乙级及丙级病历评审标准 PPT

录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病重(病危)患 由护士依照相应专科的护 缺病重(病危)患者护理记录 丙级
者护理
理特点书写
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
记录
成手术前讨论。1～2级手术依照情况 术前讨论或手术未
乙级
病 危 ( 重 ) 病危(重)通知书各项填写完整,1 有病危(重)医嘱无病危(重) 通知书 式3份,1份交给患者,1份归入病 通知书
历保存,1份交医教部
死亡病历 死亡病历中必须有《死亡医学 缺《死亡医学证明》 证明》
乙级
死亡病历
死亡病历中患者死亡时间记录 有一处时间不一致 一致(临终抢救记录、医嘱单、 体温单、死亡记录、危重患者 护理记录单、临终心电图、死 亡医学证明、死亡讨论记录等)
前、手术开始前与离室前进行 核对、确认并签字
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录,由手术者、器械护
记录
士、巡回护士在手术结束前清
点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
者书面同意方可进行的医疗活
动均应有患方签署意见并签名
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
病案首页
各项目填写完整、正确、 首页及病历中诊断部位左右 丙级
规范
错误导致严重后果
入院记录
入院记录由执业医师在患 缺入院记录(或未在24小时内 丙级 者入院后24小时内完成。 完成)或非执业医师书写 书写形式符合要求
首 次 病 程 记 由经治医师或值班医师在 缺首次病程记录或未在患者 丙级
乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书,但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
疗器械使用登记表(含条形码)
使用登记表(含条
形码)
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以Biblioteka Baidu手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
情况,入院诊断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、诊疗计划、医师签
名等
特别、重大、新手术必须由科室申 缺批文
术 前 讨 论 请并报医务处审批
记录
请外院专家会诊或手术必须由科室 缺批文
申请并报医务处审批
评级 乙级
乙级 乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 后 首 次 由参加手术的医师在患者术后 缺术后首次病程录 病程记录 即时完成,并连续记录3天
乙级及丙级病历评审标准
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
上 级 医 师 患者入院48小时内完成上级医 缺上级医生首次查房记录 乙级
查房记录 师查房记录
或未在患者入院48小时内
完成
有 创 诊 疗 在操作完成后即刻书写。内容 有创诊操作无记录 操作记录 包括操作名称、操作时间、操
作步骤、结果及患者一般情况, 记录过程是否顺利、有无不良 反应,术后注意事项及是否向患 者讲明,操作医师签名
乙级
会诊记录 常规会诊48小时内完成,急会诊 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级 10分钟内到场,并在会诊结束即 刻完成会诊记录
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人(科主任或副高以 上医师)、参加人员姓名及专业 技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见等
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 时期小结:患者住院时间较长,经治医 缺时期小结 录 、 转 科 师每月必须对患者的病情进行总结, 记 录 、 时 内容包括:人院日期、出院日期、患 期小结 者姓名、性不、年龄、主诉、入院
由治疗组进行术前讨论,3～4级及以上 参加
手术与危重、致残、新手术、特别手
术等全科讨论,疑难复杂者在全科讨论
的前提下进行全员讨论。并要求手术
者参加
手术记录 由手术者书写,术后24小时内完成;特别 缺手术记录或未在 丙级 情况下由第一助手书写时,必须有手术 术后24小时内完成 者签名
手术记录 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级
死亡记录 在患者死亡后24小时内完成
死 亡 病 例 应在患者死亡后1周内完成 讨论记录
缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成
缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
知 情 同 意 手术、麻醉、输血、放疗、化 缺知情同意书
书
疗、特别检查(治疗)等需取得患
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师与巡回 缺手术风险评估记录
评估记录 护士三方在术前24小时内对病 情进行手术风险评估,评估后在 相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师与巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符,报告单完整 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 无遗漏
疗有刚要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录(包括记算机打印病历)应有书 缺手写签名
要求
写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替她人
签名。非本院执业医师书写的各种记录
必须经本院执业医师审阅、修改并签名
乙级