的手术无术前讨论记录，手术者未参加讨论
无手术记录 无手术安全核查记录
险诊治无知情同意书；
放弃抢救无知情同意书；
化疗、放疗无知情同意书；
丙级病历单项否决标准
病历质量评分标准PPT课件
扣分标准 乙级 1 1/项 1
2 1/项 1/处
21
2021
六.医嘱单书写的基本要求
要求（5分）： 1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 3、签名要能辨认。 4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，应当具体到分钟。
22
2021
2
2021
明确病历书写的重要性
➢内容真实，书写及时 ➢格式规范，项目完整 ➢表达准确，用词恰当 ➢字迹工整，签名清晰 ➢审阅严格，修改规范 ➢法律意识，尊重权利
3
2021
住院病历的框架
病案首页
入院记录 病 历 书 病程记录 写 项 出院记录 目
辅助检查
Ⅰ 首次病程记录
Ⅱ 日常病程记录 Ⅲ 首次查房记录 Ⅳ 上级医师查房记录 Ⅴ 手术科室相关记录
缺阶段小结 阶段小结有缺陷 缺会诊记录单
14
扣分标准 1/部分
乙级 3/次 1/处 2/次 3/次 1/处 2/次 3/次
2 2/次
2021
病程记录存在缺陷及扣分标准（3）
病历缺陷内容
扣分标准
未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
扣分标准 0.5/项 2 2 0.5/项 1 0.5 2 0.2/项
6
2021
二.入院记录书写的基本要求
入院记录（20分）: 1、必须在24小时内由住院医师完成。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演 变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术 语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。
乙级、丙级住院病历判定标准
乙级、丙级住院病历判定标准根据《江西省住院病历质量评价标准（试行）》（2009.10.10），下列缺陷项目，出现一项判为乙级病历，出现三项判为丙级病历。
1、缺出院记录或死亡记录。
2、死亡病历无死亡前的抢救记录。
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的依据、鉴别诊断及诊疗计划。
4、缺手术记录。
5、大型手术缺由科主任或授权上级医师在特殊手术申请单上签名确认。
6、危重患者缺科主任或副主任医师以上查房记录。
7、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案。
8、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字。
9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
10、有证据证明病历记录是拷贝行为导致的原则性错误。
11、缺整页病历记录造成病历不完整。
12、有明显涂改（关键部位刮、粘、涂）。
13、整份病历字迹无法辨认。
14、在病历中模仿他人或代替他人签名。
乙级及丙级病历评审标准
病历评审标准
REPORTING
病历完整性
总结词
病历内容应完整，包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病程记录、 手术记录、护理记录等。
详细描述
病历内容应全面，无遗漏重要信息。患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等；病史 应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等；体格检查应包括全身各个系统的检查；实验室检查和影像 学检查应根据病情需要完善；诊断应明确，治疗方案应具体可行，护理记录应详实。
对未来病历评审标准的建议
针对未来病历评审标准的制定，建议 进一步细化评审标准和程序，提高可 操作性和实用性。
加大对病历书写和评审的培训力度， 提高医疗人员的病历书写能力和评审 水平，确保病历质量得到有效保障。
鼓励医疗行业组织、医疗机构和医务 人员积极参与病历评审标准的制定和 修订，以促进标准的科学性和公正性。
建立更加完善的病历质量监控体系， 加强病历质量的日常监测和评估，及 时发现和纠正问题，促进持续改进。
2023
THANKS
感谢观看
https://
REPORTING
诊断明确性
总结词
诊断应明确，依据充分，符合诊疗规范。
详细描述
诊断应基于患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等资料，综合分析 得出。诊断名称应规范，符合临床实际。对于疑难病例，应有上级医师或专家会 诊意见，并予以记录。
治疗方案的合理性
总结词
治疗方案应具体可行，符合患者实际病情，并具有科学依据。
诊断应及时准确，根据患者的临床表 现和辅助检查结果，快速准确地做出 诊断。
06
详细描述
随着医疗技术的不断进步，诊断依据也应不断 完善和更新，以确保诊断的准确性和可靠性。
REPORTING
病历完整性
总结词
病历内容应完整，包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病程记录、 手术记录、护理记录等。
详细描述
病历内容应全面，无遗漏重要信息。患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等；病史 应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等；体格检查应包括全身各个系统的检查；实验室检查和影像 学检查应根据病情需要完善；诊断应明确，治疗方案应具体可行，护理记录应详实。
对未来病历评审标准的建议
针对未来病历评审标准的制定，建议 进一步细化评审标准和程序，提高可 操作性和实用性。
加大对病历书写和评审的培训力度， 提高医疗人员的病历书写能力和评审 水平，确保病历质量得到有效保障。
鼓励医疗行业组织、医疗机构和医务 人员积极参与病历评审标准的制定和 修订，以促进标准的科学性和公正性。
建立更加完善的病历质量监控体系， 加强病历质量的日常监测和评估，及 时发现和纠正问题，促进持续改进。
2023
THANKS
感谢观看
https://
REPORTING
诊断明确性
总结词
诊断应明确，依据充分，符合诊疗规范。
详细描述
诊断应基于患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等资料，综合分析 得出。诊断名称应规范，符合临床实际。对于疑难病例，应有上级医师或专家会 诊意见，并予以记录。
治疗方案的合理性
总结词
治疗方案应具体可行，符合患者实际病情，并具有科学依据。
诊断应及时准确，根据患者的临床表 现和辅助检查结果，快速准确地做出 诊断。
06
详细描述
