十二指肠损伤的处理及死亡原因分析
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闭合性十二指肠损伤11例诊治论文
闭合性十二指肠损伤11例诊治体会【中图分类号】r656.6【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)06－0050－02由于十二指肠具有特殊的解剖和生理学特征,其损伤往往合并其他脏器损伤,且多为闭合性损伤,故十二指肠损伤诊断与治疗困难,误诊率高[1]。
病情重,病死率高。
现将我院1997年11月- 2011年2月收治的11例十二指肠损伤的临床资料总结分析如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组全部为闭合性损伤,其中男9例,女2例;年龄7～51岁,平均31岁。
受伤原因:其中1例为摩托车致伤,3例为刹车方向盘致伤,2例为高处坠落伤,重物击伤上腹部伤5例。
损伤部位:十二指肠球部1例,降部6例,水平部3例,升部1例。
单纯的十二指肠损伤2例,合并伤9例,其中合并肝破裂2例,胃挫伤2例,脾破裂2例,胰腺挫伤1例,胆管损伤1例,小肠挫伤1例,右肾损伤1例,肋骨骨折1例。
受伤至手术时间24h者2例。
1.2十二指肠损伤状况：按美国创伤学会1995年分级标准[2] ,本组ⅰ级2例, ⅱ级3例, ⅲ级4例, ⅳ级1例, ⅴ级1例。
1.3 手术方式：本组均行手术治疗: 2例行单纯十二指肠修补+十二指肠造瘘;6例行单纯缝合修补十二指肠破裂口+空肠双造瘘( 空肠内置入的一根造瘘管伸向十二指肠破裂处减压引流, 另一根造瘘管顺行伸向空肠远段做肠内营养用),同时行胃肠减压,部分患者做胃造瘘; 1例行十二指肠破裂口与空肠roux-en-y 吻合,同时行空肠双造瘘及胃造瘘;1例行十二指肠憩室化手术;1例行胰十二指肠切除术。
合并肝破裂者行肝修补术,脾破裂者行脾切除术,肾损伤者行肾切除1例,胰腺损伤者行胰腺清创引流术,胃、小肠破裂者行修补术,胆管损伤者行t管引流术.均同时予以有效的十二指肠减压和腹腔引流。
1. 4 结果：本组治愈9例( 81.8% ) ,术后出现并发症3例(27.3% ) ,其中十二指肠瘘1例,胆瘘1例,腹腔感染1例。
十二指肠损伤诊断与治疗
十二指肠损伤诊断与治疗十二指肠损伤约占腹部闭合性损伤3%~5%。
由于十二指肠与胰腺、胆总管、胆囊等主要器官相邻，又位于后腹膜，故易误诊、漏诊，并发症多，死亡率高。
本院1998-2007 年共收治十二指肠损伤11 例，治疗满意，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组男7例，女4例，年龄20~30岁4例，30~50岁7例，十二指肠球部4例，降部6例，水平部1例，3 例为子弹及刀贯通伤，余为挫伤及撞击闭合伤，其中 2 例为外院术后合并漏而转本院。
4 例并发急性胰腺炎，合并休克 2 例，其中7 例有并发其他器官损伤。
1.2手术方法十二指肠单纯修补加大网膜覆盖，经鼻胃管十二指肠减压加腹腔引流术 3 例；十二指肠单纯修补加胃十二指肠空肠三造瘘术8 例。
1.3术后并发症与预后治愈10 例，死亡 1 例（死于延误诊断，死于多器官功能衰竭），并发十二指肠瘘，胰腺瘘 3 例，伤口感染2 例。
2 讨论2.1 十二指肠损伤国外报道为穿通性多，国内则以闭合性损伤为多，本组11例中8例为闭合性占77%；因十二指肠固定后腹壁，暴力挤压向脊柱时，将胰头十二指肠第二、三段向脊柱右侧。
胰体、尾部和十二指肠第二、四段推向脊柱左侧，各种原因造成暴力，幽门和十二指肠空肠曲突然因暴力而关闭，导致十二指肠呈闭攀性肠段，肠腔内压力骤增乃致发生破裂，而以浆膜层十二指肠的第二段为多。
本组降部损伤 6 例，占55.5%。
2.2十二指肠损伤的诊断十二指肠损伤按Lucas分四段，I 级损伤：十二指肠壁内血肿。
挫伤或浆膜层撕裂黏膜未破。
□级损伤：十二指肠破裂，无胰腺损伤。
山级损伤：十二指肠破裂伴有轻度胰腺损伤，但未累及主腺管。
W级损伤：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。
十二指肠球部因胆汁、胃液空气外溢可早期出现腹膜炎，及时手术效果好，但位于腹膜后十二指肠损伤往往出现右上腹局限性压痛或腰背部疼痛，甚至伴有频繁呕吐或低血压，腹膜炎出现较慢，容易误诊。
本组有2 例休克时探查才发现十二指肠、胰腺损伤，故 1 例修补引流术后，乃出现严重胰瘘、十二指肠痿及MOS死亡。
十二指肠损伤48例临床分析
２２ 十二 指肠损 伤的 治疗 早 期 剖腹 探查 ，术 中避 ． 免漏诊 ，正 确处 理 各 种类 型 的损 伤 ，合 理 使 用 肠 腔 内外 引流 ，是降低 死亡率 、减 少 并发症 的 四大要 素 。 （ ）手 术 时间与预后 的关 系 ：本 组 ｌ 腹 部 开放 性 １ ４例
损伤 ，伤后 ６ ｈ内均得 到及 早处 理 ，无 １ 死 亡 。腹 例
例 ，Ⅳ类 损 伤 １例 。合 并 伤 ：胆 管 损 伤 １例 ，胰 腺 ０
损 伤 ８ ，胃损 伤 ８例 ，空 肠 损伤 ｌ ，结肠 损 伤 例 ４例 ５例 ，右 肾损 伤 ２ ，合并 颅脑 、胸部 、脊 柱 、 四肢 例 损伤 １ 。 ２例 １２ 手术 时 间和 方式 伤 后 ６ ． ｈ内手术 １ ４例 ，６ ｈ～ ８ 手术 １ ，８ ｈ ２例 ｈ～１ｈ内 手术 ２ ２ ０例 ，２ ｈ后 手 术 ２ ４
关 键 词 十 二 指 肠 疾病
创伤
外 科 诊 治
Ｒ ５ ・／４ ６６ ６６ １
中 国 图书 资 料 分 类 法 分 类 号
十 二 指 肠 损 伤 是 一 种 特 殊 的严 重 腹 内脏 器 伤 ， 约 占腹部 脏 器损 伤 的 ３ ～５ ％ ％¨． 。 由 于 十 二 指 肠 ２ Ｊ
数小 时缓解 后 又 出现 右 上腹 或 右腰 背 部 疼 痛 ，甚 至 伴有 呕 吐或低 血 压 ； （ ）早 期 体 征 常 不 明显 ，随 着 ３ 病程 的进展会 逐 渐 出现 腹 膜刺 激 征 ，约 ９ ％有 记 载 ０ 的病例均 有腹部 体征 。
１１ 一 般资料 １７ １９ 年 共 收治 十二 指 肠 损 伤 ． ９８ ９ ８
４ 例 。其 中腹 部 开 放 伤 １ ８ ４例 ，腹 部 闭合 伤 ３ ４例 。 男３ ８例 ，女 ｌ 。年 龄最大 ６ Ｏ例 ８岁 ，最 小 ｌ 岁 。损 ３
十二指肠损伤处理
女，32 岁，右肾结核，右侧腰部切口，切除右肾，因慢性 炎症、粘连紧密，术后引流管有胆汁样液体引出，并有腹痛、 腹膜刺激征。考虑十二指肠有损伤。术后6 小时再次手术，发 现十二指肠外侧壁损伤，因该切口显露不佳，又从腹部切口， 开腹后仔细探查，十二指肠外侧壁破裂1.2 cm 大小，十二指肠 液不断外溢，由于慢性炎症侵犯，使破口周围硬，修补困难。 后稍加破口修整，于Treitz 韧带下15 cm 切断空肠，近端于远端 肠管约40 cm 处行端侧吻合，远端肠管上提与十二指肠破口行 Roux-en-Y 吻合，并于十二指肠内置管，通过吻合口、空肠内 潜行一段穿出，并荷包缝合，从侧腹壁引出体外。冲洗腹部伤 口及后腰部创口，关闭腰部及腹部切口，术后恢复良好，痊愈 出院，抗痨治疗。
十二指肠严重损伤，胰头部也有严 重损伤的情况下，其他方法不能处理时， 也可采用胰十二指肠切除术，但是术后 恢复困难，死亡率高。
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病例结果
本组8 例无手术死亡，术后均恢复顺利，痊愈出 院。例1 严重损伤并肋骨骨折、血气胸、膈肌破裂、 胰头部撞伤、十二指肠仅乳头部连接，这样的严重损 伤，术后恢复也很顺利，痊愈出院。例3 腹部肿瘤， 行肿瘤切除、右半结肠切除、回肠与横结肠吻合，十 二指肠肿瘤侵犯切除破口3 cm，行空肠与十二指肠破 口吻合，术后恢复顺利，痊愈出院。但术后3.5 年肿 瘤复发死亡。其余病人术后恢复均顺利，痊愈出院。
例4 男，43 岁，腹部外伤、腹膜炎，出血性休克，伤后15 小时 转来。检查为闭合性腹部外伤，腹痛、腹肌紧张，全腹压痛、反 跳痛，以右侧腹较重。在充分准备后，全麻下，行右腹直肌切口， 开腹后腹腔内大量胆汁样液体，结肠肝区破裂，并部分坏死，后 腹膜有一破口，不断有胆汁样液体溢出。在十二指肠外侧行 Kocher 切口，发现十二指肠III、IV 段破口约1.5 cm，胰头有挫 伤、被膜有裂伤。吸净腹内液体、行右半结肠切除、回肠与横结 肠吻合。在Treitz 韧带下15 cm 切断空肠，近端空肠与远端空肠40 cm 处行端侧吻合，远端空肠上提与十二指肠破口行Roux-en-Y 吻合，十二指肠内置引流管通过吻合口，在空肠内潜行一端引出 并荷包缝合，从侧腹部戳创引出体外。十二指肠吻合口附近放置 腹腔引流管。恢复顺利，痊愈出院。
