脓毒症脓毒性休克

诊断标准
• （二） 炎症反应 1.白细胞增多(WBC > 12 ×109 /L)，白 细胞减少(WBC < 4 ×109 /L)，白细胞计数 正常,但未成熟白细胞比例> 10%。 2.C反应蛋白超过正常值标准差2倍。 3.前降钙素超过正常值标准差2倍。
诊断标准
• （三）血流动力学状况 1.动脉压降低(收缩压< 90 mm Hg,平均动 脉压< 70 mm Hg,或成人收缩压下降超过40 mm Hg或低于同年龄组2倍标准差)。 2.混合静脉血氧饱和度< 70%。 3.心排指数< 3.5 L· min - 1 · m -2
脓毒症相关概念
严重感染：是创伤、烧伤、休克等临床急危重 患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性 休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征 (MODS)。 严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能 障碍
器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外周循环障碍、意识状态急性改变。
脓毒症概述
对肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸菌属治疗建议
产诱导型AmpC酶 头孢吡肟，头孢哌酮-舒巴坦 , （头孢菌素酶） 哌拉-他唑巴坦, 头孢他啶, 碳 青酶烯类，氟喹诺酮类 产结构型AmpC酶：头孢吡肟，碳青酶烯类， 氟喹诺酮类 产超广谱β内酰胺酶：碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦,哌 拉-他唑巴坦,头孢吡肟 氟喹诺酮 产超超广谱β-内酰胺酶：碳青酶烯类，头孢吡肟， 氟喹诺酮类或联合阿米卡 星
病例摘要
术后一段时间患者血压仍不稳定，抢救过程中还 出现肺水肿、少尿等心衰症状，予以补液、纠正 酸碱失衡、升压、强心、利尿，抗感染、营养支 持等治疗后症状逐步缓解。 术后7 h 患者出现躁动，先后静脉注射咪达唑仑 10 mg、吗啡10 mg 后安静入睡，血压逐步稳定， 心力衰竭得到控制，15 h 后患者清醒。 呼吸机在17 h 尝试脱机，保留气管插管内给氧， 19 h 后拔管。
优化药动学/药效学原则
去除定植
降阶梯治疗
应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间)
随后(48~72小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比
降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗
1
起始充分治疗
起始充分治疗
＝
恰当治疗 (Appropriate)
正性肌力药
• 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） • 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症 患者无益，不建议使用 （1 C）
正性肌力药
当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估 液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低 心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌 收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种 血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和 心输出量。
诊断标准
• （五）组织灌注状况 1.高乳酸血症(血乳酸> 3 mmol/L)。 2.毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。
• 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 • 2008
推荐程度 1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
证据等级
A B 随机对照研究 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C D 非随机对照研究 个案报告或专家意见
脓毒症概述
脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系
统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造 成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存 在感染和全身炎症反应的表现。 美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severe sepsis)患者，全球估计每年1800万例，其 发生率为3/1000，每年以1.5%的速度增加， 预计到2020年美国将发生100万例。
脓毒症与脓毒症休克
病例摘要
患者，男，55 岁。因反复上腹痛2 年，加
重4 h，急诊入院。 查体：体温35.5°C，脉搏100 次/min，血 压135/75 mmHg，右上腹压痛。 血常规：白细胞10.2×109/L，中性粒细胞 0.871。B 超显示：肝外胆管中上段扩张。 入院诊断：梗阻性胆管炎、胆总管结石、 慢性胆囊炎。入院后给予头胞哌酮舒巴坦 钠3 g，甲硝唑0.5 g 静滴，1 次/12 h。
• 前6小时的液体复苏目标
中心静脉压 8-12mmHg
（1 C）
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
液体复苏

若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红
细胞悬液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂
脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而 严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分 别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国 每年死亡分别达13.5万和21.5万例。 全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗 死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗 耗资巨大，占ICU消费的40%。
脓毒症相关概念
• 脓毒症休克 – 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的 低血压。 – 脓毒症诱发的低血压，指收缩压<90mmHg 或平均动脉压<70mmHg，或在没有其他低 血压诱因时收缩压下降>40mmHg或低于正 常年龄组收缩压<2标准差。
而不是外科手术引流（1 D） • 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C）
血管收缩药
• 动脉平均压应≥65mmHg （1 C）
• 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C）
• 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上
腺素 （2 B） • 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） • 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）
临床表现
• （一）身性炎症的反应表现 寒战，高热，或低热，起病急发展快； 神智淡漠或烦躁，昏迷； 心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难； 肝脾大；
临床表现
• （二）休克表现 G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。 G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。 皮 肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷 汗， 血压下降，收缩压 < 90 mmHg或平均动脉压< 70 mm Hg或收缩压下降> 40 mmHg，脉压mm Hg<30 mm Hg， 脉搏细速。 尿量减少 <25mL /h。 腹胀(肠鸣音消失)

