水痘并病毒性脑炎合并手足口病并病毒性脑炎1例

水痘是冬春季节常见呼吸道传染病，儿童多见，水痘并发脑炎常见，但在此基础上合并手足口病国内报道较少，现将我院收治的此病例报道如下：1临床资料患儿，女，7岁，体重19.5kg，保定市安国县人，主因“发热、皮疹伴头晕4d”于2011年7月24日急入院。

患儿缘于入院前4d无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，予退热药物后可降至正常，尔后复生，就诊于当地诊所，予双黄连及青霉素静滴治疗（具体用量不详）。

3d前患儿躯干部出现疱疹，伴头晕，阵发性，无恶心、呕吐，继续当地治疗。

入院当天，皮疹增多，遂就诊于我院。

查体：体温37.8℃，意识清，精神较好，周身散在疱疹，部分破溃，口腔可见疱疹及溃疡，咽充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，其表面未见脓性分泌物附着，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹无异常，双膝腱反射正常存在。

外院血常规：白细胞11.87×109/L，红细胞4.13×109/L，中性细胞比值78.14%，淋巴细胞比值21.34%，血小板297×109/L，初步诊断：水痘并皮肤感染。

予阿昔洛韦注射液0.15g/次q8h静滴抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾0.6g/次q8h静滴抗感染治疗，及营养对症、龙胆紫适量外用等治疗。

在局麻下行腰椎穿刺术，脑脊液回报水样透明，白细胞12×106/L，分叶20%，淋巴80%，蛋白质396mg/L，葡萄糖4.71mmol/L，氯化物118mmol/L，墨汁染色及抗酸染色阴性，提示病毒性脑炎，予甘露醇注射液80mL/次，q12h联合甘油果糖注射液80mL/次静滴脱水降颅压。

患儿夜间体温37～38℃，无恶心、呕吐，无头痛头晕，心电监测下生命体征平稳，体温自行降至正常。

入院后第2天，患儿体温37.8℃，仍诉头痛、头晕，无恶心、呕吐。

辅助检查：CK134U/L，CK-MB106U/L，LDH848U/L，考虑心肌损害，予磷酸肌酸钠静滴营养治疗；血沉示：14mm/h；乙肝七项示乙肝表面抗体阳性；电解质示：钾4.4mmol/L，钠135.7mmol/L，氯97.5mmol/L；肝功能示：ALT38U/L，AST37U/L，血糖5.0mmol/L，HBDH60U/L；血常规：白细胞10.87×109/L，红细胞4.13×109/L，中性细胞比值68.14%，淋巴细胞比值31.34%，血小板297×109/L；尿常规正常。

IgG1 069.2mg/L，IgA120.3mg/L，HCRP13.5mg/L。

辅助检查：胸部正侧位片示心、肺、膈未见明确异常，修正诊断：水痘并皮肤感染、病毒性脑炎、心肌炎。

入院后第3天（病程第7天），患儿体温38℃，自行下降，时而反复，仍头痛头晕，无恶心、呕吐，无肢抖及易惊，大小便正常，查体：颈软，无抵抗，周身散在结痂疹，心、肺、腹无异常。

脱水剂减为q12h，下午患儿体温反复，最高39℃，头痛、头晕较前加重，查体：颜面、颈、躯干及四肢皮肤皮疹均已结痂，无新皮疹，但双手掌可见新出疱疹，疹边伴红晕，疱内液体较少，口腔可见疱疹，复查脑脊液为水样透明，白细胞322×106/L，分叶23%，淋巴77%，蛋白质326mg/L，葡萄糖4.53mmol/L，氯化物104mmol/L，分析患儿在水痘恢复期合并手足口病并发病毒性脑炎，予重症监护。

给予静脉用丙种球蛋白20g分2次冲击治疗，并进行心电监测。

禁用甲泼尼龙静滴。

脱水剂加量为q8h。

入院后第4天（病程第8天），患儿体温正常，无恶心、呕吐，无肢抖及易惊，生命体征平稳，手掌皮疹较前消退，口腔疱疹较前吸收，继续丙种球蛋白冲击治疗。

入院后第5天，患儿体温正常，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，食欲好转，二便正常，皮疹干燥结痂，口腔疱疹减少，病情相对平稳。

停心电监测。

脱水剂减量为q12h。

入院后第6天，患儿皮疹消退，生命体征平稳，停用阿昔洛韦，脱水剂减为每天一次。

入院后第7天，患儿生命体征平稳，停用脱水剂。

入院后第8天，患儿病情平稳，改为二级护理。

入院后第9天，患儿体温正常，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，食欲好，睡眠好，查体：意识清，精神好，皮疹消退，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹无异常，神经系统查体正常。

辅助检查，脑电图：正常脑电图；血常规：白细胞7.38×109/L，红细胞4.21×109/L，中性细胞比值38.14%，淋巴细胞比值49.94%；心肌酶谱CK19U/L，CK-MB23U/L，LDH540U/L，HCRP1.1mg/L，患儿病情平稳，痊愈出院。

2讨论水痘是传染性很强的呼吸系统疾病，临床以斑疹、丘疹、疱疹、结痂为主要特点，呈向心性分布，最常见是皮肤感染，脑炎的发生率在0.1%以下，少见有肺炎、肝炎、心肌炎、视神经炎等，其发病机制为病毒经呼吸道到达鼻咽部并复制，种植到网状内皮系统中，导致病毒血症，出现皮损，累及真皮，可见典型的水痘皮疹[1]。