胆道手术损伤十二指肠的原因与对策
亦属明智之举。
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解剖不清强行分离
腹腔镜胆道手术：
腹腔镜胆囊切除术时过多使用电刀解剖， 盲目电凝止血，也是造成十二指肠损伤的重 要原因。在解剖Calot`s三角区时应紧贴胆囊， 多用钝性分离，不要盲目使用电凝钩。必要 时应及时中转开腹手术。此外，在作 ERCP 或 EST等内窥镜检查或治疗时，也有造成十 二指肠损伤的报道，应予重视。
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探查胆道方法不当
选用探条过尖过细：
探条的选用，要由细到粗，循序渐进， 不要用手杆过硬，橄榄头过于尖锐的探条。 ３号、４号探条细，特别容易造成假道，使 用时要格外小心。一般到６号即可，过粗会 导致 Oddi 括约肌撕裂 ， 远期还会形成疤痕 狭窄。只有个别胆总管下段过于松弛的病人
135º 角斜行进入十二指肠降部。在探查胆 总管下段时如不熟悉这一解剖特点，不是 顺胆管走行轻巧、缓慢、持续地用力，而 是采用暴力强行探查，则穿破胆总管下段
或十二指肠壁就不足为奇了。
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探查胆道方法不当
解剖不熟用力过猛 ：
使用金属探条时，手法务必轻柔， 必要时作 Kocher 切口，充分游离十二 指肠降部和胰头，左手拇指在前，其余 四指插入胆总管后方引导探条。
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探查胆道方法不当
最大可能降低风险：
有条件的医院，应常规应用术中 纤维胆道镜，或胆道造影检查，如此 不但可避免此类损伤，也可以将胆管 结石残留的风险降至最低。
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不循常规违反原则
经胆囊管探查胆总管：
手术医生违反常规，未切开胆总管，而 是经胆囊管伸入探条进行探查。由于选用的 探条细，加上胆囊管妨碍操作、影响手感， 就更容易造成损伤。此种方法多是手术医生 出于好心，为避免探查结果阴性使病人遭受 不必要损伤而采用，但结果往往事与愿违。
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解剖不清强行分离
腹腔镜胆道手术：
腹腔镜胆囊切除术时过多使用电刀解剖， 盲目电凝止血，也是造成十二指肠损伤的重 要原因。在解剖Calot`s三角区时应紧贴胆囊， 多用钝性分离，不要盲目使用电凝钩。必要 时应及时中转开腹手术。此外，在作 ERCP 或 EST等内窥镜检查或治疗时，也有造成十 二指肠损伤的报道，应予重视。
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探查胆道方法不当
选用探条过尖过细：
探条的选用，要由细到粗，循序渐进， 不要用手杆过硬，橄榄头过于尖锐的探条。 ３号、４号探条细，特别容易造成假道，使 用时要格外小心。一般到６号即可，过粗会 导致 Oddi 括约肌撕裂 ， 远期还会形成疤痕 狭窄。只有个别胆总管下段过于松弛的病人
135º 角斜行进入十二指肠降部。在探查胆 总管下段时如不熟悉这一解剖特点，不是 顺胆管走行轻巧、缓慢、持续地用力，而 是采用暴力强行探查，则穿破胆总管下段
或十二指肠壁就不足为奇了。
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探查胆道方法不当
解剖不熟用力过猛 ：
使用金属探条时，手法务必轻柔， 必要时作 Kocher 切口，充分游离十二 指肠降部和胰头，左手拇指在前，其余 四指插入胆总管后方引导探条。
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探查胆道方法不当
最大可能降低风险：
有条件的医院，应常规应用术中 纤维胆道镜，或胆道造影检查，如此 不但可避免此类损伤，也可以将胆管 结石残留的风险降至最低。
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不循常规违反原则
经胆囊管探查胆总管：
手术医生违反常规，未切开胆总管，而 是经胆囊管伸入探条进行探查。由于选用的 探条细，加上胆囊管妨碍操作、影响手感， 就更容易造成损伤。此种方法多是手术医生 出于好心，为避免探查结果阴性使病人遭受 不必要损伤而采用，但结果往往事与愿违。
十二指肠损伤31例的诊断与治疗体会
能变化 及其影 响因素研 究 ［ ］ 中 国糖 尿病杂 志 ，０３ １ （ ） Ｊ． ２ ０ ，１ ２ ： ［ ］ 萧正华 ， ７ 廖
２ ０—２ ． ９ ９１
并肺炎常较严重 ． 是老年人 ， 尤其 易发生 中毒性 休克 。因此凡
临床怀 疑感染 的患者应立 即摄 胸片 、 做痰涂 片和培养 ， 开始 并
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广 西医学 ２ ０ ０ ８年 ７月第 ３ ０卷 第 ７期 染的预防上有重 大 的意义 。同时观察 到年 龄 越大 ， 染 的发 感
１６ ０７
生。性生活后 要及时排尿 ， 适 当多饮 水 ， 要 减少尿潴 留。对于 糖尿病病人应尽 量避 免泌 尿、 殖道 各种 器械操 作 。总之严 生 格控制血糖 ， 少感 染因素 ， 减 将有 助于防止及尽早控 制感染 。
横部交界 处 损伤 ７例 ， 二指 肠 多 发 伤 ３例 。损 伤 程 度 按 十
十二指肠损伤临床少见 ， 占腹部 损伤 的 ３ ～ ％ ， 常 ％ ５ 且
合并其他部位或器官损伤 ， 因其 解剖部位 和生 理特性 ， 故诊断
和治疗 十分 困难 ， 并发症 多 ， 死亡率 高。我 院 １８ ９ ５年 ３月至
２０ １ （ ） ８９— １． ０３，８ ９ ：０ ８ ０
的同时 ， 注 意霉 菌感 染 。另 外 要进 行 积 极 的支 持 、 养治 要 营
疗， 增强 机体免疫力 。做好糖 尿病病人 的宣传 教育工作 ， 减少 感染机会 。糖尿病 患者 常见 的感 染 是呼 吸道 感染 ， 本组 病 例
［ ］ 赵一红 ， 堂 ， 松 ， ． 并糖尿病肺结核患者 的临床 治疗 ９ 黄润 曹 等 合
分析［ ］ 中国防痨杂志 ，０ ３，５ ２ ：７～４ ． ｊ． ２０ ２ （ ）４ ８ （ 收稿 日期 ：０ ８—０ ２０ ３—１ 修 回 日期：０ ８— ４～１ ） １ ２０ ０ ３
闭合性胰十二指肠损伤11例分析
闭合性胰十二指肠损伤早期诊断困难 ， 症状和体征可以在
出现剧痛和深压痛后减轻 ， 由于消化液不断流 出数小时后又加 重， ｘ线肾周气影 、 右腰大肌影模 糊等 均有助诊断。怀疑胰十二 指肠破裂 即行探查 ，如贻误时机形成腹膜后感染效果将很差 ， 且 易形成 十二指肠瘘或胰瘘 。术后应充分暴 露 ， 分开腹膜后血 肿， 剪开二指肠外 侧腹 膜 ， 分开屈 氏韧带探查 十二指肠 ， 仔细 观察腹膜后有无胆汁染色 和捻发音 、 横结肠系膜有无气泡 。对 胰 腺主要 了解有无胰 腺 、 管损伤及胰 液漏 出 ， 胰 尽量早 期探查
畅 。对胰瘘经引流 ３个月不愈合者 可再行手术治疗 ， 假性 囊 对
术后 ｌ 例病人 中 ５例分别 出现十二指肠瘘 、 １ 胰瘘 、 应激性 溃疡 、 出血及腹腔感染形成腹腔脓肿 等病并发 症 ， ｏｘ Ｙ肠吻 Ｒ ｕ—
肿一般择期 内引流即可。 十二指肠裂 口缝合应注意无 张力下 对 缝合 ， 时应 保证血运 良好 ， 吻合 注意肠减 压及肠造瘘的应用 ， 同
侧侧 吻合 ， 以避免肠 内容 物在十二指 肠 、 空肠和 十二指肠空 肠
吻合 口内反复循环［ ２ １ 。
指肠空肠 吻合 、 空肠造瘘 、 胃 胆总管“” 引流及腹 腔引流等手 Ｔ管 术进行治疗 ； 胰体横 断及 十二指 肠球部 断裂 １ 例进行 了 胃 大部