随着医疗技术的不断进步，诊断依据也应不断 完善和更新，以确保诊断的准确性和可靠性。
乙丙级病历评价标准
住院病历质量乙、丙级考评标准涵盖多个方面。病案首页若存在医疗信息未填写或传染病漏报，将被判定为乙级。入院记录方面，如缺少入院记录、首次病程记录或诊疗计划判定为丙级、乙级和乙级。在病程记录中，如死亡病例缺少死亡前的抢救记录，或危重病例缺少高级医师查房记录，都将被判定为乙级；缺少手术方案确认签名或手术记录也将被视为乙级。缺少出院或死亡记录，将被判定为乙级。辅助检查方面，若缺少对诊断、治疗起决定性作用的报告单，或病历记录不完整，都将被判定为乙级。基本要求及医嘱方面，有明显涂改、摹仿或代他人签名将被判定为乙级。最后，在知情同意书方面，缺少有创检查或手术同意书，或缺少患者及近亲属签名，都将被判定为乙级。
乙级及丙级病历评审标准精品PPT课件
得患者书面同意方可进行的医
疗活动均应有患方签署意见并
疗器械使用登记表（含条形码）
使用登记表（含条
形码）
8
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分Байду номын сангаас准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
乙级、丙级病历评审标准
1
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
上 级 医 师 患者入院48小时内完成上级医 缺上级医生首次查房记录 乙级
查房记录 师查房记录
或未在患者入院48小时内
完成
有 创 诊 疗 在操作完成后即刻书写。内容 有创诊操作无记录 操作记录 包括操作名称、操作时间、操
作步骤、结果及患者一般情况， 记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向 患者说明，操作医师签名
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
7
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
记录
成手术前讨论。1～2级手术根据情况 术前讨论或手术未
甲乙丙病历分级的标准
甲乙丙病历分级的标准包括以下方面：
对于归档病历来说，评分总分是100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
如果一份病历中存在一项乙级病历条款，则判定为乙级病历；存在三项及以上乙级病历条款，或者存在一项丙级条款，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
对于运行病历来说，评分是90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。
请注意，具体的评分标准和评定方法可能会根据不同的医疗机构和地区有所差异。
乙级及丙级病历评审标准[详]
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前、手术开始前和离室前进行 核对、确认并签字
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录，由手术者、器械
记录
护士、巡回护士在手术结束前
清点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
疗器械使用登记表（含条形码）
使用登记表（含条
形码）
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
疗活动均应有患方签署意见并
签名的知情同意书
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 整无遗漏
疗有正要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录，由手术者、器械
记录
护士、巡回护士在手术结束前
清点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
疗器械使用登记表（含条形码）
使用登记表（含条
形码）
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
疗活动均应有患方签署意见并
签名的知情同意书
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 整无遗漏
疗有正要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名
乙级及丙级病历评审标准
书 写 基 本 规范使用医学术语，字迹清晰，整页缺失 要求 语句通顺，标点正确，格式规 范。标注页码，页面整洁，每 页有患者姓名、病案号等基本 信息。排序正确，内容齐全， 不缺页、少页
丙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级 报告单 整无遗漏 疗有正要价值的 报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名 要求 书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替 他人签名。非本院执业医师书写的各种 记录必须经本院执业医师审阅、修改并 签名
丙级
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录 器 械 清 点 械清点记录，由手术者、器械 记录 护士、巡回护士在手术结束前 清点后及时完成
出院记录 在患者出院后24小时内完成
丙级
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成
手术记录 由手术者书写，术后 24 小时内完成； 缺手术记录或未在 丙级 特殊情况下由第一助手书写时，必须 术后24小时内完成 有手术者签名 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级 疗器械使用登记表（含条形码） 使用登记表（含条 形码）
手术记录
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
丙级
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级 要求 算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误 要求。严禁复制错误
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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乙级、丙级病历评审标准
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