6% HES 500ml可扩充血浆容量
作用约等于3000ml的RL
测量 CVP 单次输注200ml 胶体溶液 Stop Infusion
否
CVP 2- 5 cm H2O
是
Fra Baidu bibliotek
CVP 18-20 cm H2 O
CVP >20 cm H2O
检查是否发生肺水肿、必要时使用利 尿剂
病源学诊断
推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染 治疗 （1 C）
脓毒症诊断
2001年华盛顿会议ACCP/SCCM
脓毒症（sepsis）
严重脓毒症 （severe sepsis） 脓毒症性休克（septic shock）
诊断标准
根据2001年脓毒症国际共识会议（华盛顿） （一）感染 已证实或疑似的感染,同时包括下列某些征象： 1.发热(中心体温> 38.3 ℃)；低体温(中心体温< 36.0 ℃)； 2.心率> 90次/分或超过同年龄正常心率的2倍标准差。 3.呼吸急促( > 30次/min)。 4.出现精神状态改变。 5.明显水肿或液体正平衡> 20 mL /kg,持续24 h以上。 6.高血糖(无糖尿病史患者,血糖大于110 mg/dL或7.7 mmol/L)。
量20ug • kg-1 • min
-1)
( 2 C)
• 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分。
（1 B ）
容量复苏的常用液体
晶体溶液
人工胶体 •天然胶体 天然胶体 人工胶体 羟乙基淀粉 • 全血 全血 羟乙基淀粉 生理盐水 •新鲜冻干血浆 新鲜冻干血浆 右旋糖苷 右旋糖酐 乳酸林格液 白蛋白 明胶 明胶 其他电解质溶液 • 白蛋白
液体复苏
• 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶
体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良 的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） • 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应 减少补液（1 D）
液体复苏的目的
维持机体有效循环血容量
保证组织、器官必需的氧供和氧耗
维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体
内
液体复苏
容
血制品的使用
诊断
抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C
机械通气
镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗
液体复苏
• 初始液体复苏尽早进行
病例摘要
胆汁培养为嗜水气单胞杆菌。 术后患者苏醒延迟，尝试拔除气管插管后发现患者 血氧饱和度急剧下降，血气分析显示：pH 6.9， PCO2 98 mmHg，PO2 68 mmHg，BE 12mmol/L，又重新插入气管插管并立即予以呼吸 机辅助呼吸。 2 h 后血气分析显示：pH 7.15，PCO2 5mmHg， PO2 82mmHg，BE -10.8 mmol/L。 4 h 后血气分析显示：pH 7.42，PCO31mmHg， PO2 87 mmHg，BE -3.6 mmol/L。
病因治疗
• 起病6小时内明确感染具体部位（1 D）
• 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，
尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、 去除潜在感染装置 （1 C） • 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活 组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D）
• 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺
• 血培养至少2次 （血量≥10ml ）
经皮静脉采血至少1次
经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）
• 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊 液、伤口分泌物等
抗生素治疗
尽早开始静脉抗生素治疗重度脓毒症和脓毒性
休克：1小时内 （1 D ， 1 B ）
初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的 病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透 力（1 B） 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、 防止耐药、减少毒性、节约费用（1 C）
诊断标准
• （四）器官功能状况 1.低氧血症( PaO2 /FiO2 < 300 mm Hg)。 2.急性少尿(尿量< 0.5 mL/kg/h 至少2 h) 3.肌酐增加≥0.5 mg/dL。 4.凝血功能障碍( INR > 115或APTT > 60 s) 5.腹胀(无肠鸣音) 6.血小板减少(血小板计数< 100 ×109 /L)。 7.高胆红素血症(总胆红素> 4 mg/dL或70 mmol/L)。
病例摘要
巩膜黄染，右上腹压痛明显，莫菲氏征阳性。 查血总胆红素96.7 μmol/L，直接胆红素80.6 μmol/L，谷丙转氨酶299 U/L，谷草转氨酶349 U/L。 考虑为重症急性胆管炎并脓毒性性休克，立即在 全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石手术，并积 极抗休克治疗。
入院次日晨体温上升至39℃，血压80/50mmHg，
抗生素治疗
铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D）
经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽 快根据药敏选择单药治疗 （2 D） 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引 流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减 少者疗程适当延长 （1 D）
抗生素优化治疗策略
降阶梯治疗
早期治疗、短程治疗
联合治疗
(IAT)
目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率
根据药效药代学使用抗生素
时间依赖性抗生素；
青霉素类、β内酰胺类 浓度依赖性抗生素： 氨基糖甙类、氟奎诺酮类
铜绿假单胞菌经验治疗建议
头孢吡肟
头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林－他唑巴坦 头孢他啶，头孢哌酮 哌拉西林 亚胺培南 ， 美罗培南 氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星