分切除、 胰近端缝合 、 远端 与空肠 Ｒ ｕ— ｏｘ Ｙ吻合及腹腔引流术 。
合性胰十二指肠损伤 １ 例 ， １ 报告如下。 １ 资料与方法 １ 一般资料 ． １ 本组 闭合性胰 十二指肠损 伤 １ 例 ，男 ９ １
应证 ；⑤较小肠裂 口且探查及时 的可缝合修 补后用 网膜覆 盖 ； ⑥ 十二指肠挫伤重 裂 口大应与 空肠 行 Ｒ ｕ—Ｙ吻合 ， ｏｘ 十二指肠
胆道手术中十二指肠损伤原因分析
侧股骨髁 都会有压缩 或剪切应力作用 在其下方 一的胫骨平 台上 ，产生 最常 见的劈裂骨折 、压 缩骨折或二者 皆有的劈 裂压 缩骨折 。采 用切开 复位 、手术 内固定治疗 ，获得较满意的结果 ，现 报道 如下。 ｔ资料 与方 法 １ ． １一般 资料 ２ ０ 年 ｌ ｙ 至２ ０ 年 １ 月笔 者所在 医 院共收 治胫骨 平 台骨折２ ０ ３ ｏ］ ０ ９ ０ ２ 例 ，其 中男性 ｌ 例 ，女 性５ 。年 龄 ｌ － ４ ，平均 ３ ．岁 。骨折 按 ７ 例 ５６岁 ７３
Ｓ ｈ ｔｋ ｒ ｃ ａｚ ｅ分型 ， Ｉ型２ ， Ⅱ型９ ，Ⅲ型 ３ ，Ⅳ型２ ， Ｖ型３ ， 例 例 例 例 例 Ⅵ型３ 。致伤原 因 ：交通 事故伤 ｌ 例 ，坠落伤７ ，摔 伤 １ ，平地 例 ３ 例 例
伤１ 。 例
起的结 节。在这个 区域 没有关节 面前交叉韧带的 附着点 位于前内侧结
折治疗 中的指导意 义 ． 中国骨与关节损伤杂志２ ０ ， （ ： ５１ ． ００ ５ ）６・ ６ １ ３ １ ６ ［ ］ 候 筱魁 ， 友 ， 定伟 等 ． 镜 监护 下 治疗 胫骨 平 台骨 折【】 ５ 王 史 关节 Ｊ． 中 华 骨科 杂志 ， ９ ， （） ７２ ． １ ７ １ １： —９ ２ ９ ７
节的前方 。后交叉韧带 的附着点位于后 侧髁 间区 ，并延伸 到干骺 端的 后侧面 。 胫骨 结节是一个重要的骨性标 志，它 可用 来定位手术的人路。 胫骨结 节位于胫骨 平台下２ ３ ｍ ，为髌腱所 附着。有些 人的这个附 －ｃ 处 着面较 宽大 ，而另 外一 些人则较局 限。髂 胫束沿着胫骨 外侧髁 展开 ， 并附着 到一突 出的结 节上 ，此结 节被称为 “ ａｒｙ Ｃ ｅｃ 结节 ”。腓 骨头突 出于胫骨髁 的后外侧 ，它 是膝关节外侧 副韧带和股二头肌 的附着点。 近侧 胫腓 关节 是真 正的 滑膜 关节 ，有些 人的上 胫腓 关节 与膝关 节相 通 。腓骨 支撑着胫骨 的外侧髁 ，利用这 个功能 ，当使用钢 板或混合型 外固定架 固定骨折时 ，它 可被 用做支撑钢 板来支撑胫骨 的外侧髁 。每
Ｓ ｈ ｔｋ ｒ ｃ ａｚ ｅ分型 ， Ｉ型２ ， Ⅱ型９ ，Ⅲ型 ３ ，Ⅳ型２ ， Ｖ型３ ， 例 例 例 例 例 Ⅵ型３ 。致伤原 因 ：交通 事故伤 ｌ 例 ，坠落伤７ ，摔 伤 １ ，平地 例 ３ 例 例
伤１ 。 例
起的结 节。在这个 区域 没有关节 面前交叉韧带的 附着点 位于前内侧结
折治疗 中的指导意 义 ． 中国骨与关节损伤杂志２ ０ ， （ ： ５１ ． ００ ５ ）６・ ６ １ ３ １ ６ ［ ］ 候 筱魁 ， 友 ， 定伟 等 ． 镜 监护 下 治疗 胫骨 平 台骨 折【】 ５ 王 史 关节 Ｊ． 中 华 骨科 杂志 ， ９ ， （） ７２ ． １ ７ １ １： —９ ２ ９ ７
节的前方 。后交叉韧带 的附着点位于后 侧髁 间区 ，并延伸 到干骺 端的 后侧面 。 胫骨 结节是一个重要的骨性标 志，它 可用 来定位手术的人路。 胫骨结 节位于胫骨 平台下２ ３ ｍ ，为髌腱所 附着。有些 人的这个附 －ｃ 处 着面较 宽大 ，而另 外一 些人则较局 限。髂 胫束沿着胫骨 外侧髁 展开 ， 并附着 到一突 出的结 节上 ，此结 节被称为 “ ａｒｙ Ｃ ｅｃ 结节 ”。腓 骨头突 出于胫骨髁 的后外侧 ，它 是膝关节外侧 副韧带和股二头肌 的附着点。 近侧 胫腓 关节 是真 正的 滑膜 关节 ，有些 人的上 胫腓 关节 与膝关 节相 通 。腓骨 支撑着胫骨 的外侧髁 ，利用这 个功能 ，当使用钢 板或混合型 外固定架 固定骨折时 ，它 可被 用做支撑钢 板来支撑胫骨 的外侧髁 。每
十二指肠外伤性损伤的诊断与治疗18例分析
氏韧带 处 、 结肠 、 结肠 两 侧 肠 系 膜根 部 有 水 肿 、 横 升 积气 、 胆
汁 黄染 ， 应仔 细 探查 胰 十 二 指肠 。立 即行 Ｋ ｃ ｅ 切 １ 将 十 ｏｈ ｒ ３， 二 指肠 翻向 内上 侧 ， 探查 胰 头 后 部 和 十 二指 肠 后 壁 ， 时 还 有 要游 离 屈 氏韧带 才 能发 现 。 术方 式根 据损 伤部 位 和程 度而 手
减 压 ， 总管 引 流 ， 胆 十二 指肠 造 瘘 ， 肠 造瘘 。前 三 者 为十二 空
对于 术前 开放 性损 伤 ， 般 顺伤 口窦道 探查 较 易诊 断 十 一
二 指肠 损伤 的部位 及程 度 ， 是 对 于闭 合性 腹 部损 伤所 致 的 但
十 二指 肠 损伤 。 早期 诊 断 一 般较 困难 ， 其 是 十二 指 肠 腹 膜 尤
伤 的可 能 ： 明显 外伤史 后 出现腰 背 部 、 上腹 疼痛 ， 射至 ① 右 放 右 肩部 、 大腿 内侧 。 持续 性加 重 ， 上腹 及右 腰部 有 明显 固定 右
压痛： 由于肠 内溢 出液刺 激 腹 膜后 睾丸 神 经和 伴 随精 索 动脉
减压 引 流术 。可 再行 空肠 造 口以加 强 术后 营养 。 胰 腺 十二 ⑤ 指肠 切除术 ， 主要 用 于严 重 十二 指肠 与 胰腺 段 损伤 。⑥ 十 二
汁 、 液 均经 过 十二 指 肠 ， 上 十二 指 肠 第 ４段 的肠 系 膜 上 胰 加
动脉 压迫 等 因素 ， 一旦 损 伤不 易 愈合 。因为 十二 指肠 损 伤往
往 病情 发 展迅 速 ， 后果严 重 ， 至导 致死 亡 ， 甚 故在 临床 上 应 高 度 警惕 。 总结 如有 下列 情况 之一 者应 高度 警惕 十 二指 肠损 现
汁 黄染 ， 应仔 细 探查 胰 十 二 指肠 。立 即行 Ｋ ｃ ｅ 切 １ 将 十 ｏｈ ｒ ３， 二 指肠 翻向 内上 侧 ， 探查 胰 头 后 部 和 十 二指 肠 后 壁 ， 时 还 有 要游 离 屈 氏韧带 才 能发 现 。 术方 式根 据损 伤部 位 和程 度而 手
减 压 ， 总管 引 流 ， 胆 十二 指肠 造 瘘 ， 肠 造瘘 。前 三 者 为十二 空
对于 术前 开放 性损 伤 ， 般 顺伤 口窦道 探查 较 易诊 断 十 一
二 指肠 损伤 的部位 及程 度 ， 是 对 于闭 合性 腹 部损 伤所 致 的 但
十 二指 肠 损伤 。 早期 诊 断 一 般较 困难 ， 其 是 十二 指 肠 腹 膜 尤
伤 的可 能 ： 明显 外伤史 后 出现腰 背 部 、 上腹 疼痛 ， 射至 ① 右 放 右 肩部 、 大腿 内侧 。 持续 性加 重 ， 上腹 及右 腰部 有 明显 固定 右
压痛： 由于肠 内溢 出液刺 激 腹 膜后 睾丸 神 经和 伴 随精 索 动脉
减压 引 流术 。可 再行 空肠 造 口以加 强 术后 营养 。 胰 腺 十二 ⑤ 指肠 切除术 ， 主要 用 于严 重 十二 指肠 与 胰腺 段 损伤 。⑥ 十 二
汁 、 液 均经 过 十二 指 肠 ， 上 十二 指 肠 第 ４段 的肠 系 膜 上 胰 加
动脉 压迫 等 因素 ， 一旦 损 伤不 易 愈合 。因为 十二 指肠 损 伤往
往 病情 发 展迅 速 ， 后果严 重 ， 至导 致死 亡 ， 甚 故在 临床 上 应 高 度 警惕 。 总结 如有 下列 情况 之一 者应 高度 警惕 十 二指 肠损 现
外伤性十二指肠损伤12例临床分析
１１ 一般 资料 ： ． 本组 １ 中男性 ８例 ， ２例 女性 ４例 ； 年龄 １ —６ ９ ０岁， 平均 ３ ； ０岁 伤后至入院时间 ０ ５ ３ 。 ． ８ｈ
第 ２３段 ， 、 其临床表现 视肠壁损 伤 的轻 重不 同而 呈多样性 ， 轻
者可仅表现 为上腹部或腰部的疼痛 ， 重者伤后不久 即出现休克
２ 讨 论
内破裂）其 临床表现 与一般 胃肠破裂 并无不 同， ， 有腹部 剧痛 、 呕吐 、 休克等症状 ， 同时腹壁有肌紧张 、 压痛 、 反跳痛 、 肠鸣音消
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・
２ ・ ０