手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染病，春夏季多见，好发生于学龄前儿童，尤以3岁以下小儿多见。

患者和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

以发热和手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹和疱疹性咽峡炎为主要表现。

少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

其发病机制为肠道病毒（如：EV71、Cox16）从咽部或胃肠道黏膜侵入后，进入淋巴样组织并在其中繁殖，入侵至全身网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖并入血，达脊髓、脑、脑膜、心水痘并病毒性脑炎合并手足口病并病毒性脑炎1例刘文珍杜博勋安云征马镜儒河北省保定市传染病医院，河北保定071000[关键词]水痘；手足口病；病毒性脑炎[中图分类号]R725.123[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2012）08（c）-0102-02[作者简介]刘文珍（1966.9-），女，汉族，河北昌黎人，本科，副主任医师，现任河北省保定市传染病医院综合科主任；研究方向：除肝炎、结核之外的其他传染病的临床诊治工作。

（下转第104页）102中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD肌、横纹肌和皮肤黏膜等引起病变[2-4]。

临床分为，普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

重症病例分为，①重型：出现神经系统受累表现。

如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

②危重型，出现下列情况之一者：频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音；循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

该患儿出现典型的水痘临床表现，但是在住院的第8天，患儿手掌部出现疱疹，疱疹周围可有炎症性红晕，疱内液体较少，与水痘疱疹壁薄、充满透明或混浊液体，有的有脐凹现象明显不一样；并且患儿复又高热，精神差，及时行腰穿查脑脊液白细胞数成几十倍升高，仍提示病毒性脑炎，而此时水痘已处于恢复期，及时诊断手足口病并病毒性脑炎且采取降颅压、营养神经等药物治疗使患儿病情得到及时控制，并迅速痊愈。

若住院医师工作不认真、责任心不强，未能及时观察发现诊断手足口病并发的病毒性脑炎，则患儿病情将迅速进展，出现重症病例表现，肺水肿、循环障碍等，病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症，导致误诊误治的情况发生。

跟踪随访半年，患儿无恙。

[参考文献][1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：746-749.[2]周伯平，李成荣.肠道病毒71型手足口病[M].北京：人民卫生出版社，2009：85-130.[3]易容松.重症手足口病合并脑炎9例临床分析[J].右江民族医学院学报，2009，31（1）：67.[4]赵顺英，李兴旺，江载芳.关注小儿重症肠道病毒71型感染[J].中华儿科杂志，2008，46（6）：401-403.（收稿日期：2012-04-10本文编辑：谷俊英）面：①应用胎儿脊柱长轴的正中矢状切面观察。

②观察胎儿颈部有无脐带压迹。

③如有脐带压迹，需进一步观察压迹的个数及深浅。

④接下来运用彩色多普勒进一步协助判断脐带缠绕具体周数。

⑤旋转探头，将探头向胎儿头侧适当偏移，确认脐带缠绕胎儿颈部（此法很关键，可避免假阳性病例）。

⑥测量脐血流S/D 值，判断胎儿是否继发宫内缺氧，通常情况下孕32周以上S/D ≥3.0且频谱形态异常即有参考价值。

⑦及时联系临床产科医生以便尽早监护、制订处置方案。

超声检查出现假阳性的原因，笔者分析可能是由于：①胎儿出生前由于胎位发生变化，使原来缠绕在胎儿颈部的脐带松解而得到纠正；②胎儿颈部的脐带可能是漂浮在胎儿颈部周围，与颈部距离极近，影像图上易被诊断为脐带绕颈。

2.2相关知识脐带是胎儿与母体之间联系的纽带，一端与胎儿腹壁的脐轮相连，另一端附于胎盘的近中心处。

它由两条脐动脉和一条脐静脉组成。

通过脐动脉，胎儿将自身的代谢产物和二氧化碳等送往胎盘，通过胎盘循环交换得来的营养物质和氧气再通过脐静脉送往胎儿。

如果脐带血液循环受阻，将直接导致胎儿宫内缺氧甚至面临死亡的威胁，所以脐带又被称作胎儿的“生命线”。

在妊娠后期胎儿脐带长度一般为30~70cm （平均约50cm ）。

脐带绕颈的原因不明，一般认为可能与胎动过频或脐带过长有关[3-4]。

羊水较多时，胎儿的体位易动，如此时脐带较长，易导致胎儿脐带缠绕，发生脐带绕颈、绕手、绕脚，但以脐带绕颈的发生率最高。

[参考文献][1]胡少钦.彩色多普勒超声诊断胎儿脐带绕颈94例分析[J].苏州医学院学报，1999，19（6）：724.[2]陈念德.超声诊断胎儿脐带绕颈的影响与对策[J].现代临床医学生物工程杂志，1999，5（2）：96-97.[3]Schaefer M ，Laurichesse-Delmas H ，Villc Y.The effect of nuchal cordon nuchal translucency measurement at10-14weeks [J].Ultrasound Obstet Gynecol ，1998，11（4）：271-273.[4]Sherer DM ，Manning FA.Prenatal ultrasonographic diagnosis of conditionsassociated with potential umbilical cord compression [J].Am J Perinatal ，1999，16（9）：445-458.（收稿日期：2012-04-10本文编辑：谷俊英）（上接第102页）≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥·编读往来·关于基金论文的标注说明为规范本刊“基金项目”在论文中的说明，特提出如下要求：1.有效性基金来源的稿件在正文中的标注应与其基金证明文件一致（要求随稿提供传真件、复印件等证明材料），确保准确；禁止明显与该论文内容无关的虚假标注。