河南外科学杂志 ２ ７ ５ ０ 年 月第 ｌ 卷第 ３ Ｈ Ｎ ＮＪ Ｕ Ｎ ＬＯ Ｒ Ｅ Ｙ Ｍ ２０ ，ｏ． ．ｏ３ ０ ３ 期 Ｅ Ａ Ｒ Ａ ＦＳ Ｇ Ｒ ａ． ７ Ｖ １ ３ Ｎ ． Ｏ Ｕ ０ １
外 伤 性 十 二指 肠 损伤 １ 临床 分 析 ２例
１２ 致伤原 因： ． 交通事故 ８ ， 例 坠落伤 ３ ， 例 挤压伤 １ 。 例 １３ 损伤情况 ： ． 腹部 闭合 性损伤 ９例 ， 开放性 损伤 ３例。
十二指肠第一段损伤 １ ， 例 第二段损伤 ８ ， 、 例 ２ ３段交界处损伤 １ ， ３ 例 第 段 伤 １ ， ４段损伤 １ 。 例 第 例 Ｉ４ 合ｊ 伤 ： ． Ｆ 有休 克征象 ２ ， 例 有腹膜炎体征者 ７例 ， 胃损 伤 １ ， 例 血气胸 ２ ， 例 肾及腹膜后血肿 ３例 ， 膈肌破裂 ２ ， 例 升结 肠损伤 １ ， 例 小肠系膜损伤 ２ ， 损伤 １ ， 例 胰腺 例 腰椎骨折 ２例。 １５ 临 床表现 ： 坦病例均 有不 同程度 的上腹 部疼 痛 ， ． 金 其恶 心、 呕吐者 ９例 ， 呕吐鲜血者 ２ ， 例 呕吐咖啡色液体 ５例 ， 呕吐 胃 内容物 ２ ， 例 有腹膜炎体征者 ２ ， 克征象 ２例。 例 有休 １６ 辅助检查 ： ． 腹腔 穿刺 ： 出不凝血 者 ４例 ， 出胆 汁 抽 抽
十二指肠损伤的特点及其诊治分析
ｐ ａ ｅ Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ ： ｇ ｅ ｔ ｔ ｎ ｉｎ ｍｕ ｔｂ ａｄ ｔ ｈ ｓｅ ｔａ ａｓ ｓｅ ｘ ｍｉ ｔ ｎ ａ ｅ ｕ ｘ ｌｒ ｔ ｎ ｏ ｕ — ｈｓｄ ｎ ｌ ｓｏ ｓ Ａ ｒ ａ ｔ ｔ ｓ ｅ ｐ ｉ Ｏ ｔ ｅｅ ｓ ｎ ｉ ｓ ｉ ｄ ｅ ａ ｎ ｉ ，ｃ ｒ ｆ ｌ ｐ ｏ ａ ｉ ｆｄ ｏ ａ ｅ ｏ ｌ ｔ ａ ｏ ｅ ｏ ｄ ｎ ｍ ｎ ｐ ｒ ｔ ｅ ｍｅ ｈ ｄ ｃｏ ｄ ｎ Ｏ ｔ ｅ ｓ ｖ ｉ ｏ ｅ ｕ ｉｇ ｔ ｅ ｍｏ ｂｄ ｔ ｎ ｒａ ｉ ｅ ｕ ａ ｄ ｏ ｅ ａ ｉ ｔ ｏ ｓ ａ ｃ ｒ ｉ ｇ ｔ ｈ ｅ ｅｔ ｆｒ ｒ ｄ ｃｎ ｈ ｒ ｉ ｉ ａ ｄ ｍｏ ｔ ｔ ｙ ｖ ｙ ｙ ｔ
３ 讨
论
煤 炭医学院学报 ，０ ０ ， （ ） ５７ ２０ ０ ３ ｓ ：４
３ Ｉ ｎ ． ｅＤＡ、 ｐ ｒ ：Ｃｈ ｎｉ ｌａ ｄ Ｂ ｏｏ ｉ ｌ ｒ ｐ ｒ［ ｌ，ＣＩ ｉ ａ Ｈｅ ａ ｉ ｎ ｅ ｃ ｎ ｉ ｌ ｃ ｅ ｅ ｔ ｓｓ ａ ｇ ａ ｐ ｅ ］ ｎ
据 表 １ 血 沉测定 中， 素抗 凝 血加 枸橼 酸 钠 与 只 ， 肝
加枸椽酸钠作抗凝剂的血沉结果存在着显著的差异
（ Ｐ＜０ ０ ） 前者 的血 沉 比后 者 的 血沉 快 。其 原 因在 ．１ ， 于 肝素 降低血 液粘度 １使红 细 胞 沉 降 的血浆 阻 逆力 ，
ｃｌ ｐｌ ａｏ ｓ Ｍ］ Ｌ ｎ ｏ ： ｄ ａ ｍｎｌ，１８ ．１ ３ ａ Ａ ｐｃｔ ｎ ［ ｉ ｉ ｏ ｄｎ Ｅ ｏｒ Ａ ｏｄ ９ ９５ —６ ｄ
遵义 医学 院附属 医院普外 科
主题 词 腹 部损 伤 ；十 二 指 肠 空 肠 造 口术 ；胰 十 二 指 肠 切 除 术 （ ｄ ｍｉａ ｉ ｕｉ ； ｕ ｄｎ ｍ；ｅ ｎ ｓ ｍｙ Ａｂ ｏ ｎｌ ｎ ｒ ｓ Ｄ ｏ ｅ ｕ Ｊｊ ｏｔ ； ｊ ｅ ｕ ｏ
３ 讨
论
煤 炭医学院学报 ，０ ０ ， （ ） ５７ ２０ ０ ３ ｓ ：４
３ Ｉ ｎ ． ｅＤＡ、 ｐ ｒ ：Ｃｈ ｎｉ ｌａ ｄ Ｂ ｏｏ ｉ ｌ ｒ ｐ ｒ［ ｌ，ＣＩ ｉ ａ Ｈｅ ａ ｉ ｎ ｅ ｃ ｎ ｉ ｌ ｃ ｅ ｅ ｔ ｓｓ ａ ｇ ａ ｐ ｅ ］ ｎ
据 表 １ 血 沉测定 中， 素抗 凝 血加 枸橼 酸 钠 与 只 ， 肝
加枸椽酸钠作抗凝剂的血沉结果存在着显著的差异
（ Ｐ＜０ ０ ） 前者 的血 沉 比后 者 的 血沉 快 。其 原 因在 ．１ ， 于 肝素 降低血 液粘度 １使红 细 胞 沉 降 的血浆 阻 逆力 ，
ｃｌ ｐｌ ａｏ ｓ Ｍ］ Ｌ ｎ ｏ ： ｄ ａ ｍｎｌ，１８ ．１ ３ ａ Ａ ｐｃｔ ｎ ［ ｉ ｉ ｏ ｄｎ Ｅ ｏｒ Ａ ｏｄ ９ ９５ —６ ｄ
遵义 医学 院附属 医院普外 科
主题 词 腹 部损 伤 ；十 二 指 肠 空 肠 造 口术 ；胰 十 二 指 肠 切 除 术 （ ｄ ｍｉａ ｉ ｕｉ ； ｕ ｄｎ ｍ；ｅ ｎ ｓ ｍｙ Ａｂ ｏ ｎｌ ｎ ｒ ｓ Ｄ ｏ ｅ ｕ Ｊｊ ｏｔ ； ｊ ｅ ｕ ｏ
十二指肠外伤16例临床分析
我 院 １９ ９ ５年 １月～ ０ ７年 １月 １ 十二 指肠 外 伤病例 ， ２０ ６例 对其 外伤 史 、 术 方式及 预 手
后情 况加 以分析 总结 。结 果 多脏 器功 能不全死 亡 。结论
术后 因霉 菌性 败血 症感 染性休 克抢救 无 效死 亡 ， 例行 胰 头十二 指肠切 除 术 ，术后 因 １
１ 临床 资 料
１１ 一般 资料 ．
本 组 １ 例 ， １ ， ４例 ， ６ 男 ２例 女 年龄 ２～ ７岁 ， 均 ４ 岁 ， ４５ 平 １ 主要致 伤原 因为交通 事故 、 高处坠 落 、 打 击 伤 ， 为 闭合 性损 伤 ， 全部 就诊 时 间最早 ２ ， ｈ 最迟 ３ｈ 平 均 １ｈ 其 中 １ ２， ２， ２例术前 作 Ｂ超检 查 ， 实 十 二指 证 肠 损 伤 ２例 ， 部 ｃ 腹 Ｔ检查 ８例 ， 实 十二 指肠 外 伤 ２例 ， 并 肝挫 裂伤 ２例 ， 证 合 脾挫 裂伤 ６例 ， 头部 挫 胰 裂伤 ２例 ， 体尾 挫裂 伤 ３例 ， 胰 胃挫伤 １ ， 例 肾挫伤 １ ， 例 四肢 骨盆 骨折 ２例 ， 中有 ８例 在处 理 肝脾 破 其
维普资讯
第 ８卷第 １ 期
２ ０ 年 ２月 ０８
泰 州 职 业 技 术学 院学 报
Ｊｕｎ ｌ ｆＴ ｉ ｏ ｏｙｅ ｈ ｉａ ｎｔ ｕｅ ｏ ｒ ａ ａｚ ｕＰ ｌｔｃ ｎｃ ｌＩｓｉ ｔ ｏ ｈ ｔ
Ｖ １ Ｎｏ １ ｏ． ８ ． Ｆ ｂ２ ０ ．０ ８
２ 结 பைடு நூலகம்
１ ４例治 愈 ， 中 ６例 出现并 发症 ， 其 包括 应激 性溃 疡大 出血 ２ ， 膜后 感染 ２例 ， 瘘 ２例 ， 例行 例 腹 胰 １
十二指肠修补 ， 术后 因霉菌性败血症感染性休克抢救无效死亡， 例行胰头十二指肠切除术 ， １ 术后 因多
14例十二指肠外伤诊治探讨
１ ． ２ 辅 助 检 查
十二指肠损伤一旦破裂．就会给临床的处理带来二定的难
度， 术 前不易诊断 ， 极易发 生漏诊 ， 术前诊断率 为 １ ０ ％左右 。 该组 １ ４例患者 中 ，仅 ２例术前 疑诊为十二指肠损 伤 ，诊断率与其相 符 。出现临床漏诊与诊断率低 的原因主要 有 ： ① 由于 十二指肠处 在腹 膜后 ， 位置 特殊 ， 而且 损伤 破裂后 的Ｉ 』 缶 床 表现包括 出血 、 肠 液、 胆汁、 胰 液外漏 等 ． 这些 症状都 会受到 十二指肠 位置 的局 限 性， 早 期的临床表现 和体 征都不 明显 ： ② 十二 指肠 损伤 的临床治 疗的案例不 多 ， 临床 医生 对此病 的认识 不足 ． 缺乏相关 的治疗经 验， 尤其是 患者伴有 其他 合并 伤 的时候 ， 对 腹部 的体检 不细致 ； ③ 单纯 的十二 指肠 损伤破裂在早 期进行腹腔穿刺 或灌洗 时常呈 阴性 ； ④在 十二指肠 损伤 的 同时 ， 常常会伴 有其他 脏器 的损伤 ， 很 容易被其他脏器 损伤的ｌ 临床 表现所掩盖 ：⑤有 的十二指 肠破 裂现象 不是直 接表现 出来 的 ， 而是在受伤 几个 小时或 一段 时间 后 才表现 出破 裂的现象Ｉ 。因此对 于腹部受 到外伤 的患 者 ， 无论 内脏 中其他脏器是 否受 到损伤 ，都应该 对十二指 肠的损伤情 况 进行 检查 ， 特别是上 腹部 受到 的创伤 以及 车祸伤 出现 下列临 床 表现 时 ： ① 上腹部受 到外伤 后 ， 产生腹 膜炎 ， 伤后 没有 出现腹 痛 或者 腹痛较轻 ， 在数小时后疼 痛加剧 ： ② 腹痛逐渐 向后 背 以及腰 部蔓延 ； ③腹外 伤后 ｍ现 明显 腹胀 同时呕吐血性 液体 ； ④右侧 肾 区、 内侧 腰大肌 压痛 ； ⑤ 在腹腔 穿刺液 巾含有 胆汁 与肠液者 ． 但 阴性也不能够排除是十二指肠损伤； ⑥Ｂ超检查提示， 十二指肠 周同血肿 、 积气或积 液者 ； ⑧ｃ Ｔ检查结果 显示 ， 十二指肠 肠腔外 与右肾旁 出现游离气体或液 体 ， 右 肾影不清晰 。 ３ ． ３ 术 中诊 断 确诊 十二指肠损伤 主要是在 处理其 他 内脏器 损伤 的时 候进 行， 但是还是存在一定 的患者即使手术也会漏诊 。 经过相关 专家
十二指肠损伤一旦破裂．就会给临床的处理带来二定的难
度， 术 前不易诊断 ， 极易发 生漏诊 ， 术前诊断率 为 １ ０ ％左右 。 该组 １ ４例患者 中 ，仅 ２例术前 疑诊为十二指肠损 伤 ，诊断率与其相 符 。出现临床漏诊与诊断率低 的原因主要 有 ： ① 由于 十二指肠处 在腹 膜后 ， 位置 特殊 ， 而且 损伤 破裂后 的Ｉ 』 缶 床 表现包括 出血 、 肠 液、 胆汁、 胰 液外漏 等 ． 这些 症状都 会受到 十二指肠 位置 的局 限 性， 早 期的临床表现 和体 征都不 明显 ： ② 十二 指肠 损伤 的临床治 疗的案例不 多 ， 临床 医生 对此病 的认识 不足 ． 缺乏相关 的治疗经 验， 尤其是 患者伴有 其他 合并 伤 的时候 ， 对 腹部 的体检 不细致 ； ③ 单纯 的十二 指肠 损伤破裂在早 期进行腹腔穿刺 或灌洗 时常呈 阴性 ； ④在 十二指肠 损伤 的 同时 ， 常常会伴 有其他 脏器 的损伤 ， 很 容易被其他脏器 损伤的ｌ 临床 表现所掩盖 ：⑤有 的十二指 肠破 裂现象 不是直 接表现 出来 的 ， 而是在受伤 几个 小时或 一段 时间 后 才表现 出破 裂的现象Ｉ 。因此对 于腹部受 到外伤 的患 者 ， 无论 内脏 中其他脏器是 否受 到损伤 ，都应该 对十二指 肠的损伤情 况 进行 检查 ， 特别是上 腹部 受到 的创伤 以及 车祸伤 出现 下列临 床 表现 时 ： ① 上腹部受 到外伤 后 ， 产生腹 膜炎 ， 伤后 没有 出现腹 痛 或者 腹痛较轻 ， 在数小时后疼 痛加剧 ： ② 腹痛逐渐 向后 背 以及腰 部蔓延 ； ③腹外 伤后 ｍ现 明显 腹胀 同时呕吐血性 液体 ； ④右侧 肾 区、 内侧 腰大肌 压痛 ； ⑤ 在腹腔 穿刺液 巾含有 胆汁 与肠液者 ． 但 阴性也不能够排除是十二指肠损伤； ⑥Ｂ超检查提示， 十二指肠 周同血肿 、 积气或积 液者 ； ⑧ｃ Ｔ检查结果 显示 ， 十二指肠 肠腔外 与右肾旁 出现游离气体或液 体 ， 右 肾影不清晰 。 ３ ． ３ 术 中诊 断 确诊 十二指肠损伤 主要是在 处理其 他 内脏器 损伤 的时 候进 行， 但是还是存在一定 的患者即使手术也会漏诊 。 经过相关 专家
乳头完整的十二指肠严重损伤的处理
横断空肠 。远侧空肠 与修 整 ５～ ０ｃ
后 的胰 头 组 织 于 结 肠 前 行套 人 吻 合 ， 合 口下 方 ４ ５ ｍ 吻 ５～ ０ｃ 处 行 空 肠 端 侧 吻 合 ， 侧 吻 合 口下 方 ｌ ２ ｍ 处 行 结 肠 前 端 ５～ ０ｅ 胃空肠 输 入 段 对 小 弯 侧 侧 吻 合 。２例 十 二 指 肠 乳 头 完 整 ， 周 围 尚存 部 分 血 运 良好 的 十 二 指肠 壁 ， 空 肠 侧壁 与乳 头周 围 行
是治 疗乳头完整的十二指肠严重毁损 伤的有效 术式 ， 通过合 理的综合治疗能减少手 术创 伤及胰 十二指肠 切除 带来 的并 发症 ， 降低病死率 。但手术 例数 较少 ， 还需进一步积 累病例 。
参 考 文 献
作者采用 幽门捆扎 十二指 肠憩室 化手术 治疗 十二指肠 严重
损 伤 取 得 了较 好 效 果 Ｊ 。本 组 患 者 由于 血 液 动 力 学 不 稳 定 ，
１ ３】Ｒｃａｄ Ｍ ，ＢｏｉＫ，Ｂ ｕｚＰ ．Ｐ ｎｒａ ｃａｄ ｄ ｏｅａ ｉ ｕ ｉ ｒ Ｊ ｒｈ ｋ ａｔ Ｃ ａ ｃｅｔ ｎ ｕｄｎｌ ｎ — ｉ ｊ
ｉ ： ｅｐｉｓ ｔ ｓ ｋ ｅ ｉ ｌ ． Ｎ ｕ ｇ ２ ０ ，５ ７ ：８ －８ ． ｅ ｔ ｍｐｅ Ａ Ｚ ＪＳ ｒ ， ０ ５ ７ （ ） ５ １５ ６
［ ］吴子安 ， ４ 罗加 兴 ， 志 伟 ， ．幽 门 捆 扎 术 在 治 疗 十 二 指 肠 严 重 王 等 损 伤 中 的作 用 ． 华大 学 学 报 ・医学 版 ，０７３ （ ） ８２８ ３ 南 ２０ ，５ ６ ：８ —８ ．
了吻合 口血液循环 ， 且无 张力 ； 充分 的腹腔 引流 ， 尽早 纠正休
学． ７版 ．Ｅ ： 民卫 生 出版 社 ，０ ８ １３ －３ ７ ｊ京 人 ２０ ：３ ２１３ ．
后 的胰 头 组 织 于 结 肠 前 行套 人 吻 合 ， 合 口下 方 ４ ５ ｍ 吻 ５～ ０ｃ 处 行 空 肠 端 侧 吻 合 ， 侧 吻 合 口下 方 ｌ ２ ｍ 处 行 结 肠 前 端 ５～ ０ｅ 胃空肠 输 入 段 对 小 弯 侧 侧 吻 合 。２例 十 二 指 肠 乳 头 完 整 ， 周 围 尚存 部 分 血 运 良好 的 十 二 指肠 壁 ， 空 肠 侧壁 与乳 头周 围 行
是治 疗乳头完整的十二指肠严重毁损 伤的有效 术式 ， 通过合 理的综合治疗能减少手 术创 伤及胰 十二指肠 切除 带来 的并 发症 ， 降低病死率 。但手术 例数 较少 ， 还需进一步积 累病例 。
参 考 文 献
作者采用 幽门捆扎 十二指 肠憩室 化手术 治疗 十二指肠 严重
损 伤 取 得 了较 好 效 果 Ｊ 。本 组 患 者 由于 血 液 动 力 学 不 稳 定 ，
１ ３】Ｒｃａｄ Ｍ ，ＢｏｉＫ，Ｂ ｕｚＰ ．Ｐ ｎｒａ ｃａｄ ｄ ｏｅａ ｉ ｕ ｉ ｒ Ｊ ｒｈ ｋ ａｔ Ｃ ａ ｃｅｔ ｎ ｕｄｎｌ ｎ — ｉ ｊ
ｉ ： ｅｐｉｓ ｔ ｓ ｋ ｅ ｉ ｌ ． Ｎ ｕ ｇ ２ ０ ，５ ７ ：８ －８ ． ｅ ｔ ｍｐｅ Ａ Ｚ ＪＳ ｒ ， ０ ５ ７ （ ） ５ １５ ６
［ ］吴子安 ， ４ 罗加 兴 ， 志 伟 ， ．幽 门 捆 扎 术 在 治 疗 十 二 指 肠 严 重 王 等 损 伤 中 的作 用 ． 华大 学 学 报 ・医学 版 ，０７３ （ ） ８２８ ３ 南 ２０ ，５ ６ ：８ —８ ．
了吻合 口血液循环 ， 且无 张力 ； 充分 的腹腔 引流 ， 尽早 纠正休
学． ７版 ．Ｅ ： 民卫 生 出版 社 ，０ ８ １３ －３ ７ ｊ京 人 ２０ ：３ ２１３ ．
腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理
・
２ ４・ ６ Βιβλιοθήκη 浙江临床医学 ２ ０ ０ ９年 ３月第 １ １卷第 ３期
腹腔镜胆 囊切除术 中十二指肠
损伤 原 因及处理
李 奎
瓣
保 红平 高瑞 刚 刘 天锡 冯 宝华
【 摘要】 目 探讨腹腔镜胆囊 的 切除 １ ａ ｓｐ ｏｃ ｔｔ ｙ Ｌ ） 二指肠损伤的原因、 术（ ｐ ｏ ｏｃ ｈ ｅ ｓｃｍ ， Ｃ 中十 ａ ｒｃ ｉｃ ｌｙｅｏ 处理方法及预防措施。
伤 ８例 （ ００７ ）其 中 １ 死亡 。本 文就 其 发 占 ．３ ％ ， 例
生原 因及处 理方 法进行 回顾 性分 析 。
孔， 即刻中转开腹 ， 开腹术 中确认 为十二指肠前壁 损伤穿孔。其中３ 因炎症水肿较重 ， 例 破损范围 ＞ １ｍ， 胃大部 切 除 胃空 肠 Ｒ ｕ ｃ 行 ｏｘ—ｅ ｎ—Ｙ 吻合 ， 小
方法 回顾分析 ２０ ０ ０年 １ 月至 ２ ０ ０ ７年 １ ２月本 院 Ｌ ｃ术 ２ ６０例 中损 伤十二指肠 ８例（ ．３ ％ ） １４ ００ ７ 的临床资料。结果 十二 指肠损 伤 ８例病例中 ， 中发现 ６例 （ 术 中转开腹修补术 ３例 ， 胃大部切除 胃空肠 Ｒ ｕ ｏｘ—ｅ 一 ｌ Ｙ吻合术 ３例 ） 术 后发现 ２例 １ ， （ 胃大部切除 胃空肠 Ｒ ｕ ｅ ｏｘ— ｎ—Ｙ吻 合术 １ ， 例 引流营养 支持保 守治 疗 １例 ） 。除 １例 因十二 指肠瘘 并多 器官功 能衰竭 （ Ｄ） ＭＯ Ｓ 术后 ７ 死亡外 ， ｄ 其余 ７例均治愈出院 ， 无严重 并发症 。结论
关键 。
Ｌ ｃ术 中十二指肠损 伤 的主要原 因是胆 囊周 围炎性
粘连 、 暴露不充分 ， 以及分离过程 中造 成 胃肠撕裂 和灼 伤穿 孔 。及 时有 效恰 当 的处理 是预 防并 发症 和改 善患 者预 后 的
２ ４・ ６ Βιβλιοθήκη 浙江临床医学 ２ ０ ０ ９年 ３月第 １ １卷第 ３期
腹腔镜胆 囊切除术 中十二指肠
损伤 原 因及处理
李 奎
瓣
保 红平 高瑞 刚 刘 天锡 冯 宝华
【 摘要】 目 探讨腹腔镜胆囊 的 切除 １ ａ ｓｐ ｏｃ ｔｔ ｙ Ｌ ） 二指肠损伤的原因、 术（ ｐ ｏ ｏｃ ｈ ｅ ｓｃｍ ， Ｃ 中十 ａ ｒｃ ｉｃ ｌｙｅｏ 处理方法及预防措施。
伤 ８例 （ ００７ ）其 中 １ 死亡 。本 文就 其 发 占 ．３ ％ ， 例
生原 因及处 理方 法进行 回顾 性分 析 。
孔， 即刻中转开腹 ， 开腹术 中确认 为十二指肠前壁 损伤穿孔。其中３ 因炎症水肿较重 ， 例 破损范围 ＞ １ｍ， 胃大部 切 除 胃空 肠 Ｒ ｕ ｃ 行 ｏｘ—ｅ ｎ—Ｙ 吻合 ， 小
方法 回顾分析 ２０ ０ ０年 １ 月至 ２ ０ ０ ７年 １ ２月本 院 Ｌ ｃ术 ２ ６０例 中损 伤十二指肠 ８例（ ．３ ％ ） １４ ００ ７ 的临床资料。结果 十二 指肠损 伤 ８例病例中 ， 中发现 ６例 （ 术 中转开腹修补术 ３例 ， 胃大部切除 胃空肠 Ｒ ｕ ｏｘ—ｅ 一 ｌ Ｙ吻合术 ３例 ） 术 后发现 ２例 １ ， （ 胃大部切除 胃空肠 Ｒ ｕ ｅ ｏｘ— ｎ—Ｙ吻 合术 １ ， 例 引流营养 支持保 守治 疗 １例 ） 。除 １例 因十二 指肠瘘 并多 器官功 能衰竭 （ Ｄ） ＭＯ Ｓ 术后 ７ 死亡外 ， ｄ 其余 ７例均治愈出院 ， 无严重 并发症 。结论
关键 。
Ｌ ｃ术 中十二指肠损 伤 的主要原 因是胆 囊周 围炎性
粘连 、 暴露不充分 ， 以及分离过程 中造 成 胃肠撕裂 和灼 伤穿 孔 。及 时有 效恰 当 的处理 是预 防并 发症 和改 善患 者预 后 的
十二指肠损伤患者死亡原因分析和教训(附6例报告)
例无大的合并伤 ， 最后均 导致致死性 的感 染 ， 然与误诊 断有 密切关 系。前 ３例 是 显 医生对十二指肠损伤缺乏认识和警惕 ， 有 深 刻 的 教 训 。十 二 指 肠 损 伤 误 诊 ， 时 必 同 然延误治疗 时机 ， 使治疗 十分 被动 ， 诊 故 断及时与否是治疗成败的关键 。因此 ， 凡 下胸部 、 上腹 部 的钝性损 伤后 ， 者有腹 患 痛 、 背 痛 、 化 道 出 血 与 腹 膜 炎 ， 要 轻 腰 消 不 信腹腔穿刺阴性结果 ， 应疑及 十二指肠损 伤的可能 ， 不要 盲 目的观察 ， 需作进 一 步 的检查（ Ｂ超 、 钡 或 范 影 葡 胺 胃 十 二 指 稀 肠造影 ， 病情允 许做 内镜检 查等 ） 。仍不 能确诊 ， 就不必 强求 术前 的确诊 ， 及时 应
手术 ， 腹 腔内或腹 膜后 间 隙发生感 染 。 是 Ｉ床 经 验 表 明 十 二 指 肠 损 伤 早 期 腹 腔 穿 Ｊ 缶 刺 常呈 阴性 。诊 断不 能依 赖 腹 腔穿 刺 ， 因 在 结合 Ｂ超 、 线 检 查 ， 疑 时 及 时 剖 腹 ｘ 可 探查 ， 以免 延误诊断 。② １ 是 ２次手术 例
击伤 ， 因腹痛 即去县 医 院就诊 ， 以肾挫 伤
观察 ２ ３小 时 ， 现 腹 膜 炎 方 剖 腹 探 查 。 发
后腹痛半小 时人 院。体检 ： 志清 楚 ， 神 血 压 １０ ８ ｍ ｇ 上 腹 部 压 痛 、 紧 张 ， ２ ／ ０ ｍＨ 。 肌
腹 膜 穿 刺 ４次 （ 、 下 腹 ） 阴 性 。 留 右 左 均 下 观 察 １ 时 ， 痛 加 剧 ， 有 消化 道 破 ６小 腹 疑 裂 而 剖 腹 探 查 。 发 现 十 二 指 肠 第 一 段 前
指 肠 穿 孔 出 每 日 流 出 消 化 液 ２０ ～ ００ ３０ ｍ ， 成 瘘 又 不 能 自愈 ， １个 多 月 ０ ０ ｌ形 约 后 做 十二 指 肠 “ 室 化 ” 术 ， 后 发 生 系 手 术 葡 萄 球 菌性 败 血 症 ， 第 ７天 死 亡 。 与 例 ６ 患者 ， ，６岁 。 上 腹 部 被 重 磅 ： 男 ３
十二指肠损伤的诊断与治疗(附48例报告)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
十二指肠 损 伤是 一 种严 重 的腹 内脏器 损 伤 ， 占 约 腹 内脏 器损 伤的 ３ ～５ 】 ％ ％ｌ 。随着 经 济 的发展 ， 通 Ｊ 交 车辆 的增加 ， 交通事故 逐 年增 加 ， 发病 率有 明 显增加 其
趋势。因十二指肠位置隐避其损伤后症状不典型 ， 且 常合 并其它部 位或 器 官的损 伤 ， 故早 期 诊 断与 治疗 比
杨俊云
昊延华
十二 指肠损 伤 ； 十二指 肠瘘 ； 断 ； 疗 ｉ 诊 治 憩室化
［ 中图分类号 】 ６６６ ４ Ｒ５ ．
［ 文献标识码 】 Ｂ
［ 文章编号］ ０８ ３２２０ １３ ０６ — ２ １０ —１ （ ２０ — ２３ ０ ７ ０
及 胃脾 损 伤。 ２ 结果 本 组病人 均经 手术 治疗 。行 十 二指肠壁 血肿清 除 修 补法 １ ， ２例 十二 指肠 空肠
Ｊ Ｓ ｅＨ ｅ Ｃ ｅ ｓ， ｔ ｌｌｒｃｔ ， ｈ ｐ．ｃ ［ ｌｒｃ ｒｉｏ ｅｅｉ ｌ ｅ ￣ｏｅ１ ａ ａｃｎ ｍａⅢ ￣ｅ ｔ ｕ
腹胀明显的病例 ， 并不能 得到腹穿 的阳性结 果。⑤Ｂ 超示十二指肠周 围模糊不清以及腹腔内或腹膜后有积
十二指肠 损伤 的特殊 性 ， 腔 穿 刺 在 十 二指 肠 损 伤 中 腹 的阳性率并 不 高 。有些 临床上 表现较 明显 ， 痛剧烈 ， 腹
例， 合并腹膜后血肿 ６ ， 例 合并胰腺损伤 ９ ， 例 合并颅 脑损伤 ２ ， 例 合并胸部损伤 ３ ， 例 多脏器复合伤 ４例 ， 共计 １ ； ９倒 十二 指 肠穿 孔 直 径 ＞Ｉｒ ａ未横 断 者 ， 并 ｅ 合 肝损伤 ２ ， 例 胰腺损伤 ７ ， 例 胆管损伤 ３ ， 例 肝胰复合 伤４ ， 例 胸腹联合伤 ４ ， 例 颅脑损 伤 ２ ， 例 共计 ７ 例 ； 上 十二指肠 横 断伤者 ， 并 胆总 管胰腺 损伤 ２例 ， 合 合并 多 脏器损伤 Ｉ ， 例 共计 ３ 。４ 例中合并创伤性休克 ３ 例 ８ ２ 例， 颅内血肿并脑疝形成 １ ， 例 气胸并胸腔积液 ３ 例 １２ 诊断 本组病 例中术前明确诊断 ６ ・ 例。４ 例行 ６
十二指肠 损 伤是 一 种严 重 的腹 内脏器 损 伤 ， 占 约 腹 内脏 器损 伤的 ３ ～５ 】 ％ ％ｌ 。随着 经 济 的发展 ， 通 Ｊ 交 车辆 的增加 ， 交通事故 逐 年增 加 ， 发病 率有 明 显增加 其
趋势。因十二指肠位置隐避其损伤后症状不典型 ， 且 常合 并其它部 位或 器 官的损 伤 ， 故早 期 诊 断与 治疗 比
杨俊云
昊延华
十二 指肠损 伤 ； 十二指 肠瘘 ； 断 ； 疗 ｉ 诊 治 憩室化
［ 中图分类号 】 ６６６ ４ Ｒ５ ．
［ 文献标识码 】 Ｂ
［ 文章编号］ ０８ ３２２０ １３ ０６ — ２ １０ —１ （ ２０ — ２３ ０ ７ ０
及 胃脾 损 伤。 ２ 结果 本 组病人 均经 手术 治疗 。行 十 二指肠壁 血肿清 除 修 补法 １ ， ２例 十二 指肠 空肠
Ｊ Ｓ ｅＨ ｅ Ｃ ｅ ｓ， ｔ ｌｌｒｃｔ ， ｈ ｐ．ｃ ［ ｌｒｃ ｒｉｏ ｅｅｉ ｌ ｅ ￣ｏｅ１ ａ ａｃｎ ｍａⅢ ￣ｅ ｔ ｕ
腹胀明显的病例 ， 并不能 得到腹穿 的阳性结 果。⑤Ｂ 超示十二指肠周 围模糊不清以及腹腔内或腹膜后有积
十二指肠 损伤 的特殊 性 ， 腔 穿 刺 在 十 二指 肠 损 伤 中 腹 的阳性率并 不 高 。有些 临床上 表现较 明显 ， 痛剧烈 ， 腹
例， 合并腹膜后血肿 ６ ， 例 合并胰腺损伤 ９ ， 例 合并颅 脑损伤 ２ ， 例 合并胸部损伤 ３ ， 例 多脏器复合伤 ４例 ， 共计 １ ； ９倒 十二 指 肠穿 孔 直 径 ＞Ｉｒ ａ未横 断 者 ， 并 ｅ 合 肝损伤 ２ ， 例 胰腺损伤 ７ ， 例 胆管损伤 ３ ， 例 肝胰复合 伤４ ， 例 胸腹联合伤 ４ ， 例 颅脑损 伤 ２ ， 例 共计 ７ 例 ； 上 十二指肠 横 断伤者 ， 并 胆总 管胰腺 损伤 ２例 ， 合 合并 多 脏器损伤 Ｉ ， 例 共计 ３ 。４ 例中合并创伤性休克 ３ 例 ８ ２ 例， 颅内血肿并脑疝形成 １ ， 例 气胸并胸腔积液 ３ 例 １２ 诊断 本组病 例中术前明确诊断 ６ ・ 例。４ 例行 ６
十二指肠损伤30例临床分析
查 腹 腔 各 脏 器 ， 要 因 为 发 现 了一 二 处 损 伤 而 忽 略 了 十 二 指 不
肠 和 胰 腺 等 后 腹 膜 脏 器 。本 组 ８ ％ 为 多 脏 器 损 伤 ； 入 腹 后 ０ ②
发 现 游 离 气 体 或 混 有 胆 汁 腹 腔 积 液 ， 全 面 探 查 十 二 指 肠 和 应 小 肠 ， 无 空 肠 损 伤 ， 多 为 十 二 指 肠 损 伤 ； 十 二 指 肠 周 围 若 则 ③ 严重 水 肿 ， 膜 后 血肿 及黄 绿 染 色 ， 二 指 肠 侧 后 壁 及 胆 总 管 腹 十 损伤 可 能 大 ， 组 ｌ 本 ４例 ； 十 二 指 肠 壁 局 限 血 肿 及 十 二 指 肠 ④
操作 简单 方 便 、 伤 小 、 需 改 变 食 物 通 道 ， 合 生 理 要 求 。 创 不 符
在急 性 创 伤 的情 况 下 ， 术 时 间 短 ， 险性 小 ， 后 并 发 症 少 ， 手 危 术
肠 损 伤 的 患者 ， 须 给予 Ｔ Ｎ支 持 治 疗 ， 必 Ｐ 同时 使 用 生 长 抑 素 及 制 酸 药 ， 少 消 化 液分 泌 ， 持 体 内 营养 ， 进 伤 口愈 合 。 减 维 促
式优 点 为 操 作 便 捷 ， 数 病 例 可 采 用 。适 用 于 破 裂 口 ＜ 多 １５ｃ 边 缘 整 齐 ， 伤 时 问 ＜２ ． ｍ， 受 ４ ｈ的 病 例 。 一 般 采 用 双 层 纵 行缝合 ， 以免 术 后 肠 腔 狭 窄 ， 时 行 ４管 引 流 。 本 组 采 用 此 术 同
过 ２ 为 ４ ％ ５ ％ ［ 。早 期 治 疗 的 关 键 是 要 早 期 诊 断 ， ４ｈ则 ０ ０ ２ １
但十二指肠损伤特别是 闭 和性损 伤手 术前 诊断 特别 困难 ， 正 确诊 断 率 仅 在 １ ％ 以 下 ｌ 。甚 至 在 剖 腹 探 查 过 程 中 被 遗 漏 ， ０ ３ Ｊ
40例十二指肠损伤临床分析
确 诊 断 。 其 原 因 ： 发 病 率 低 ：损 伤 后 无 明 显 特 异 性 表 ①
现 ，外科 医 生对 其 中缺 乏 警惕 ； ② 除十 二指肠 第 ｌ 外均 死亡 。术 后要注 意 保持各 引流 管 的通畅 ， 有效 的引流 和 胃肠 段 位于 后腹膜 ，损 伤后 症状 的体 征不 明显 ，有 些病人 受伤 后无 减 压 十 分重 要 ， 放 置 时间应 视 引流量 情 况而 定 ，一 般 ５～７ 特殊不 适 ，甚至 可活 动 ，数 日后 发 生延迟 性破 裂 ， 出现 明显 天 后拔 除 。 胃管 减压 可 降低十 二指肠 腔 内压力 ， 以利损 伤部 的腹 膜 炎症 状和 体 征 。本 组 ６例 为这 种 情 况 ；③ 十 二 指肠 位置 深 ，常 被合 并 其他 器 官 损 伤 的表 现所 掩 盖 。
膜 内有 血肿 ，有 胆 汁 样 染 色 或 积气 者 ； ② 腹 腔 内有 血 性 或 胆 汁样 液 体未 发 现 其它 病变 者 ； ③ 切 忌 发现 一 处病变 而 忽 视对 十 二指 肠 的检查 。探查 十 二指肠 时 ，应 做 Ｋ ｃ ｅ ｏ ｈ ｒ氏
切 口，翻起 十 二指肠 第 ｌ 、２段 或采用 Ｃ ｔ ｅ ｌ氏方法 切 开 ａｔ ｌ 升 结肠外 侧腹 膜 ，将 右半 结肠和 小肠 向内上翻 起 ，显露 十二 指 肠第 ３ 、４段 探查 ， 若腹 膜 后血 肿 范 围大 ，难 以确 定破 裂 的位 置时 ，从 胃管 注入 美蓝 溶液有 助 于寻 找穿孔 。对十 二指
我们 认为 ，腹 部外 伤后 出现 以下 情况应 考 虑有 十二 指肠
位愈合，单纯修补术胃管应送至球部，转流术胃管应送入胃
人 的全 身情 况 而定 。 ① 十二 指肠 单发 损伤 ，破 裂 口在 ２ ｍ Ｃ 以内 ，并在损 伤后 １ ｈ内手术 者， 可行单 纯缝 合修 补 ，大 网 ０ 膜 复 盖 ， 或加 用 十二 指 肠 及 空 肠 造 瘘 ； ② 十二 指 肠 破 裂 口在 ｌ ２周径 以上 ，破 口较 整齐 ，血运 良好 ，并在 伤 后 ｌ ｈ ／ Ｏ
十二指肠损伤45例诊治分析
要重点 防范 的并 发症之一 ． 文献报道 其发生率平 均为
６．％ ＿ ６ １
，
与我 院结 果 一致 。 由此 引发 的感 染 和 出 但
血情 况 十 分严 重 ， 是 导致 十二 指肠 损 伤 患者 最 终 也
前 确 诊率 不 高 。 １ ％～ ５ ４ ， 至手 术 中的漏 诊 占 ０ ３ ％Ｅ 甚 － ＜ 率亦 高达 ２ ％口。分 析其 原 因主要 为 １ 十二 指肠 损 ５ ］ ） 伤 占腹 部损 伤 比例较 低 。未 能引起 足 够 重 视 ； ） ２ 对 受 伤 机 制 和部 位 了解 不 够 仔 细 ；） ３ 因合 并 伤掩 盖 了 十二 指肠 损 伤 的 临床 表 现 ； ） 现 有 的 医疗 设 备 与 ４对
［］ 日光 ， 杨 义 ． 同术 式 治疗 十二 指 肠 损 伤 ４ 例 ［ ． ３周 韦 不 ６ Ｊ 中华 创 伤 杂 】
志 ，０ ３ １ （ ）１ ４ １６ ２ ０ ，９ ３ ：６ — ６ ．
［ＪＷｕ Ｙ Ｈａ ，Ｉ ０ Ｈ ｔａ．Ｄ Ｒ ，Ｒ ｆ ｃｉｅ ｒｖｎｓｉｅ ４ ， ｎ Ｂ ｍ ，ｅ １ ｅ ３ｒ ６ ｅ ｅｔ ｌ ｐｅｅ ｔ ｓ ｔ ｆ ｖｙ ｌ
参 考 文 献
［］ ｏｅＥ ， ｏｂ ｉ Ｈ Ｍａａ ｇｎ ＭＡ ｅ ａ． ｒａ ｊｒ ｃｌ ｇ １ Ｍｏｒ Ｅ Ｃ ｇ ｈｌＴ ， ｌ ｏ ｉ ， ｔ １Ｏ ｇｎｉ ｕｙｓａｉ ． ｌ ｎ ｎ ｎ
Ⅱ： ａｃｅｓｄ ｏ ｅｕ ｓ ｌｂｗ ｌｃｌｎ ａｄｒｃｕ Ｊ． ｒｕ Ｐ ｎ ｒａ， ｕ ｄｎ ｍ，ｍａｌ ｏ ｅ， ｏ ， ｎ ｅｔｍ［］ＪＴａ— ｏ
ｍａ ９ ０３ （ ） ４ ７ １ ２ ． ，１ ９ ，０ ９ ： ２ — ４ ９ １
［］ ｉ ｒｎＣ Ｍａｔ ｅ ， ｐｎ Ａ Ｐｏｎ ｓ ｃ ａｔ ｓａｄｍ ｎｇ— ２ Ｔｍａａ Ｈ， ｒｎｚＯ ＯｓｉａＪ ． ｒｇ ｏｔ ｃｏ ｎ ａ ａｅ ｉ ｉｆ ｒ ｍ ｎ ｆｃ ｉａ ｅ ｅ ａｉｇｄ ｏ ｅａ ａｍａＪ． ｒｕ ， ９ ９ ７ ｅ ｔ ｉ ｌ ｎｐ ｎｔ ｔ ｕ ｄｎ ｌｒｕ ［１ Ｊ ａｍａ １９ Ａ ｏ ｖｉ ｒ ｎ ｔ Ｔ
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4． 合并其他脏器损伤：合并其他脏器损伤包括胰腺损伤5例，肝脏损伤6例，空肠损伤2例，结肠损伤2例，胆总管断裂1例，肾挫伤1例，右肾血管、结肠系膜血管损伤各1例，颅脑、胸部损伤及四肢骨折共8例。
5． 临床表现：全部病例均有不同程度腹痛、呕吐4例，腹胀、肠鸣减弱或消失14例，有腹膜刺激征12例，合并休克5例。入院时腹穿13例，仅3例抽到混浊及血性液体。
【Abstract】 Objective To explore the treatment of duodenal injuries. Methods The early clinical characters, the treatment and cause of deaths in 27 cases of duodenal injuries were analyzed retrospectively. Results All the 27 cases underwent surgical treatment. Among the 27 cases, 23 were cured, and 4 died after the operation. The mortality rate was 14.8%, and the postoperative morbidity rate was 44.4%. Conclusions Succesive treatment of duodenal injuries depends on mastering early explorative indications of operation and selecting proper surgical management. The combination of primary repair with jejunal serosal patch and simplified duodenal diverticulation is a good choice of surgical treatment. The causes of death include preoperative and postoperative misdiagnosis, and improper operations which cause intestinal fistulas, infection and bleeding.
十二指肠损伤的处理及死亡原因分析
更新日期：2011-06-16 陈正煊 陈羽 郑朝旭 卢砺锋
【摘要】 目的 探讨十二指肠损伤及处理中应注意的问题及应吸取的教训。 方法 对十二指肠损伤早期临床特征、处理方法及造成死亡的原因进行分析。 结果 27例均进行手术治疗，治愈23例，死亡4例。死亡率为14.8%，术后并发症发生率为44.4%(12/27)。 结论 十二指肠损伤治疗成败的关键是掌握好早期手术探查指征和选择合适的术式。对损伤严重者修补加空肠贴补及简化的十二肠指肠憩室化联合应用不失为一种较好的处理方法。导致病人死亡的主要原因是误诊和漏诊，以及术式选择不当引起肠瘘、感染和出血。
讨 论
一、十二指肠损伤处理中应注意的问题
1． 掌握好早期手术探查的指征：十二指肠由于其位置深在且大部分位于腹膜后，伤后早期临床表现不典型或因合并其他脏器损伤而掩盖了十二指肠损伤的伤情而导致诊断延误。本组术前诊断或怀疑十二指肠损伤占闭合性损伤病例的22.2%（4/18），早期诊断往往又与及时处理、预后关系密切。Ivatury等［1］报告，闭合性十二指肠损伤24 h内治疗，死亡率为11%，延至24 h后治疗，死亡率为40%。本组4例死亡中有3例手术时间均在24 h后，所以了解十二指肠损伤的临床特征，尽快进行手术探查是减少误诊漏诊的重要环节。笔者体会要做到早期诊断，及时手术，应注意以下几点：(1)上腹部外伤即使无明显腹膜刺激征，但右腹中上部或右腰背部疼痛无缓解或经数小时缓解后又加重，应警惕十二指肠损伤。本组有1例被足球踢到右腹中上部致腹痛入院观察，腹穿阴性，但腹痛无缓解，经18 h再次腹穿抽到胆汁样液体，手术探查为十二指肠2～3段交界处破裂。(2)十二指肠损伤病人，早期体征常不明显，但随着病程进展，腹胀和肠鸣减弱或消失常成为较突出的症状，本组有14例。因此，有右上腹外伤史，逐渐出现腹胀和肠鸣减弱消失，应警惕十二指肠损伤。(3)对怀疑十二指肠损伤者，应注意腹膜后十二指肠破裂时的X线征象。腹部X线平片或CT片上常可见到右肾及腰大肌周围积气，腰大肌影模糊。本组7例有此特征。怀疑十二指肠损伤但不肯定者可应用水溶性造影剂从胃管注入行上消化道造影，常可见到造影剂从十二指肠破裂处溢出而明确诊断。而B超检查对十二指肠周围有无积气、积液、血肿亦可协助诊断，同时可观察有无肝、胆、胰等合并伤。但腹部穿刺对腹膜后十二指肠损伤早期诊断阳性率不高，本组早期腹穿13例，仅3例阳性，故必须强调腹穿阴性不能排除十二指肠损伤。
【Key words】 Wounds and injuries; Duodenum; Surgery, operative
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重腹内伤。不仅术前易误诊、漏诊，而且术中处理困难，术后并发症多，病死率高。1979年1月～1998年12月，我院共收治十二指肠损伤27例。现报告如下。
【关键词】 创伤和损伤； 十二指肠； 手术治疗
Analysis of mortality of duodenal injuries and its treatment
CHEN Zhengxuan, CHEN Yu, ZHENG Chaoxu, et al.
Dept. of Gastrointestinal Surgery, The First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University of Medical Sciences， Guangzhou 510080, China
修补加空肠贴补 8 0 8 0
修补加十二指肠憩室化 6 2 4 2
部分切除与空肠吻合 2 0 2 0
合计 27 5 23 4
临 床 资 料
1． 一般资料：本组27例，男19例，女8例；年龄18～75岁，平均38.4岁。其中35岁以下17例，占63%。
2． 损伤原因：闭合性损伤18例，其中各种车祸伤13例，坠落伤2例，钝性伤3例；开放性损伤9例，均为刀刺伤。
3． 损伤部位：十二指肠球部损伤2例，降部14例，降部与横部交界7例，横部3例，十二指肠多发性损伤1例。
结 果
27例均进行了手术探查，对合并伤进行了相应的处理。手术时机、术式选择与结果的关系见表1，2。其中7例另加空肠造瘘术后行肠内营养，5例术后应用H2受体阻滞剂及生长抑素治疗减少消化液分泌。27例中治愈23例，死亡4例。其中1例第1次手术遗漏右肾静脉出血，第2次再手术切除右肾，另3例均为术后出现肠瘘、出血、感染，最终均因多器官功能衰竭（MOF）死亡。术后并发症发生率为44.4%（12/27），其中肠瘘5例，腹腔脓肿3例，胰瘘1例，右胸积液1例，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)2例。
表1 手术时机与治疗效果
受伤至手术时间 例数 十二指肠瘘 死亡数
<12 h 10
1
1
～24 h 4 0 0
>24 h 13 4 3
合计 27 5 4
表2 术式与结果的关系
术式 例数 十二指肠瘘 治愈 死亡
单纯修补加胃肠减压 11
3
9
2
5． 临床表现：全部病例均有不同程度腹痛、呕吐4例，腹胀、肠鸣减弱或消失14例，有腹膜刺激征12例，合并休克5例。入院时腹穿13例，仅3例抽到混浊及血性液体。
【Abstract】 Objective To explore the treatment of duodenal injuries. Methods The early clinical characters, the treatment and cause of deaths in 27 cases of duodenal injuries were analyzed retrospectively. Results All the 27 cases underwent surgical treatment. Among the 27 cases, 23 were cured, and 4 died after the operation. The mortality rate was 14.8%, and the postoperative morbidity rate was 44.4%. Conclusions Succesive treatment of duodenal injuries depends on mastering early explorative indications of operation and selecting proper surgical management. The combination of primary repair with jejunal serosal patch and simplified duodenal diverticulation is a good choice of surgical treatment. The causes of death include preoperative and postoperative misdiagnosis, and improper operations which cause intestinal fistulas, infection and bleeding.
十二指肠损伤的处理及死亡原因分析
更新日期：2011-06-16 陈正煊 陈羽 郑朝旭 卢砺锋
【摘要】 目的 探讨十二指肠损伤及处理中应注意的问题及应吸取的教训。 方法 对十二指肠损伤早期临床特征、处理方法及造成死亡的原因进行分析。 结果 27例均进行手术治疗，治愈23例，死亡4例。死亡率为14.8%，术后并发症发生率为44.4%(12/27)。 结论 十二指肠损伤治疗成败的关键是掌握好早期手术探查指征和选择合适的术式。对损伤严重者修补加空肠贴补及简化的十二肠指肠憩室化联合应用不失为一种较好的处理方法。导致病人死亡的主要原因是误诊和漏诊，以及术式选择不当引起肠瘘、感染和出血。
讨 论
一、十二指肠损伤处理中应注意的问题
1． 掌握好早期手术探查的指征：十二指肠由于其位置深在且大部分位于腹膜后，伤后早期临床表现不典型或因合并其他脏器损伤而掩盖了十二指肠损伤的伤情而导致诊断延误。本组术前诊断或怀疑十二指肠损伤占闭合性损伤病例的22.2%（4/18），早期诊断往往又与及时处理、预后关系密切。Ivatury等［1］报告，闭合性十二指肠损伤24 h内治疗，死亡率为11%，延至24 h后治疗，死亡率为40%。本组4例死亡中有3例手术时间均在24 h后，所以了解十二指肠损伤的临床特征，尽快进行手术探查是减少误诊漏诊的重要环节。笔者体会要做到早期诊断，及时手术，应注意以下几点：(1)上腹部外伤即使无明显腹膜刺激征，但右腹中上部或右腰背部疼痛无缓解或经数小时缓解后又加重，应警惕十二指肠损伤。本组有1例被足球踢到右腹中上部致腹痛入院观察，腹穿阴性，但腹痛无缓解，经18 h再次腹穿抽到胆汁样液体，手术探查为十二指肠2～3段交界处破裂。(2)十二指肠损伤病人，早期体征常不明显，但随着病程进展，腹胀和肠鸣减弱或消失常成为较突出的症状，本组有14例。因此，有右上腹外伤史，逐渐出现腹胀和肠鸣减弱消失，应警惕十二指肠损伤。(3)对怀疑十二指肠损伤者，应注意腹膜后十二指肠破裂时的X线征象。腹部X线平片或CT片上常可见到右肾及腰大肌周围积气，腰大肌影模糊。本组7例有此特征。怀疑十二指肠损伤但不肯定者可应用水溶性造影剂从胃管注入行上消化道造影，常可见到造影剂从十二指肠破裂处溢出而明确诊断。而B超检查对十二指肠周围有无积气、积液、血肿亦可协助诊断，同时可观察有无肝、胆、胰等合并伤。但腹部穿刺对腹膜后十二指肠损伤早期诊断阳性率不高，本组早期腹穿13例，仅3例阳性，故必须强调腹穿阴性不能排除十二指肠损伤。
【Key words】 Wounds and injuries; Duodenum; Surgery, operative
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重腹内伤。不仅术前易误诊、漏诊，而且术中处理困难，术后并发症多，病死率高。1979年1月～1998年12月，我院共收治十二指肠损伤27例。现报告如下。
【关键词】 创伤和损伤； 十二指肠； 手术治疗
Analysis of mortality of duodenal injuries and its treatment
CHEN Zhengxuan, CHEN Yu, ZHENG Chaoxu, et al.
Dept. of Gastrointestinal Surgery, The First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University of Medical Sciences， Guangzhou 510080, China
修补加空肠贴补 8 0 8 0
修补加十二指肠憩室化 6 2 4 2
部分切除与空肠吻合 2 0 2 0
合计 27 5 23 4
临 床 资 料
1． 一般资料：本组27例，男19例，女8例；年龄18～75岁，平均38.4岁。其中35岁以下17例，占63%。
2． 损伤原因：闭合性损伤18例，其中各种车祸伤13例，坠落伤2例，钝性伤3例；开放性损伤9例，均为刀刺伤。
3． 损伤部位：十二指肠球部损伤2例，降部14例，降部与横部交界7例，横部3例，十二指肠多发性损伤1例。
结 果
27例均进行了手术探查，对合并伤进行了相应的处理。手术时机、术式选择与结果的关系见表1，2。其中7例另加空肠造瘘术后行肠内营养，5例术后应用H2受体阻滞剂及生长抑素治疗减少消化液分泌。27例中治愈23例，死亡4例。其中1例第1次手术遗漏右肾静脉出血，第2次再手术切除右肾，另3例均为术后出现肠瘘、出血、感染，最终均因多器官功能衰竭（MOF）死亡。术后并发症发生率为44.4%（12/27），其中肠瘘5例，腹腔脓肿3例，胰瘘1例，右胸积液1例，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)2例。
表1 手术时机与治疗效果
受伤至手术时间 例数 十二指肠瘘 死亡数
<12 h 10
1
1
～24 h 4 0 0
>24 h 13 4 3
合计 27 5 4
表2 术式与结果的关系
术式 例数 十二指肠瘘 治愈 死亡
单纯修补加胃肠减压 11
3
9
2